王淑娟 王慶偉 王建波 張宏山

·臨床研究·

擴(kuò)張后顳淺動脈島狀皮瓣修復(fù)面部組織缺損效果觀察

王淑娟 王慶偉 王建波 張宏山

外科皮瓣；面部損傷；治療結(jié)果

由燒傷和電擊傷等原因引起的下頜部皮膚軟組織缺損臨床上較為常見。治療方法常常選擇植皮或者皮瓣移植覆蓋，從形態(tài)與功能兩方面考慮，修復(fù)方法應(yīng)以局部皮瓣移植為首選。局部皮瓣可為任意皮瓣，亦可為包含穿支血管的軸型皮瓣，即局部穿支皮瓣(localperforatorflaps)[1]。自2009年5月至2013年3月，我們應(yīng)用顳淺動脈島狀皮瓣修復(fù)顴頰部下頜部組織缺損患者6例。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共6例，均為男114例，年齡19～72歲，平均年齡54.7歲；燒傷4例，電擊傷2例。皮瓣面積4.0 cm×2.0 cm～14.0 cm×4.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計：術(shù)前使用多普勒超聲血流探測儀測定顳淺穿支血管的位置，并做好標(biāo)記。根據(jù)顴頰部創(chuàng)面的大小、創(chuàng)面遠(yuǎn)端至耳屏的距離以及創(chuàng)面周圍皮膚組織的松弛程度，設(shè)計蒂部位于耳屏前的梭形皮瓣，皮瓣縱軸盡量平行于下頜升支，最遠(yuǎn)端可達(dá)下頜角，以符合穿支血管的走向并盡可能將皮瓣的大小設(shè)計與面頰部缺損面積一致，切口線置于面部輪廓線上。所有手術(shù)均采用全身麻醉。

1.2.2 創(chuàng)面準(zhǔn)備：燒傷或者電擊傷患者損傷程度重，合并骨質(zhì)損傷者需要用咬骨鉗去除壞死的骨皮質(zhì)，反復(fù)用1%雙氧水、0.9氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面，以備皮瓣轉(zhuǎn)移。

1.2.3 皮瓣切取和轉(zhuǎn)移：切開皮瓣遠(yuǎn)端，緊貼面部表淺肌腱膜系統(tǒng)表面由遠(yuǎn)端向近端分離、掀起皮瓣，當(dāng)接近耳屏前穿支部位時，需精細(xì)操作，必要時可在手術(shù)放大鏡下實施該處的分離[2]，以確保穿支血管不受損傷。確定蒂部包含穿支血管及皮瓣遠(yuǎn)端可無張力轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面遠(yuǎn)端后，切開皮瓣近端皮膚及皮下組織，形成島狀穿支蒂皮瓣。為防止皮瓣轉(zhuǎn)移后蒂部出現(xiàn)“貓耳”，可將皮瓣近端稍行皮下剝離。將皮瓣轉(zhuǎn)移至顴頰部創(chuàng)面，分層縫合，供瓣區(qū)切口稍行皮下剝離后，分層縫合，皮瓣下放置引流。

1.2.4 包扎：采用油紗覆蓋皮瓣，包扎力度以轉(zhuǎn)移皮瓣不受壓迫為準(zhǔn)，引流條出處棉墊包扎，以免敷料滲透造成感染。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 皮瓣全部成活，切口Ⅰ期愈合4例。皮瓣遠(yuǎn)端愈合較差，經(jīng)過換藥后愈合2例，術(shù)后隨訪 6～12個月，未發(fā)生面部畸形、明顯癱痕及皮瓣臃腫等并發(fā)癥，形態(tài)與功能效果滿意。

2.2 典型病例 患者，男，39歲，因左面部電擊傷5 h入院。體格檢查：左面部可見約5 cm×9.5 cm的創(chuàng)面，全層皮膚壞死，骨質(zhì)外露，邊界尚清，初步診斷為左面部電擊傷，入院后第 8天，在全身麻醉下實施創(chuàng)面清創(chuàng)、將壞死的焦痂組織完整切除，并去除壞死的骨皮質(zhì)，創(chuàng)面頭部擴(kuò)張器植入術(shù)，入院后兩月余，在全麻下行顳淺穿支蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。術(shù)中下頜缺損面積4 cm×9.5 cm,設(shè)計耳屏前為蒂，9 cm×3.5 cm的顳淺穿支皮瓣旋轉(zhuǎn)近 180°修復(fù)。術(shù)后皮瓣存活，10 d拆線。隨訪1年，效果滿意。

3 討論

目前修復(fù)顴頰部創(chuàng)面常用的局部皮瓣多屬任意皮瓣，包括改良菱形皮瓣、推進(jìn)皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣等，這類皮瓣存在長寬比例受限制、供區(qū)切口瘢痕顯露、轉(zhuǎn)移不夠靈活等缺點，輔以擴(kuò)張器埋置，雖然手術(shù)周期長，患者痛苦較大，但是額部皮膚擴(kuò)張后，皮膚較為松弛(尤其是中老年人)，切取一定寬度的皮膚軟組織后，切口可直接縫合，而且癱痕位于面部輪廓線上，較為隱蔽。因此，被視為局部皮瓣的理想供區(qū)。

穿支皮瓣厚度薄、設(shè)計靈活、供區(qū)創(chuàng)傷小，皮膚色澤質(zhì)地相近的特點更符合整形外科的修復(fù)重建原則。選擇顳淺動脈皮瓣重建面部缺陷是一種可靠的方法。此皮瓣與面部皮膚相近并且可轉(zhuǎn)動很大角度，它可以擴(kuò)展到同側(cè)面部的下2/3。也具有多樣性，可用作皮瓣、肌筋膜瓣或骨皮瓣[3]。下頜重建術(shù)中，利用了頜下區(qū)域組織松弛柔軟的優(yōu)勢，既保持了下頜的美觀又預(yù)防了下頜組織退宿。

注意事項：(1)術(shù)前使用多普勒超聲血流探測儀測定耳屏前穿支血管位置、血流信號強(qiáng)弱和穿支血管直徑，使得術(shù)中皮瓣的切取更為容易。(2)皮瓣寬度的設(shè)計應(yīng)以供瓣區(qū)可直接拉攏縫合為限，并不需要完全等同缺損創(chuàng)面的寬度，后者在皮膚張力作用下可有形變，但也應(yīng)以外毗無明顯牽拉移位為宜。(3)皮瓣上端設(shè)計應(yīng)稍高于穿支點1.0 cm左右，以避免蒂部皮膚切開及分離皮下時誤傷血管蒂[4]。(4)術(shù)中在皮瓣轉(zhuǎn)移不受限的情況下，并不需要刻意暴露出穿支血管，如為看到穿支血管而過多地離斷其周圍的皮下組織，會增加誤傷穿支血管概率。(5)耳屏前穿支較四肢及軀干部位的穿支為細(xì)，術(shù)中須精細(xì)操作，因此，對手術(shù)器械和術(shù)者經(jīng)驗要求均較高。(6)供區(qū)瘢痕和重度吸煙史為禁忌證，包扎適度，注意觀察皮瓣顏色變化，防止出現(xiàn)血腫、引流不暢等并發(fā)癥。

1 侯春林，顧玉東主編.皮瓣外科學(xué).第1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006.9.

2 李莉，趙宇輝，邢鳳梅，等.額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)口周瘢痕攣縮術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及對策.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，40：4101-4102.

3 隋鴻錦，張紹祥，劉樹偉，等主編.人體解剖學(xué)彩色圖譜.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012.9.

4 王海濤，曲雪凌，楊全存.顳淺動靜脈預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣在面頸部軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用.山東醫(yī)藥，2009，49：91-92.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.15.043

050050 石家莊市，武警河北總隊醫(yī)院燒傷整形科

R 622.12

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1002-7386(2014)15-2337-02

2014-01-22)