董春花 師秀英

神經(jīng)外科昏迷患者，常伴有舌后墜、咳嗽及吞咽反射減弱甚至消失、排痰困難，為保證患者通氣，維持人體氧的需求及時行氣管插管和氣管切開(人工氣道)，對維持呼吸道通暢和改善呼吸有重要的作用［1］。而人工氣道直接向外界開放，失去了呼吸道對病原體的過濾和非特異免疫保護作用，可造成細菌向氣管、支氣管移行，引起下呼吸道感染和呼吸機相關性肺炎［2］。本文將我院護理干預措施，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科于2011年6月至2013年1月64例人工氣道昏迷患者［納人標準為氣管切開或氣管插管，格拉斯昏迷評分(GCS)評分＜8分］。其中男38例，女26例;年齡27～81歲，平均年齡(56±3)歲。顱腦損傷41例，顱內(nèi)血腫伴腦挫傷34例，腦血管意外20例，顱內(nèi)動脈瘤3例。

1.2 護理干預

1.2.1 病房管理:病室內(nèi)干凈整潔，溫度維持在18～20℃，相對濕度維持在50% ～60%，每日定時通氣時間為30 min左右，用紫外線空氣消毒1次，消毒液擦洗地面桌面1次。床單位舒適，減少家陪，控制人員流動，防止交叉感染發(fā)生［3］。

1.2.2 陪護人員的培訓:面臨臨床護士缺編的實際問題，對昏迷患者管理需要家屬的協(xié)作和配合，用真誠和藹的態(tài)度和家屬進行溝通，給他們講解有關昏迷患者人工氣道的知識，建立無菌觀念，保持氣道通暢，避免意外發(fā)生。

1.2.3 氣管插管患者的護理

1.2.3.1 氣管插管位置、固定及記錄:插管成功的標志:擠壓呼吸囊，胸部有起伏，聽診兩肺呼吸音對稱。拍胸片插管位于左右支氣管分叉及隆突上1～2 cm。固定、記錄插管深度，經(jīng)口插管者距門齒22～24 cm，外露過長時，為減少死腔量，可適當剪掉外露部分插管。每班測量并交班，以防插管滑入左或右支氣管內(nèi)，造成單側肺通氣過度致氣胸，或對側肺不張?；虿骞苊摮?。

1.2.3.2 插管患者口腔護理:先檢查氣囊壓力，確定氣囊無漏氣，吸靜氣管及口腔分泌物，移除膠布，確定外露長度，取出并沖洗牙墊-，頭偏向一側開始口腔護理流程操作(2人配合，一人固定一人操作)或口腔沖洗(頭偏向一側，注入沖洗液，用負壓在下方吸引，反復數(shù)次，直至口腔無異味。操作過程中牙墊置于導管一側固定，定期更換牙墊位置，操作完畢后再次檢查外露長度，雙重固定并記錄。

1.2.3.3 氣囊管理:對長期插管者，注意將氣囊壓力保持在22～32 cm H2O以下。8歲以下的患兒均用無氣囊的導管，以降低對氣囊壁的損傷。使用測壓注氣儀每班應常規(guī)監(jiān)測、調(diào)整氣囊壓力。氣道分泌物吸引

1.2.4 氣道濕化

1.2.4.1 氣道濕化的方法:人工鼻:適用于呼吸道分泌物不多患者。定期更換。氣道分泌物多且黏稠、肺部疾病引起的分泌物多慎用人工鼻;霧化加濕器:不能加溫，小霧量。適用于短時間、間歇霧化;氣道內(nèi)間斷推注:取下針頭，吸氣時注入，否則易被患者呼出氣吹出。較繁瑣且易使患者產(chǎn)生刺激性咳嗽使痰液縱身轉移。輸液管氣道內(nèi)持續(xù)滴注法:對氣道刺激小，不易引起咳嗽，使氣道始終處于濕化狀態(tài)，痰液稀薄;微量泵持續(xù)泵入:注意觀察調(diào)整濕化量。

1.2.4.2 濕化液的選擇:5%碳酸氫鈉:軟化稀釋痰液，對陰性桿菌具有理想的消除作用，用量大時導致組織水腫、堿中毒加重肺水腫。0.9%氯化鈉溶液:0.9%氯化鈉溶液不能和分泌物混合同時失水后濃縮，痰液脫水，易形成痰痂、痰栓。水分蒸發(fā)，鈉離子濃縮，高滲水腫;0.45%氯化鈉溶液:低滲溶液，水分蒸發(fā)后留在呼吸道內(nèi)的水分滲透壓符合生理要求，不易形成痰痂，痰液稀薄，為理想的濕化液，加用沐舒坦能將引流更為通常，值得推廣，溫度 37°，濕度 100%，200～250 ml/d，每小時3～10 ml，根據(jù)痰液分度調(diào)整濕化量。

1.2.4.3 氣道沖洗:應用0.45%鹽水，每次吸痰前抽吸2～5 ml于患者吸氣時注入氣道，注入后給予吸痰、拍背，使沖洗液與黏稠痰液震動混勻后利于吸出?？砷g斷反復多次，但一次時間不要過長。

1.2.5 氣管切開護理:氣管切開術后嚴密觀察傷口有無滲血，及時止血，避免出血對氣管的壓迫，滲血較少可及時更換紗布，保持切口清潔、干燥。滲血較多者通知醫(yī)生，必要時拆開縫線，徹底止血，及時更換氣管墊觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等。氣管套管系帶妥善固定，松緊適宜，松緊度以能容納一個手指為宜。嚴防滑脫及移位。雙腔套管每日取出、清洗、消毒 。保持氣管套管通暢，及時濕化氣道，及時吸痰以免出現(xiàn)痰痂堵塞氣道。

1.2.6 有效吸痰:吸痰前先濕化氣道再翻身拍背使附著于肺部周圍、氣管、支氣管壁的痰液松動、脫落，以利于痰的吸出，吸痰時保持無菌操作一次使用一根吸痰管，手法輕柔，左右旋轉，勿上下提拉，一次不超過10～15 s，負壓大小在0.02～0.04 kPa，吸痰前后高濃度給氧。注意觀察換著病情變化，如果患者出現(xiàn)面色青紫，血氧飽和度降低應停止吸痰，待好轉后再吸注意觀察痰液性質(zhì)、量，定期痰液細菌培養(yǎng)。不可帶負壓進管吸痰沖洗液、儲液瓶、玻璃接頭每日消毒更換，沖洗液標注日期，沖洗液準備2瓶，注明吸前、吸后，避免感染。

2 結果

本組無1例出現(xiàn)痰痂堵塞氣道及肺部感染等不良后果。

3 討論

文獻報道，早期氣管切開可有效控制顱腦損傷后的肺部感染，降低肺部感染率，提高肺部感染的控制率［4］。但是由于氣管切開使氣管與外界直接相通，上呼吸道防御屏障消失，氣管黏膜損傷及不正確的醫(yī)療護理操作使外界病原微生物直接進入肺部，使肺部感染機會增加［5］。因此做好對氣管切開患者的護理十分重要。

由于患者氣管切開后，失去了呼吸道的生理屏障和濕化功能，為保證呼吸通暢，保持氧濃度，需做到:(1)嚴密觀察患者生命體征的變化，觀察神志、瞳孔及呼吸、血壓、體溫、脈搏的變化。加強病房的巡視，如發(fā)現(xiàn)呼吸困難、呼吸增快、喘鳴等癥狀，經(jīng)吸痰未緩解，應立即檢查氣管套管是否通暢，是否有痰塊阻塞及壓迫情況，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生及時處理。(2)保持病室內(nèi)空氣清新，定時通風2次/d，30 min/次。定時紫外線消毒1次/d，30 min/次，室內(nèi)溫度保持在21～22℃，濕度保持在50% ～60%，從而保持患者住院環(huán)境適宜。(3)加強氣道濕化的管理，濕化液的溫度應適宜，保持32～37℃，過低容易造成氣道痙攣，使氣道阻塞加重;過高容易使氣道黏膜損傷。濕化方法:濕紗布覆蓋氣管導管口，定時更換;氣管內(nèi)滴藥，分為間歇性滴注和持續(xù)滴注兩種方法。通過我們臨床觀察采用微量泵持續(xù)泵入氣道濕化法，濕化的效果明顯優(yōu)于其他氣道濕化法。本組患者采用濕紗布覆蓋法和微量泵持續(xù)泵入氣道濕化法聯(lián)合應用效果更為顯著。濕化液的選擇遵醫(yī)囑執(zhí)行。(4)嚴格無菌操作，及時有效的吸痰。根據(jù)吸痰指征按需吸痰，吸痰前首先給予翻身拍背，以利于痰液的吸出;加強吸氧濃度，預防吸痰過程中缺氧。嚴格無菌操作一次使用一根吸痰管，手法輕柔，避免對氣道的損傷增加感染機會。吸痰時間不易過長，以免影響通氣換氣功能加重缺氧。

總之，對昏迷患者的人工氣道采取正確有效的護理措施，加強對人工氣道的管理給予有效的護理干預能預防肺部感染降低并發(fā)癥?？杀３趾粑劳〞?，有效的改善通氣功能，糾正腦缺血缺氧，對防止感染和減少并發(fā)癥的發(fā)生起關鍵作用。

1 許立民，孔磊，盤曉榮，等.氣管切開患者肺部感染的病原菌分析及預防治療.中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21:5287-5290.

2 劉莫玲，李志剛，劉紅玲，等.人工氣道管理的進展.中華護理雜志，2002，37:534-535.

3 孫希玲.重型顱腦損傷氣管切開患者不同氣道濕化方法效果研究.齊魯護理雜志，2011，17:104-105.

4 潘新宇，周三權，周小棟，等.早期氣管切開對防治重度顱腦損傷開顱術后肺部感染的作用.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21:626.

5 楊迎春，王文學，卞秀芹，等.重型顱腦損傷氣管切開術后護理.蚌埠醫(yī)學院學報，2009，34:75-76.