楊 鑫，賀 毅

(新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，烏魯木齊 830063)

鹿角形腎結石又稱鑄型腎結石，是一種多發(fā)的復雜性腎結石，指占據(jù)整個腎盂和部分或所有腎盞的結石，其發(fā)生率約占復雜性腎結石的60%[1]。臨床上對鹿角形腎結石的治療方式主要包括手術治療和體外沖擊波碎石治療，但傳統(tǒng)的開放取石術對患者的損傷較大，并發(fā)癥較多，體外沖擊波碎石治療效果不佳，而隨著經(jīng)皮穿刺技術與腔內(nèi)碎石操作的不斷成熟完善，經(jīng)皮腎鏡取石術逐漸被臨床廣泛地應用，取代傳統(tǒng)的開放手術成為治療上尿路腎結石的重要手術方式[2]。本研究采用經(jīng)皮腎鏡取石術對患有鹿角形腎結石患者進行治療，取得了良好的效果，并與應用開放手術治療的患者進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年2月至2012年2月新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院收治的鹿角形腎結石患者86例，其中男51例、女35例，年齡26～65(44.8±3.4)歲；結石直徑23～58(37.1±2.8) mm。所有患者經(jīng)B超、泌尿系平片、靜脈腎盂造影、CT等檢查，均診斷確診為鹿角形腎結石。其中左側(cè)41例、右側(cè)34例、雙側(cè)11例；18例無癥狀，20例有輕度腎積水，15例中度腎積水，5例重度腎積水，28例出現(xiàn)血尿；合并糖尿病28例，高血壓36例，冠心病22例。排除標準：患有嚴重心肝腎肺功能不全者；過度肥胖者；獨腎鹿角形結石；腎鑄型結石合并腎或腎盂出口畸形者；脊柱嚴重畸形者。上述患者按手術方式不同分為兩組：開放手術組(40例)行開放手術治療，其中男25例、女15例，平均年齡(43.6±3.8)歲，平均結石直徑(36.7±2.6) mm；經(jīng)皮穿刺取石術組(46例)行經(jīng)皮穿刺取石術治療，其中男26例、女20例，平均年齡(45.1±3.2)歲，平均結石直徑(37.9±2.5) mm。兩組患者的性別、年齡、結石直徑等一般資料比較具有均衡性。

1.2手術方法 開放手術組：采用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，取側(cè)臥位，于第11肋間后腹膜入路，切開腎脂肪囊，充分游離出腎盂及腎竇內(nèi)腎盂，V形切開并向上、向下延伸，從腎竇后唇用吸收線間斷交替扣鎖式縫合，穿透腎實質(zhì)全層，電刀沿縫線切開腎實質(zhì)，至腎下盞開口水平，拉開腎實質(zhì)顯露腎盂各大盞開口，用取石鉗夾住結石，順結石方向取出；腎盂鹿角形結石大多均可取出，全鹿角形結石則用體外沖擊波擊碎結石后分塊取出，再用生理鹽水沖洗腎盂，沖出小結石和血塊。常規(guī)留置6F內(nèi)支架雙J管，吸收線縫合腎盂、腎實質(zhì)切開處，常規(guī)放置腎周負壓多孔引流管，線尾打結，逐層關閉手術切口[3]，視患者情況可留置腎造瘺管。所有患者均在未阻斷腎蒂的前提下取石，術后絕對休息10～14 d。

經(jīng)皮腎鏡取石術組：采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者先取截石位，于患側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導管至腎盂或頂住結石，連接加壓裝置并留置F16尿管；再改俯臥位，墊高腰部，B超探頭檢查定位，并于11肋間或12肋下，沿肋骨方向由腋后線至肩胛線之間確定穿刺點。由輸尿管導管向內(nèi)注水擴張腎盂、腎盞，形成“人工腎積水”，在B超的定位下，穿刺針外套8F擴張器刺入腎盞并確定針頭在腎盂內(nèi)，有尿流出證明穿刺成功，拔出穿刺針，置入安全導絲，將穿刺點皮膚做0.5 cm的切口，順穿刺方向用筋膜擴張鞘及金屬擴張器擴張穿刺通道至F24，建立腎穿刺通道。用氣壓彈道超聲碎石機或聯(lián)合激光擊碎結石，再用生理鹽水沖出碎石或用取石鉗吸出，拔出輸尿管導管，與于術側(cè)腎盂順行插入6F內(nèi)支架雙-J管，并置入F12腎造瘺管。

1.3評價指標 觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間、術后住院時間，以及輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率、結石清除率。

2 結 果

2.1兩組患者術中和術后情況的比較 經(jīng)皮腎鏡取石術組患者的手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間、術后住院時間均顯著地低于開放手術組患者，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組鹿角形腎結石患者術中和術后情況的比較

2.2兩組患者輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率、結石清除率的比較 經(jīng)皮腎鏡取石術組患者的輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于開放手術組，結石清除率高于開放手術組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組鹿角形腎結石患者輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率、結石清除率的比較 [例(%)]

3 討 論

鹿角形腎結石是一種常見的泌尿系結石，類型特殊，分為完全性鹿角形結石和不完全性鹿角形結石兩類。前者是指結石占據(jù)腎盂及兩個以上腎盞或80%腎盞；后者指結石僅占據(jù)腎盂及兩個以內(nèi)的腎盞[4]。結石成分有鳥糞石、胱氨酸、尿酸、草酸鈣、磷酸鈣等。由于感染、梗阻等原因可破壞腎功能，需及時采用外科處理方式清除結石，保護腎功能[5]。若患者無腎積水，則臨床癥狀多不明顯，因此就診時病程一般均較長。由于鹿角形腎結石患者多伴有泌尿系統(tǒng)感染和慢性腎功能不全，且具有結石復雜、取石困難、手術結石不易取凈、術后易復發(fā)等特點，臨床上對鹿角形腎結石的處理一直都是一個棘手的難題。

開放手術曾是治療鹿角形結石的首選方式，在盡量取凈結石的情況下保護腎血管和腎組織，術式多樣[6-7]，但由于結石填充腎內(nèi)各盞，手術難度大，效果不理想，更易引起腎臟缺血、萎縮、輸尿管狹窄等。經(jīng)皮腎鏡取石術則是利用高效的超聲碎石粉碎結石并吸出體外，既可以減少手術時間、提高單位時間內(nèi)的結石清除率，對不同成分的結石又能起到良好的粉碎、清除作用[8]。經(jīng)皮腎鏡取石術多選擇肋下通道，如此能避免肋上通道胸部并發(fā)癥的高發(fā)病率；為了最大限度地進入各個腎盞及置入雙J管引流，一般主要是在腎中下盞建立腎通道。對于多數(shù)鹿角形腎結石，中下盞充滿結石且無明顯積水[9]，肋下穿刺及控制腎通道往往難度較大，因此要求實施者必須具有豐富的經(jīng)驗和熟練的技術。

與傳統(tǒng)的開放手術相比，經(jīng)皮腎鏡取石術具有安全性高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、再手術風險低等優(yōu)點。但在處理鹿角形結石的分支尤其是完全鹿角形結石的分支時，采用單一通道困難較大，結石的殘留率較高，而采用多通道行經(jīng)皮腎鏡取石術則可取得較高的清除率，但同時由于穿刺通道數(shù)量的增加，也加大了腎實質(zhì)損傷和周圍臟器損傷的風險，術中及術后的失血量與輸血量也會隨之增加[10]。

在實施手術的過程中，首選術前應準確了解結石的正確位置，確定合適的穿刺部位；穿刺時應注意穿刺針的進入寧淺勿深，逆行插入輸尿管導管后注入生理鹽水，人為造成腎積水，擴張腎盞便于穿刺成功；導絲置入在腎內(nèi)部分要足夠長，并固定好避免導絲滑落，通道建立失??；結石擊碎后，較大的用取石鉗取出，小結石用水沖出；拔除腎造瘺管前常規(guī)檢查，如殘留結石則行二期取石或通過體外沖擊波碎石排石。

在本研究中，經(jīng)皮腎鏡取石術組患者的手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間、術后住院時間均顯著低于開放手術組患者(P<0.05),且結石清除率顯著高于開放手術組，表明經(jīng)皮腎鏡取石術治療鹿角形腎結石臨床療效佳，結石清除率高，并發(fā)癥少，安全性好，可有效地縮短手術時間、減少創(chuàng)傷、降低對周圍臟器損傷的風險，可在臨床廣泛地應用。

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