湯曉東

(遼河油田總醫(yī)院眼科，遼寧 盤錦 124010)

青光眼是一種常見的影響患者視力健康的終身性眼病，常因持續(xù)高眼壓而致視神經(jīng)不可逆性損傷，損害視功能，盡早采取手術以降低眼壓是治療青光眼的有效手段[1]。目前臨床主要采用小梁切除術治療各類青光眼，但該手術存在術后淺前房或無前房、黃斑水腫、濾過泡失效、房水濾過道粘連阻塞等并發(fā)癥，最終導致手術失敗[2]。近年來，復合式小梁切除術治療青光眼恢復速度快、成功率高，在臨床已得到廣泛地應用，并有替代傳統(tǒng)小梁切除術的趨勢。本研究對來遼河油田總醫(yī)院診治的青光眼患者分別行傳統(tǒng)小梁切除術和復合式小梁切除術，探討復合式小梁切除術的臨床療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年1月至2011年10月在遼河油田總醫(yī)院診治的青光眼患者116例(128眼)，其中男62例(66眼)、女54例(62眼)，年齡39～76(44.7±1.5)歲，其中急性閉角型78眼、慢性閉角型24眼、慢性開角型16眼、繼發(fā)開角型7眼、殘余青光眼3眼，術前眼壓35～71(46.3±11.8) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kpa)；按隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，傳統(tǒng)小梁切除術治療組60例(64眼)，男31例(32眼)、女29例(32眼)，年齡41～76(44.3±1.6)歲，術前眼內(nèi)壓為(45.9±11.8) mm Hg；復合式小梁切除術治療組56例(64眼)，男31例(34眼)、女25例(30眼)，年齡39～64(45.1±1.3)歲，術前眼內(nèi)壓為(46.4±11.7) mm Hg。兩組患者均無手術禁忌證，且均知情同意參加本次研究。兩組患者性別、年齡及術前眼壓等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法 所有手術均在顯微鏡下操作。傳統(tǒng)小梁切除術治療組采用傳統(tǒng)小梁切除術治療，術前采用鹽酸奧布卡因表面麻醉及利多卡因球周浸潤麻醉后，于12:00～3:00位以穹窿部為基底做結(jié)膜瓣，暴露的淺層鞏膜以燒灼方式充分止血后，以角膜緣為基底做鞏膜瓣，厚度為1/2鞏膜厚度；鞏膜瓣下方鞏膜床前剝離至清亮角膜區(qū)內(nèi)1 mm左右；切除鞏膜瓣下的小梁組織及周圍虹膜組織；對鞏膜瓣進行整復后，在鞏膜瓣頂端尼龍線行褥式縫合2針，并在縫合鞏膜瓣兩側(cè)切口的邊緣處各縫合1針，打結(jié)、調(diào)節(jié)縫線松緊度，最后在下方結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg，常規(guī)敷料蓋眼。

復合式小梁切除術治療組采用復合式小梁切除術治療，其手術方式與傳統(tǒng)小梁切除術相同，但在制作完畢鞏膜瓣后，將浸泡有0.2 mg/mL絲裂霉素C的棉片置于鞏膜瓣下3 min后取走，手術區(qū)采用100 mL生理鹽水反復沖洗，然后用25號針頭在顳側(cè)角膜緣1 mm做前房穿刺口，縫合鞏膜瓣兩頂端，各外置一可拆縫線于鞏膜瓣兩側(cè)切口，在縫線打結(jié)前對前房進行重建，適當調(diào)節(jié)縫線松緊程度直至房水濾出，滿意后結(jié)扎調(diào)節(jié)縫線，手術完畢。

1.3術后處理 術后所有患者均臥床休息，并給予典必殊眼藥水點眼，應用抗生素類藥物預防感染及減少炎性反應；復合式小梁切除術治療組3～14 d后，根據(jù)眼壓、前房深淺等情況在裂隙燈下分次拆除縫線，并輔以眼球按摩；術后隨訪1年。

1.4評判標準 ①根據(jù)前房角寬度分級法對患者術后前房深度進行分度[3]：淺Ⅰ度：中央前房形成，周邊虹膜與角膜內(nèi)皮相接觸；淺Ⅱ度：除瞳孔區(qū)的晶狀體前囊未與角膜接觸外，其余整個虹膜面均與內(nèi)皮相貼；淺Ⅲ度：前房消失，整個虹膜面及晶狀體前囊均與角膜內(nèi)皮相貼。②根據(jù)Kronfeld分類法將濾過形態(tài)進行分類[4]，其中微小囊狀型為Ⅰ型，彌漫扁平型為Ⅱ型，缺如型為Ⅲ型，包裹型為Ⅳ型。功能性濾過泡為Ⅰ型和Ⅱ型，非功能性濾過泡為Ⅲ型和Ⅳ型。術后1年眼壓維持<21 mm Hg為手術成功。

2 結(jié) 果

2.1兩組青光眼患者眼前房情況 經(jīng)檢查，復合式小梁切除術治療組患者的前房在術后1日內(nèi)形成。復合式小梁切除術治療組患者淺前房發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)小梁切除術治療組(χ2=6.841，P=0.0317)(表1)。19眼淺前房中，14眼給予局部滴用睫狀肌麻痹劑、濾過泡局部加壓包扎及靜脈滴注20%甘露醇后，前房得以恢復；5眼給予脈絡膜上腔放液，前房注氣等前房成形術后前房恢復。

表1 兩組青光眼患者眼淺前房發(fā)生率的比較 [例(%)]

2.2兩組青光眼患者手術后眼壓情況的比較 手術后1年內(nèi)，復合式小梁切除術治療組患者的眼壓維持<21 mm Hg；而傳統(tǒng)小梁切除術治療組，手術6個月時患者眼壓維持<21 mm Hg，手術12個月時患者眼壓>21 mm Hg。兩組患者術前眼壓及手術后1個月的眼壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，手術后6個月和12個月復合式小梁切除術治療組患者的眼壓顯著低于傳統(tǒng)小梁切除術治療組(t=4.638，6.731，P<0.05)。復合式小梁切除術治療組手術成功率顯著高于傳統(tǒng)小梁切除術治療組(χ2=7.184，P<0.05)(表2)。

表2 兩組青光眼患者眼壓控制情況的比較 (mm Hg)

2.3濾泡形成情況 兩組患者出院時均形成功能性濾過泡，復合式小梁切除術治療組的濾過泡于術后5日內(nèi)形成，傳統(tǒng)小梁切除術治療組于術后10日內(nèi)形成。術后1年復診發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)小梁切除術治療組45眼(70.31%)形成功能性濾泡(Ⅰ型16眼，Ⅱ型29眼)，復合式小梁切除術治療組58眼(90.63%)形成功能性濾泡(Ⅰ型21眼，Ⅱ型37眼)，經(jīng)比較復合式小梁切除術治療組功能性濾過泡形成率顯著高于傳統(tǒng)小梁切除術治療組(χ2=8.475，P<0.05)。

2.4術后并發(fā)癥 兩組患者均順利完成手術，術后均無切口滲漏、感染、脈絡膜脫離及排斥反應等并發(fā)癥發(fā)生；其中復合式小梁切除術治療組64眼中出現(xiàn)前房出血2例、低壓眼1例、黃斑水腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%；傳統(tǒng)小梁切除術治療組64眼中出現(xiàn)前房出血3例、黃斑水腫3例、低眼壓3例、惡性青光眼2例、術后淺前房1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.31%。經(jīng)比較，復合式小梁切除術治療組術后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)小梁切除術治療組(χ2=9.412，P<0.05)。

3 討 論

青光眼是一種慢性致盲性眼科疾病，臨床上主要采用小梁切除術將房水經(jīng)淺層鞏膜下外引流至結(jié)膜下間隙以吸收，從而降低眼壓以治療青光眼，療效顯著[5]。傳統(tǒng)小梁切除術鞏膜瓣縫合線術中松緊程度難以控制而致并發(fā)癥較多，甚至因濾過泡瘢痕化導致濾過道阻塞，導致手術失敗。據(jù)統(tǒng)，傳統(tǒng)小梁切除術后手術失敗率可達15%[6]。目前國內(nèi)外眼科學者提出采用復合式小梁切除術治療青光眼。

復合式小梁切除術是在傳統(tǒng)小梁切除術的基礎上，應用鞏膜瓣可拆除縫線及影響傷口愈合的抗代謝藥物(如絲裂霉素)以利于功能性濾過泡的形成?？烧{(diào)節(jié)縫線可維持術后正常的功能性濾過，防止形成淺前房及低壓眼，而抗代謝藥物絲裂霉素能破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能，抑制成纖維細胞增殖，從而避免濾過道堵塞以及功能性濾過泡消失所導致的遠期眼壓不良控制[7]。本研究采用復合式小梁切除術治療青光眼發(fā)現(xiàn)，術后復合式小梁切除術淺前房發(fā)生率顯著地低于傳統(tǒng)小梁切除組(P<0.05)；兩組患者術前眼壓及手術后1個月的眼壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，手術后6個月和12個月復合式小梁切除術治療組患者的眼壓顯著地低于傳統(tǒng)小梁切除術治療組(P<0.05)，復合式小梁切除術組手術成功率顯著地高于傳統(tǒng)小梁切除組(P<0.05)；術后1年復診，傳統(tǒng)小梁切除組功能性濾泡形成率僅為70.31%，顯著地低于復合式小梁切除組的90.63%(P<0.05)；且復合式小梁切除組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著地低于傳統(tǒng)小梁切除組(P<0.05)；所有結(jié)果均與文獻報道相符[8-9]，表明復合式小梁切除術效果優(yōu)于傳統(tǒng)術式。

總之，復合式小梁切除術使用鞏膜瓣外置可調(diào)縫線可有效地控制房水濾過量，減少術后淺前房的發(fā)生，抗代謝藥物能有效地抑制濾過道瘢痕形成，大大地提高了青光眼手術成功率和安全性，是治療青光眼持續(xù)高眼壓的理想術式，值得臨床推廣應用。

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