張延玲，黨飛榮，劉 霞

(榆林市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 榆林 719000)

卵巢囊腫是婦產(chǎn)科常見腫瘤之一，約占婦女生殖器腫瘤的32%，多發(fā)于卵巢功能旺盛的育齡婦女[1]。中期妊娠合并卵巢腫瘤原則上應盡早采取手術治療，以往多采用剖腹手術行囊腫剝除術治療。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展與完善，其在婦產(chǎn)科得到了廣泛地應用，成為婦產(chǎn)科治療的重要組成部分。近年來,采用腹腔鏡手術治療中期妊娠合并卵巢囊腫取得了滿意的效果。本研究對腹腔鏡輔助下暖巢囊腫剝除術和傳統(tǒng)剖腹術兩種術式的手術效果進行比較，以期為臨床提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年2月至2012年2月榆林市第一醫(yī)院收治的中期妊娠合并卵巢囊腫患者75例行腹腔鏡輔助下卵巢囊腫剝除術，作為腹腔鏡剝除術組；患者均為單胎妊娠合并單側卵巢囊腫，其中初產(chǎn)婦49例、經(jīng)產(chǎn)婦26例，年齡21～31(26.5±3.8)歲，孕13～19(15.0±2.5)周。另外選取2008年1月至2010年1月榆林市第一醫(yī)院收治的單胎中期妊娠合并卵巢囊腫患者75例采取傳統(tǒng)剖腹手術治療，作為傳統(tǒng)剖腹手術組；患者均為單側卵巢囊腫，排除惡變可能，其中初產(chǎn)婦47例、經(jīng)產(chǎn)婦28例，年齡20～33(26.3±3.6)歲，孕14～20(15.5±2.5)周。所有患者及其家屬均知情并自愿簽署知情同意書。兩組孕婦的年齡、孕周比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷及治療 患者因突發(fā)下腹部疼痛伴惡心、嘔吐而就診，下腹壓痛明顯但無明顯反跳痛及肌緊張，患側附件區(qū)觸及包塊，彩色多普勒超聲檢查示宮內(nèi)妊娠及患側附件區(qū)囊性包塊。腹腔鏡剝除術組患者在連續(xù)硬膜外麻醉下，取平臥位，行腹腔鏡輔助下卵巢囊腫剝除術，根據(jù)卵巢囊腫大小選擇氣腹針入路。建立CO2人工氣腹，控制壓力在1.06～1.46 kPa(8～11 mm Hg)，取劍突下與臍部連接線的中點做第1穿刺點，置入10 mm套管針和30°腹腔鏡，左右兩側做第2和第3穿刺點在腹腔鏡監(jiān)視下分別置入10 mm套管針和5 mm套管針，充分暴露手術視野，輕柔暴露的囊腫并提起、固定在子宮后上方，盡量不觸碰子宮。剪開卵巢皮質(zhì)，較大囊腫應首先穿刺吸出囊液，完整取出囊壁組織，切除部分壞死的卵巢組織，取出的卵巢組織保存待檢。雙極電凝止血，用生理鹽水沖洗腹腔。妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)者，將已扭轉(zhuǎn)的附件復位，如輸卵管30 s內(nèi)顏色恢復正常，保留附件僅切除囊腫。傳統(tǒng)剖腹手術組患者接受傳統(tǒng)剖腹手術治療。

1.3觀察指標 ①手術失?。菏中g干擾盆腔內(nèi)環(huán)境(包括手術中干擾輸尿管)、血管損傷、膀胱損傷、中轉(zhuǎn)開腹手術、術后盆腹腔嚴重粘連等。②記錄術中出血量、手術時間、住院時間。③手術并發(fā)癥：觀察并記錄發(fā)熱、感染、尿潴留等的發(fā)生情況。④妊娠結局：分為流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月分娩三種情況。

2 結 果

2.1兩組卵巢囊腫患者手術成功率的比較 腹腔鏡下剝除術組中僅1例患者中轉(zhuǎn)開腹手術，手術成功率為98.7%；傳統(tǒng)剖腹手術組中7例患者出現(xiàn)術中干擾盆腔內(nèi)環(huán)境、5例術后盆腔粘連需行二次手術，手術成功率為84.0%。兩組患者手術成功率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.191，P=0.001)。

2.2兩組卵巢囊腫患者術中出血量、手術時間及住院時間的比較 腹腔鏡剝除術組患者術中出血量、手術時間及住院時間均顯著地少于傳統(tǒng)剖腹手術組(P<0.05)(表1)

表1 兩組卵巢囊腫患者術中出血量、手術時間及住院時間的比較

2.3兩組卵巢囊腫患者并發(fā)癥及妊娠結局的比較 腹腔鏡剝除術組患者術后發(fā)熱1例(1.3%)；傳統(tǒng)剖腹手術組患者術后發(fā)生并發(fā)癥8例(10.7%),其中發(fā)熱2例、切口感染2例、尿潴留4例。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.792，P=0.016)。腹腔鏡剝除術組患者術后經(jīng)積極保胎治療，發(fā)生早產(chǎn)3例、足月分娩72例；傳統(tǒng)剖腹手術組患者發(fā)生早產(chǎn)4例、足月分娩71例，兩組患者妊娠結局比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.150，P=0.699)。

3 討 論

妊娠合并卵巢囊腫的發(fā)生率約為0.3%，其中合并卵巢囊腫破裂或扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率為17.1%[2]。妊娠合并卵巢良性腫瘤的處理方式至今仍未得出一致結論，雖然部分專家認為在嚴密觀察下可以實施保守治療，但是大多數(shù)專家仍主張積極手術治療，避免各種嚴重并發(fā)癥[3-4]。大多數(shù)良性卵巢囊腫能夠在腹腔鏡下進行處理[5-6]。腹腔鏡手術成功的關鍵在于術前適應證的選擇，其對于較大囊腫也同樣適用[7]。妊娠合并卵巢囊腫較非妊娠期危害更大，故妊娠期一旦確診，需要根據(jù)患者自覺癥狀、孕期早晚、囊腫大小、性質(zhì)等確定個體化處理方案。研究發(fā)現(xiàn)，保留卵巢的手術對妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者的妊娠結局無明顯不良影響，保留卵巢手術是一種更為人性化的手術方式[8-9]。早期妊娠發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫者，宜擇期在子宮敏感性降低的孕12～16周實施手術治療，而中期妊娠合并卵巢囊腫可行急診手術治療，且妊娠中期胎兒致畸的潛在危險小，子宮增大的程度尚未阻礙手術視野。

超聲檢查技術的提高使妊娠合并卵巢囊腫的診斷率大大地提高，手術治療應盡可能采用囊腫剝除術，避免切除卵巢組織。過去多采用剖腹手術治療，而隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的發(fā)展，腹腔鏡在婦產(chǎn)科的應用使妊娠合并卵巢囊腫的治療達到一個新的高度。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡輔助下卵巢囊腫剝除術治療組與傳統(tǒng)手術治療組患者妊娠結局比較，差異無統(tǒng)計學意義，但兩組患者手術成功率、出血量、手術時間及住院時間比較差異具有統(tǒng)計學意義。腹腔鏡手術治療中期妊娠合并卵巢囊腫是安全、有效、值得推廣的術式，不僅減少了手術對盆腹腔的干擾，而且提高了手術的成功率，更直觀的優(yōu)勢表現(xiàn)在減少術中出血量、縮短手術時間及患者住院時間，而且腹腔鏡手術切口小、術后恢復快，有效地避免了切口感染、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術對妊娠結果影響小，經(jīng)腹腔鏡手術治療的中期妊娠合并卵巢囊腫患者大部分可足月分娩健康新生兒。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版,2000:345.

[2] 彭萍,朱蘭,郎景和,等.中期妊娠合并卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)急診腹腔鏡手術治療三例報告及文獻復習[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2012,47(2):145-146.

[3] Schmeler KM,Mayo-Smith WW,Peipert JF,etal.Adnexal masses in pregnancy:surgery compared with obserbation[J].Obstet Gynecol,2005,105(5 Pt 1):1098-1103.

[4] 宋坤,孔北華.妊娠合并卵巢腫瘤的治療[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(9):523-525.

[5] 鄒敏蕓.腹腔鏡輔助手術治療中期妊娠合并巨大卵巢囊腫1例[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,25(12):754.

[6] 邵麗娜,谷曄紅.腹腔鏡手術治療良性卵巢囊腫98例分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(12):743-744.

[7] 陳光元,章漢旺.腹腔鏡輔助式小切口在超大卵巢囊腫剝除術中的應用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2005,11(5):497-498.

[8] 于月新,李巨,鄭莉彥,等.妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)保留卵巢手術患者的妊娠結局[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2011,46(12):936-937.

[9] 王海波,周艾琳,逯彩虹,等.急診腹腔鏡治療中期妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)2例[J].第四軍醫(yī)大學學報,2004,24(14):1337.