張 蕓，王 楠，賀茹依

(臺州醫(yī)院,浙江臺州 317000)

咽旁間隙也稱咽外側(cè)間隙、“危險(xiǎn)間隙”,位于咽的兩側(cè),左右各一,底向上達(dá)顱底，尖向下至舌骨。 咽旁間隙感染指咽旁間隙的急性化膿性感染，由于特殊的解剖位置，感染可向周圍廣泛擴(kuò)散，一般累及周圍組織、神經(jīng)和血管[1]，臨床上較少見，一旦發(fā)生，危及生命。2012年7月，本院重癥監(jiān)護(hù)室收治1例咽旁間隙感染致頸部大血管破裂患兒，經(jīng)治療和護(hù)理康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡介

患兒，男，4歲，因發(fā)熱伴左耳后腫塊9 d、嘔血1 d入院。2012年7月1日，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱伴咽部不適，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，診斷為流行性腮腺炎，予抗病毒治療2 d后未再就診。7月8日晚，患兒突發(fā)嘔血1次，呈噴射狀，吐出鮮紅色血液約200 ml，立即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，治療未見好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)入本院。入院檢查：體溫37℃，脈搏150次/min，呼吸25次/min，血壓84/42 mmHg，意識清，精神軟弱，兩瞳孔等大，對光反射靈敏，全身皮膚蒼白，肢端濕冷，咽充血，扁桃體Ⅰ度腫大，左側(cè)耳后捫及7 cm×7 cm腫塊；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)29.4×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.27×1012/L，血紅蛋白54 g/L，血小板計(jì)數(shù)57×109/L，淋巴細(xì)胞比率0.08，中性粒細(xì)胞比率0.89；頸部及下頜部B超檢查：左頸部及咽旁掃描見范圍約30 mm×12 mm 液性暗區(qū)(位于軟組織間隙內(nèi))，深面見范圍約39 mm×27 mm混合性回聲區(qū)，部分呈中等回聲，其旁見血栓形成。入院2 h內(nèi)患兒反復(fù)嘔血4次，量約200 ml。經(jīng)耳鼻咽喉科緊急會診后診斷為左側(cè)咽旁間隙膿腫并發(fā)頸部大血管破裂、扁桃體炎、出血性休克，予急診手術(shù)治療。術(shù)中見口腔內(nèi)咽側(cè)壁黏膜糜爛，頸深部約30 mm×20 mm膿腔，去除膿液后有大量血液涌出，臨時阻斷左側(cè)頸總動脈，未見出血減少，進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈近顱底端破裂，無法結(jié)扎止血，用大量明膠海綿填塞顱底出血創(chuàng)口，口咽部放置1塊碘仿紗布、填塞4根碘仿紗條，在左頸部填塞8根碘仿紗條，出血停止，在口腔前部放置1塊50%硫酸鎂紗布消除舌體水腫，紗布與紗條分別在術(shù)后24 h及1周取出。術(shù)后經(jīng)過抗感染、輸血、利尿、止血、護(hù)胃、鎮(zhèn)靜等治療，住院30 d后恢復(fù)良好，出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前急救

2.1.1 出血評估 咽旁間隙感染致頸內(nèi)大血管破裂病情危重，動態(tài)監(jiān)測心率、血壓、血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，密切觀察出血量及性狀，注意觀察皮膚顏色及肢端溫度。本例患兒入院前后發(fā)生嘔血5次，均為新鮮血液或血凝塊，部分咽入致腹部膨隆；入院時患兒煩躁不安，全身皮膚蒼白發(fā)涼，體溫 37℃，心率150次/min，呼吸 25次/min，血壓 84/42 mmHg，血常規(guī)顯示血紅蛋白54 g/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.27×1012/L，估計(jì)失血量約250 ml，立即報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)一步檢查，發(fā)現(xiàn)患兒口內(nèi)未見明顯出血點(diǎn)，扁桃體Ⅰ度腫大，左頸部可及一7 cm×7 cm腫塊，下極可觸及血管搏動，懷疑頸部血管損傷可能，立即安置患兒臥床休息，取頭低位，使頸內(nèi)靜脈壓升高，以防空氣栓塞。

2.1.2 早期液體復(fù)蘇 早期液體復(fù)蘇是治療休克最基本和首要的措施，是糾正休克引起組織低灌注和低氧狀態(tài)的關(guān)鍵?；純喝朐汉?，緊急開放靜脈通路，予輸血、補(bǔ)液，最初1 h內(nèi)總輸液量達(dá)到40 ml/kg[2]；動態(tài)觀察休克指數(shù)[3]變化，按觀察結(jié)果調(diào)整輸液速度；液體復(fù)蘇期間，觀察患兒病情，了解復(fù)蘇效果。本例患兒因肢端濕冷，加之血管較細(xì)，選擇右頸外靜脈穿刺置管，遵醫(yī)囑輸入等滲晶體液500 ml和紅細(xì)胞2 U，擴(kuò)容治療1 h后，患兒皮膚蒼白、肢端濕冷未改善，血紅蛋白從54 g/L下降到52 g/L，考慮存在活動性出血，繼續(xù)輸紅細(xì)胞3 U和血漿260 ml，并加用維生素K1針及止血敏針止血，同時予多巴胺5～10 μg/(kg·min)微泵維持，使平均動脈壓維持在60 mmHg或收縮壓在90 mmHg以上。

2.1.3 呼吸支持 本例患兒左耳后可及7 cm×7 cm腫塊，腫塊繼續(xù)增大可壓迫氣管導(dǎo)致呼吸停止，加之反復(fù)嘔血，腹部膨隆，膈肌上抬，使呼吸功能障礙。做好患兒的呼吸支持，在液體復(fù)蘇同時,予鼻導(dǎo)管吸氧4～6 L/min，保持脈搏氧飽和度(SpO2)>90%；入院3 h后患兒呼吸45次/min，心率155次/min，SpO260%，立即行氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣，改善呼吸功能。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 口腔護(hù)理 患兒咽旁上方膿腔和口咽部相通，口內(nèi)微生物易侵犯頸部大血管，導(dǎo)致全身膿毒血癥，因此，保持口腔清潔至關(guān)重要。術(shù)后唾液分泌比較旺盛，及時為患兒吸凈氣道及口腔內(nèi)分泌物，保持氣道通暢；2%碳酸氫鈉溶液棉球擦洗口腔4次/d[4]；另外患兒由于手術(shù)時間較長，咽部水腫明顯，在霧化液中加入地塞米松5 mg行霧化吸入，連用2～3 d。

2.2.2 神經(jīng)功能監(jiān)測及護(hù)理 患兒左側(cè)頸內(nèi)靜脈出血時可能存在左半球缺血低氧，送入監(jiān)護(hù)室后，早期行神經(jīng)功能監(jiān)測，密切觀察有無面癱、聲音嘶啞、嗆咳、吞咽障礙、呼吸困難等表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生并配合處置。本例患兒術(shù)后未發(fā)生上述癥狀，但術(shù)后第2天患兒出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，肌力0級，因患兒病情危重，無法行頭顱CT檢查，按醫(yī)囑予降低顱內(nèi)壓治療，動態(tài)觀察病情變化；術(shù)后第3天，病情平穩(wěn)，行頭顱CT檢查顯示多發(fā)腦梗死，考慮與大出血休克、感染導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷有關(guān)，但因患兒血小板偏低，無法進(jìn)行抗凝治療，繼續(xù)脫水、降顱壓和護(hù)腦等處理，對患兒進(jìn)行早期肢體康復(fù)訓(xùn)練，擬定顱腦損傷急性期康復(fù)計(jì)劃，通過對肌肉皮膚的按摩、被動肌肉伸縮及關(guān)節(jié)運(yùn)動，改善運(yùn)動功能，誘導(dǎo)建立正確的生理模式[5]；1周后，取出口腔內(nèi)和頸部的碘仿紗條，右側(cè)肢體活動較前好轉(zhuǎn)，經(jīng)20 d治療和護(hù)理，右側(cè)肢體功能基本恢復(fù)。該病例護(hù)理經(jīng)驗(yàn)提示患兒發(fā)生右側(cè)肢體急性偏癱，系頸部紗條加壓包扎過緊引起頸動脈受壓，對腦部血管供血不足，出現(xiàn)偏癱等疑似腦梗死癥狀，在護(hù)理過程中缺少對紗條填塞效果的全面評估，這與我們經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。

2.2.3 控制感染 患兒咽旁膿腫，首選大劑量廣譜抗生素并兼顧抗厭氧菌藥物。術(shù)后遵醫(yī)囑予美羅培南0.15 g靜脈滴注q 8 h、替考拉寧100 mg靜脈滴注qd；每日監(jiān)測體溫，注意觀察熱型、伴隨癥狀等；保持室內(nèi)空氣流通；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，配合醫(yī)生做好床邊換藥。 本例患兒術(shù)后體溫 37.8～38.9℃,第6 天體溫恢復(fù)正常。

2.2.4 營養(yǎng)支持 術(shù)后處于高代謝狀態(tài)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于減少敗血癥，改善營養(yǎng)不良狀況。本例患兒腹部膨隆明顯，腸鳴音消失，與休克導(dǎo)致的胃腸功能紊亂及大量血液在胃腸道內(nèi)潴留有關(guān)，遵醫(yī)囑予抑酸治療、胃腸減壓，期間以水樂維他腸外營養(yǎng)為主，同時加用紅霉素針20 mg鼻飼3次/d，促進(jìn)腸蠕動。術(shù)后7 d患兒腹軟，聞及腸鳴音，逐漸從腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡，5 d后停腸外營養(yǎng)改進(jìn)食。

2.2.5 并發(fā)癥觀察及預(yù)防 咽瘺和頸部大血管再次出血是術(shù)后主要并發(fā)癥。咽瘺一般出現(xiàn)在術(shù)后4～27 d，重點(diǎn)觀察患兒頸部創(chuàng)口有無紅腫、皮膚溫度及壓痛情況，并觀察切口敷料滲液情況，注意有無唾液漏出和切口分泌物的顏色、性狀、氣味有無異常等。頸部大血管再出血的預(yù)防重點(diǎn)是避免大血管壓力增高，注意避免患兒用力及長時間咳嗽，給予適度鎮(zhèn)靜，同時保持患兒大便通暢。本例患兒未發(fā)生咽瘺和頸部大血管再出血。

3 小 結(jié)

兒童咽旁間隙感染多為腭扁桃體炎引起，吞咽疼痛和頸部活動受限是主要癥狀。本例患兒因其臨床癥狀表現(xiàn)在口內(nèi)而誤診，感染侵及頸部大血管致血管破裂出血，病情危重。術(shù)前做好出血評估、液體復(fù)蘇、呼吸支持等急救護(hù)理；術(shù)后加強(qiáng)口腔護(hù)理，正確執(zhí)行醫(yī)囑，控制感染及營養(yǎng)支持，密切神經(jīng)功能監(jiān)測，加強(qiáng)并發(fā)癥觀察及預(yù)防，以提高疾病救治成功率。

參考文獻(xiàn)：

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