張 翔，姚斌蓮

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310006)

慢性髓性白血病(chronic myelogcnous leukemia,CML)是一種起源于造血干細胞的惡性增殖性疾病，占全部白血病的15%～20%，發(fā)病率為1～2/10萬，是較為常見的一種白血病類型[1]。如果未經(jīng)治療，疾病將進入加速期,終將發(fā)展急變期，中位生存期僅18周。尼洛替尼是繼伊馬替尼之后的第二代酪氨酸激酶特異性抑制劑，主要用于對既往治療(包括伊馬替尼)耐藥或不耐受的費城染色體陽性(Ph+)的CML慢性期或加速期成人患者。隨著尼洛替尼應(yīng)用于臨床，其副作用也得到了關(guān)注，對相關(guān)護理提出了新的要求。2011年 6月至2012年7月，本院血液科應(yīng)用尼洛替尼治療CML10例，觀察到非血液學(xué)不良反應(yīng)，并對其進行了護理，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例，男6例，女4例；年齡45～65歲，平均51.8歲；CML病程7～48月，中位數(shù)13月；CML慢性期6例，CML加速期3例，CML急變期1例，其中伊馬替尼耐藥(Ph+)7例、伊馬替尼不耐受(Ph+)3例。

1.2 治療方法 持續(xù)給予尼洛替尼口服治療，每日2次，每次400 mg，間隔約12 h，飯前至少1 h或飯后至少2 h服用。

1.3 結(jié)果 應(yīng)用尼洛替尼口服治療10 d～12個月期間，出現(xiàn)惡心、嘔吐4例，皮疹、皮膚瘙癢4例，均堅持治療；1例出現(xiàn)2級膽紅素升高，停藥1周膽紅素恢復(fù)正常參考值繼以原劑量服藥治療；1例出現(xiàn)心臟毒性反應(yīng)停藥。

2 護 理

2.1 心理護理 因CML是一種惡性增殖性疾病，治療藥物尼洛替尼價格昂貴，需長期服用，多數(shù)患者表現(xiàn)出焦慮和消沉情緒。護士多與患者溝通，介紹尼洛替尼治療的作用、方法、效果等，給予鼓勵與支持，增強患者的治療信心，提高治療依從性。本組1例患者服藥1月后認為藥物費用高，產(chǎn)生減量想法，護士及時與患者溝通，說明規(guī)范治療的重要性，同時聯(lián)合親屬的關(guān)懷與支持，使患者消除顧慮，堅持治療。

2.2 用藥知識宣教 尼洛替尼屬于抗腫瘤藥物，具有刺激性，指導(dǎo)患者用水將尼洛替尼膠囊完整吞服，不應(yīng)咀嚼或吮吸，不要打開膠囊；手接觸膠囊后應(yīng)立即清洗；囑患者不要吸入膠囊中的粉末(比如膠囊損壞)，也不要讓藥粉接觸皮膚或黏膜，一旦發(fā)生皮膚接觸，用肥皂和水清洗局部，如果眼睛接觸了藥粉，用水沖洗；膠囊中的藥粉如有撒出，戴手套用可棄去的濕毛巾擦去，置于密封的容器中正確丟棄。因尼洛替尼是經(jīng)肝臟中的細胞色素P 450 3A4(CYP3A4)代謝，因此服藥期間避免進食葡萄汁和其他已知有抑制CYP3A4作用的食物，如柚子、野葡萄汁、石榴汁、黑莓汁等。本組患者均嚴(yán)格遵循服藥宣教，無意外事件發(fā)生。

2.3 不良反應(yīng)的觀察及護理

2.3.1 不良反應(yīng)的觀察 尼洛替尼在國內(nèi)臨床用藥時間不長，相關(guān)藥物報告有限，主要毒性是骨髓抑制、皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐、頭痛、疲勞等。嚴(yán)格遵循醫(yī)囑劑量給藥，用藥期間每周2次檢測血常規(guī)，嚴(yán)密觀察生命體征變化，常規(guī)每6 h監(jiān)測心律、心率1次，注意觀察有無皮疹、瘙癢、惡心、胸悶、心悸等反應(yīng)。本組4例服藥2～7 d出現(xiàn)惡心、嘔吐，按WHO分級標(biāo)準(zhǔn)[2]2例為2級、2例為3級；4例患者服藥3～12 d出現(xiàn)不同程度皮膚散在皮疹，高出皮膚表面，伴或不伴瘙癢；1例患者服用尼洛替尼1個月出現(xiàn)膽紅素升高，總膽紅素50 μmol/L，以間接膽紅素升高為主，停藥1周后膽紅素恢復(fù)正常參考值，遵醫(yī)囑用原劑量服藥治療；1例患者在服藥第10天出現(xiàn)胸悶、心悸，心律不齊，測心率為35～40次/min，停藥并對癥治療1月心電圖仍未恢復(fù)正常，決定停止治療。

2.3.2 不良反應(yīng)的護理

2.3.2.1 惡心嘔吐 化療患者約70%～80%會出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀[3]。當(dāng)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐時，根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)[2]進行分級評估，然后采取相應(yīng)的護理措施。為患者營造良好的就餐環(huán)境，指導(dǎo)少量多餐、進清淡飲食；按摩內(nèi)關(guān)、足三里、中脘、攢竹等穴位止吐[4]，按摩手法由輕到重,使患者感到局部有酸、麻、脹、痛感為度，每次2～3 min， 3次/d，連續(xù)5 d[5]，一邊按摩一邊囑患者深呼吸，必要時遵醫(yī)囑藥物止吐。本組2例2級惡心嘔吐患者經(jīng)飲食指導(dǎo)、穴位按摩1 d后癥狀評分降至1級，3 d后癥狀評分0級；2例3級惡心嘔吐患者，經(jīng)上述護理效果不佳，遵醫(yī)囑靜脈注射恩丹西酮4 mg 1次/d，連續(xù)3 d，惡心嘔吐癥狀明顯減輕，癥狀評分1級。

2.3.2.2 皮疹 患者發(fā)生皮疹后，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用二鹽酸西替利嗪、地塞米松等對癥處理。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟、低領(lǐng)、棉質(zhì)的衣服；幫助患者修剪指甲，告知不可搔抓皮膚；勿用堿性肥皂或刺激性洗滌劑及粗糙毛巾擦洗，保持皮膚清潔，避免損傷皮膚。本組4例患者出現(xiàn)皮疹時間、程度不一，伴或不伴瘙癢，其中1例患者皮疹面積達全身20%，高出皮膚表面，瘙癢明顯，遵醫(yī)囑口服二鹽酸西替利嗪10 mg、1次/d和靜脈注射地塞米松5 mg，2 d后皮疹明顯減少，瘙癢減輕，7 d后癥狀消失；其余3例皮疹均為輕度，未使用藥物治療，護士每天觀察、評估皮疹的面積與瘙癢情況，指導(dǎo)患者忌食魚、蝦、蟹等容易過敏的食物。

2.3.2.3 膽紅素升高 Kantarjian等[6]報道尼洛替尼Ⅱ期注冊臨床研究顯示,最常見的非血液學(xué)不良反應(yīng)中膽紅素升高占8%。本組1例患者服用尼洛替尼1個月時復(fù)查肝功能顯示總膽紅素為50 μmol/L,以間接膽紅素升高為主，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)70 U/L，門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)48 U/L，因膽紅素升高為 AEⅡ級，故停藥，1周后復(fù)查總膽紅素，ALT和AST均恢復(fù)正常參考值，予尼洛替尼原劑量治療。文獻報道服用尼洛替尼致生化指標(biāo)異常常出現(xiàn)在治療的第1個月，而且常表現(xiàn)為自限性[7]。本例患者發(fā)生膽紅素升高，停藥后能自發(fā)降低并恢復(fù)至正常與報道相附，故可舉證說明，告知患者不必憂慮，期間注意休息，避免勞累，多飲水，飲水量>2 000 ml/d，飲食選擇清淡、易消化、含豐富維生素的食物。

2.3.2.4 心律失常 護士指導(dǎo)患者服藥期間注意休息，避免勞累，盡量避免左側(cè)臥位，保持情緒穩(wěn)定，注意保持大便通暢；加強觀察，患者心率<60次/min和有胸悶、心悸等癥狀時立即報告醫(yī)生，必要時停藥處理。本組1例患者在服藥10 d后出現(xiàn)心臟毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為胸悶、心悸，心電圖顯示心律不齊、室性早搏、QT間期延長、心率35～40次/min，報告醫(yī)生后停藥，安置患者半臥位，嚴(yán)密觀察病情變化，給予24 h心電監(jiān)護，持續(xù)低流量吸氧，遵醫(yī)囑口服鹽酸曲美他嗪片20 mg、3次/d，靜脈滴注果糖二磷酸鈉10 g、1次/d，液體輸注速度40～60 gtt/min，準(zhǔn)確記錄出入量，經(jīng)治療、護理1月后，由于心電圖仍未恢復(fù)正常，決定停止治療。

3 小 結(jié)

尼洛替尼治療CML的護理重點是做好心理護理，用藥前對患者進行藥物相關(guān)知識宣教，用藥期間加強惡心、嘔吐、皮疹、膽紅素升高、心臟毒性反應(yīng)的觀察與對癥護理，以提高治療效果，提高患者生存質(zhì)量。

參考文獻：

[1] 張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[S].3版.北京：科學(xué)出版社，2007：135.

[2] 方曉,吳慧莉,徐剡麗,等.隨身灸配合穴位按摩防治乳腺癌化療后嘔吐的療效觀察[J].山東中醫(yī)雜志,2011,30(11):796.

[3] 劉峰,楊瀟然,趙君,等.針刺配合耳穴貼壓治療化療性嘔吐36例[J].江蘇中醫(yī)藥雜志,2007,39(7):49.

[4] 葉紅,杜新華.護理干預(yù)在化療患者惡心、嘔吐護理中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療,2011,11(32):133.

[5] 葉富英.生姜貼敷配合穴位按摩預(yù)防化療后嘔吐的效果觀察[J].護理與康復(fù),2009,8(11):965.

[6] Kantarjian HM,Giles F,Gattermann N,et al.Nilotinib (formerly AMN107),a highly selective BCR-ABL tyrosine kinase inhibitor,is effective in patients with Philadelphia chromosome-positive chronic myelogenous leukemia in chronic phase following imatinib resistance and intolerance[J].Blood,2007,110(10):3540-3546.

[7] 王淡瑜,黎緯明,游泳,等.尼洛替尼治療伊馬替尼耐藥的慢性髓系白血病的臨床觀察[J].臨床血液學(xué)雜志,2011,24(11):675-678.