彭建

(犍為縣人民醫(yī)院外一科，四川 犍為 614400)

急性闌尾炎27例誤診分析

彭建

(犍為縣人民醫(yī)院外一科，四川 犍為 614400)

急性闌尾炎；誤診；原因；對(duì)策

急性闌尾炎是外科常見的急腹癥，但其誤診率較高，為4.5%～5.6%。急性闌尾炎一旦確診應(yīng)早期手術(shù)，而對(duì)癥狀不典型的病例，有時(shí)難于確診。急性闌尾炎的誤診有兩種類型，一種是其他疾病被誤診為急性闌尾炎，另一種是急性闌尾炎被誤診為其他疾病。我院2011年3月至2013年9月共施行闌尾手術(shù)546例，其中誤診27例。本文旨在進(jìn)一步探討急性闌尾炎的誤診原因，以提高其術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例中誤診的疾病有11種，其他疾病誤診為闌尾炎者21例，其中胃十二指腸潰瘍穿孔4例，回盲部腫瘤2例，右輸尿管結(jié)石2例，原發(fā)性腹膜炎1例，腸系膜淋巴結(jié)炎3例，腸粘連2例，先天性處女膜閉鎖1例，宮外孕2例，黃體破裂3例，右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1例。闌尾炎誤診為其他疾病有6例，其中胃十二指腸潰瘍穿孔2例，右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1例，右輸尿管結(jié)石1例，急性胃腸炎2例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 本組均通過開放手術(shù)確診及予以抗炎對(duì)癥治療后痊愈出院，無(wú)近期并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)死亡病例。所有患者未給予隨訪。

2 討論

2.1 誤診的原因

2.1.1 詢問病史及體格檢查的草率 在臨床實(shí)際工作中往往認(rèn)為闌尾炎的診斷比較簡(jiǎn)單，因而詢問病史粗糙、體檢馬虎，導(dǎo)致重要病史與體征的遺漏，每當(dāng)發(fā)現(xiàn)右下腹疼痛伴壓痛反跳痛時(shí)就輕率地診斷為闌尾炎，由此而造成誤診屬多數(shù)；如胃十二指腸球部潰瘍穿孔的患者，穿孔前以上腹部疼痛為主，穿孔后由于消化液沿升結(jié)腸旁溝降到右下腹，在消化液及其他胃內(nèi)容物的刺激下出現(xiàn)典型的“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛”癥狀，極易誤診為急性闌尾炎。

2.1.2 對(duì)解剖位置變異的闌尾炎認(rèn)識(shí)不足 大部分闌尾炎的位置在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，但有部分患者因盲腸的解剖位置異?；蜿@尾解剖位置的改變，當(dāng)發(fā)生闌尾炎時(shí)所表現(xiàn)的癥狀與體征就不會(huì)典型而造成誤診。本組闌尾炎誤診為右輸尿管結(jié)石2例均系腹膜后位闌尾。

2.1.3 對(duì)輔助檢查結(jié)果不客觀判斷 包括輔助檢查不完善和過分依賴輔助檢查，本組中闌尾炎誤診為胃十二腸潰瘍均系X線腹透時(shí)發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，而術(shù)中系闌尾炎穿孔。右輸尿管結(jié)石誤診為闌尾炎系未作小便常規(guī)或B超檢查。

2.1.4 臨床經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致誤診 本組病例經(jīng)治醫(yī)師基本上是年輕醫(yī)師，從醫(yī)臨床時(shí)間不長(zhǎng)，診治的闌尾炎病例數(shù)不超過1 000例。從某種意義上講，這些經(jīng)治醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)是不足的，所以不能很好地綜合分析所有資料進(jìn)行較為客觀的鑒別診斷，導(dǎo)致誤診和誤行手術(shù)。由于臨床工作時(shí)間短，因此診治的少見急腹癥病例少，甚至未診治過。

2.1.5 未能完善會(huì)診制度 本組中與婦產(chǎn)科有關(guān)疾病的誤診均未嚴(yán)格按照會(huì)診制度會(huì)診。特別是先天性處女膜閉鎖1例，術(shù)前因系少女，術(shù)前未請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診，誤診為闌尾炎而行剖腹探查手術(shù)，教訓(xùn)深刻。

2.2 降低誤診的對(duì)策

2.2.1 重視病史的詢問和體格檢查及客觀評(píng)估輔助檢查 闌尾炎的診斷和腹痛的鑒別診斷要依靠各種臨床評(píng)估。詢問病史和發(fā)現(xiàn)體征是無(wú)可替代的。我們可以肯定僅以臨床檢查為代價(jià)的方法將會(huì)降低急腹癥患者的診療質(zhì)量[1]。詳細(xì)地詢問病史和認(rèn)真地體檢是減少闌尾炎誤診的關(guān)鍵措施，特別對(duì)老年、小兒及婦女，更應(yīng)重視這一點(diǎn)?？陀^評(píng)估輔助檢查結(jié)果，而不被輔助檢查結(jié)果誤導(dǎo)。

2.2.2 重視向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)教 在大多數(shù)醫(yī)院急性闌尾炎的診治處理都由年輕住院醫(yī)師完成。由于年輕醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，不能很好地綜合分析所有臨床資料進(jìn)行客觀的鑒別診斷。研究表明，急性闌尾炎診斷準(zhǔn)確率與外科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)可能有密切關(guān)系[2]。資料顯示低年資外科醫(yī)師的誤診率達(dá)50%[3]。所以年輕住院醫(yī)師收治急性闌尾炎病員后，應(yīng)嚴(yán)格按三級(jí)醫(yī)師查房制度請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助診斷以減少誤診。

2.2.3 重視請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 部分診斷為急性闌尾炎的病例，可能與內(nèi)科或婦產(chǎn)科疾病難以鑒別。應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，減少誤診。相關(guān)科室的會(huì)診意見是確定診斷及鑒別診斷的有力證據(jù)，也是防范醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。

2.2.4 合理應(yīng)用CT及診斷性腹腔鏡 CT和診斷性腹腔鏡用于急性闌尾炎的診斷一直爭(zhēng)議，費(fèi)用昂貴是主要的原因。但是如果由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的放射師操作，CT比臨床診斷更準(zhǔn)確[4]。對(duì)可疑的急性闌尾炎患者進(jìn)行CT檢查，其特異度為95%，敏感度為100%[5]。CT可降低正常闌尾切除率，縮短或取消疑診闌尾炎的觀察。根據(jù)大多數(shù)回顧性研究診斷性腹腔鏡可以降低非必要的正常闌尾切除率為20%～30%，闌尾炎的診斷準(zhǔn)確率為95%～99%[6]。對(duì)可疑的急性闌尾炎選擇CT及診斷性腹腔鏡是可行的。

總之，急性闌尾炎的誤診仍然是目前外科難以避免的現(xiàn)實(shí)情況。我們認(rèn)為，端正的工作態(tài)度，嚴(yán)密的科學(xué)思維，嚴(yán)格執(zhí)行急性闌尾炎診療指南，遵守臨床核心制度是減少急性闌尾炎誤診的必要途徑。

[1]Drake FT,Flum DR.Improvement in the diagnosis of appendicitis [J].Adv Surg,2013,47:299-328.

[2]Romosan G,Bjartling C,Ultrasound for diagnosing acute salpingitis:a prospective observational diagnostic study[J].Hum Reprod, 2013,28(6):1569-1579.

[3]Rasmussen O,Hoffmann J.Assessment of the reliability of the symptoms and signs of acute appendicitis[J].J R Coll Surg Edinb 1991, 94:4952-4955.

[4]Nystrom PO.Appendicitis[M]//Holzheimer RG,Mannick JA. Munchen:W.Zuckschwerdt Verlag,2001:214-219.

[5]Pooler BD,Lawrence EM,Pickhardt PJ，et al.Alternative diagnoses to suspected appendicitis at CT[J].Radiology.2012,265(3):733-742. [6]Lal AK,Weaver AL.Laparoscopic appendectomy in women without identifiable pathology undergoing laparoscopy for chronic pelvic pain[J].JSLS,2013,17(1):82-87.

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1003—6350（2014）14—2163—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0840

2013-11-19)

彭 建。E-mail：wgy120qw@163.com