吳佳玲，蔣欣欣，祝 成

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016)

血管通路是血液透析患者的“生命線”，血管通路的失效是目前影響血液透析患者住院率和死亡率的主要因素之一[1]。中心靜脈置管作為常用的血液透析血管通路在國(guó)內(nèi)外都有廣泛的應(yīng)用，但隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)，各種并發(fā)癥的發(fā)生逐步增加[2]。無(wú)名靜脈狹窄是中心靜脈置管的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生將導(dǎo)致靜脈高壓，同側(cè)上肢充血、腫脹和內(nèi)瘺閉塞，嚴(yán)重影響患者血液透析血管徑路的建立和使用[3]。既往無(wú)名靜脈狹窄需要手術(shù)治療，風(fēng)險(xiǎn)較大，慢性腎功能衰竭患者往往無(wú)法耐受。隨著放射介入技術(shù)的發(fā)展，為無(wú)名靜脈狹窄的治療提供了新的風(fēng)險(xiǎn)較小的方法[4]。2011年10月至2013年3月，本院腎內(nèi)科采用經(jīng)皮血管內(nèi)支架置入治療血液透析患者無(wú)名靜脈狹窄15例，取得良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，男9例，女6例；年齡49～77歲，平均62歲；患者均為慢性腎功能衰竭長(zhǎng)期血液透析患者，既往有同側(cè)中心靜脈置管史3～8月，5例為自體內(nèi)瘺，10例人造血管內(nèi)瘺，內(nèi)瘺使用時(shí)間12～38月，反復(fù)球囊擴(kuò)張史3～5次;主要表現(xiàn)為置管側(cè)上肢及顏面水腫、胸壁靜脈曲張，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流量下降，CT血管造影顯示無(wú)名靜脈狹窄或閉塞，其中2例完全閉塞。

1.2 方法 在介入導(dǎo)管室數(shù)字減影血管顯像術(shù)(DSA)監(jiān)視下進(jìn)行操作。置入治療前在CT室先行CT血管造影明確狹窄的部位，定制合適型號(hào)的球囊和支架。支架置入時(shí)，安置患者仰臥位，前臂外展外伸位，常規(guī)消毒；用2%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，在前臂內(nèi)瘺向心方向穿刺，留置鞘管,造影；按照62.5 U/kg的劑量靜脈注射肝素，以防球囊擴(kuò)張、支架置入時(shí)血栓形成；進(jìn)導(dǎo)絲過(guò)狹窄部位，沿導(dǎo)絲進(jìn)擴(kuò)張球囊達(dá)狹窄部位擴(kuò)張2～3次；撤球囊，選擇合適的覆膜支架，跨于狹窄部位后釋放；退導(dǎo)絲，重復(fù)造影，拔鞘管，按壓止血。

1.3 結(jié)果 15例無(wú)名靜脈狹窄支架置入成功，血管造影顯示管徑擴(kuò)張效果理想。住院時(shí)間3～5 d。治療后每3月隨訪，至今無(wú)名靜脈未發(fā)現(xiàn)再次狹窄，15例患者血液透析效果良好。

2 護(hù) 理

2.1 置入治療前護(hù)理

2.1.1 情緒管理 維持性血液透析患者存在不同程度抑郁，與病情重、病程長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、知識(shí)缺乏等因素相關(guān)[5]。針對(duì)患者的心理變化，與患者家屬聯(lián)系，安排患者最信任的家屬陪護(hù)介入治療；協(xié)調(diào)醫(yī)生和患者及家屬談話時(shí)間；明確醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度及報(bào)銷額度；安排有成功置入支架的患者給予同伴支持[6]，分享成功經(jīng)驗(yàn)，以減輕患者治療前負(fù)性情緒，做好情緒的管理。

2.1.2 健康教育 醫(yī)護(hù)聯(lián)合開展健康教育。治療前1 d醫(yī)生向患者說(shuō)明治療目的、方法、過(guò)程、并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)，并通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)圖示解釋具體的血管徑路、支架置入的位置；護(hù)士采用電子模擬操作演示的方式進(jìn)行30 min的講解，讓患者、家屬更加形象地了解整個(gè)操作過(guò)程及圍治療期的注意事項(xiàng)，并給予15 min答疑時(shí)間，同時(shí)發(fā)放支架置入健康教育手冊(cè)。

2.1.3 患者準(zhǔn)備 詳細(xì)了解患者病史，完善各種常規(guī)檢查，特別注意評(píng)估CT血管造影、超聲心電圖的報(bào)告；檢查手術(shù)標(biāo)識(shí)；囑患者洗澡，要求用肥皂水洗患側(cè)上肢3遍，以減少感染的機(jī)會(huì)；治療前晚遵醫(yī)囑口服艾司唑侖1 mg；治療日晨在健側(cè)肢體用20號(hào)留置針建立靜脈通路；根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)的指南，對(duì)存在殘余腎功能的患者，置入治療前1 h給予水化治療，以減輕造影劑對(duì)腎損害的影響[7]。本組1例患者尚存殘余腎功能，治療前1 h及治療中各靜脈滴注等滲鹽水250 ml。

2.2 置入治療后護(hù)理

2.2.1 體位及活動(dòng)指導(dǎo) 擺放舒適的體位，患側(cè)肢體高于心臟水平位置，以減輕上肢的水腫，支架置入后4～6 h保持輕度外展，可以在肘關(guān)節(jié)處墊70 cm×50 cm×30 cm特制軟枕，肘關(guān)節(jié)輕微屈曲，注意角度>150°，防止過(guò)度屈曲導(dǎo)致內(nèi)瘺受壓，避免患側(cè)臥位，防止壓迫患側(cè)肢體；同時(shí)，囑患者每2 h活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，做外展、前屈、后伸等動(dòng)作，指導(dǎo)做“畫圈”運(yùn)動(dòng)，預(yù)防局部長(zhǎng)時(shí)間固定引起的肩背部酸脹。本組2例患者因?yàn)閾?dān)心出血等不敢活動(dòng)，出現(xiàn)患側(cè)肩部肢體酸脹不適，經(jīng)上述方法處理后癥狀消失。

2.2.2 內(nèi)瘺的護(hù)理 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)4 h，每小時(shí)聽診內(nèi)瘺雜音1次，連續(xù)4次后,待生命體征平穩(wěn)、內(nèi)瘺雜音聽診正常后改6 h聽診1次，觀察彈力繃帶的松緊度，評(píng)估橈動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察患肢局部的溫度、色澤、腫脹消退情況。本組2例治療后2 h出現(xiàn)指端皮膚溫度偏低，局部皮膚蒼白，手指腫脹，立即報(bào)告醫(yī)生，調(diào)節(jié)彈力繃帶的松緊度，局部予保暖，后癥狀緩解。

2.2.3 出血的觀察與護(hù)理 支架置入治療中使用肝素抗凝、鞘管拔除等因素增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)用彈力繃帶包扎6 h，且松緊適宜。注意嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)局部彈力繃帶加壓處有無(wú)滲血、腫脹，檢查周圍皮膚有無(wú)出現(xiàn)淤斑等情況。本組1例松開彈力繃帶后穿刺點(diǎn)出血伴局部血腫，局部予8 cm×10 cm紗布對(duì)折加壓固定10～15 min，延長(zhǎng)彈力繃帶包扎6 h后出血停止；2例穿刺點(diǎn)周圍皮膚出現(xiàn)手掌大小的淤斑,且有擴(kuò)大趨勢(shì)，其中1例次日采用無(wú)肝素透析、1例采用低分子肝素抗凝，血液透析后延長(zhǎng)按壓血管穿刺點(diǎn)時(shí)間，3 d后淤斑無(wú)繼續(xù)增大，5 d后開始消退。

2.2.4 疼痛護(hù)理 疼痛可刺激機(jī)體釋放5-羥色胺，導(dǎo)致血管痙攣，進(jìn)而栓塞[8]。有效的控制疼痛能降低患者內(nèi)瘺狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減輕患者的焦慮，有利于血壓的穩(wěn)定，提高患者舒適度。使用數(shù)字分級(jí)法0～10評(píng)分，每小時(shí)評(píng)估患者的疼痛，疼痛分?jǐn)?shù)>4分給予復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚1片口服。本組3例患者治療1 d后疼痛明顯，其中1例疼痛評(píng)分5分伴緊張不安，導(dǎo)致血壓過(guò)高，給予復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚1片口服，1 d后患者焦慮減輕、疼痛緩解，血壓趨于穩(wěn)定；2例患者疼痛評(píng)分6分，服用復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚1片后疼痛評(píng)分仍>4分，報(bào)告醫(yī)生后，予調(diào)節(jié)彈力繃帶的松緊度，后疼痛均得以緩解。

2.2.5 并發(fā)癥及合并疾病的觀察與護(hù)理 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[9]，支架置入治療后患者可能會(huì)并發(fā)感染、肺栓塞、急性肺水腫以及支架移位等情況。因此，持續(xù)監(jiān)護(hù)血壓、體溫、心率、心律、脈搏氧飽和度等的變化，觀察患者有無(wú)突發(fā)胸痛、胸悶，有無(wú)呼吸困難等癥狀。本組2例患者發(fā)熱,鞘管拔管出口處發(fā)紅,遵醫(yī)囑使用抗生素3 d,體溫均恢復(fù)正常；1例有房顫病史患者支架置入治療后3 h出現(xiàn)胸悶、出汗，心電圖顯示快速性房顫心律，立即予吸氧、除顫儀監(jiān)護(hù)，按醫(yī)囑使用去乙酰毛花苷0.2 mg緩慢靜脈注射，1 h后心律減慢，癥狀控制，5 d后順利出院。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程的建立 科室建立支架置入治療患者的檔案，詳細(xì)記錄支架類型、內(nèi)瘺使用時(shí)間、中心靜脈擴(kuò)張前后的直徑、每3月復(fù)查的數(shù)據(jù)，專人管理；出院時(shí)給患者預(yù)約下次住院日期，到復(fù)查日期，護(hù)士短信提醒，以提高復(fù)診的依從性[10]，確保能及時(shí)評(píng)估患者的長(zhǎng)期療效，同時(shí)也為臨床積累經(jīng)驗(yàn)提供可靠依據(jù)。

3 小 結(jié)

經(jīng)皮血管內(nèi)支架置入是一種新型有效的治療無(wú)名靜脈狹窄的手段，能明顯減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間，減少藥物使用，提高醫(yī)療質(zhì)量。護(hù)理重點(diǎn)為置入前做好患者心理安撫、健康教育，以減輕患者焦慮情緒，完善患者準(zhǔn)備；支架置入后嚴(yán)密觀察出血和疼痛，維護(hù)內(nèi)瘺功能，重視體位及活動(dòng)的指導(dǎo)，加強(qiáng)感染、肺栓塞等并發(fā)癥的觀察，提高介入治療的安全性；建立介入治療后標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程能及時(shí)觀察治療的長(zhǎng)期療效，保證患者遠(yuǎn)期的安全。

參考文獻(xiàn)：

[1] Collins AJ,Foley RN,Gilbertson DT,et al.The state of chronic kidney disease, ESRD, and morbidity and mortality in the first year of dialysis[J].Clin J Am Soc Nephrol,2009,(4):5.

[2] Rose DA,Sonaike E， Hughes K.Hemodialysis access[J].Surg Clin North Am,2013,93(4):997-1012.

[3] Mickley V.Central vein obstruction in vascular access[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2006,32(4):439-444.

[4] Bakken AM,Protack CD,Saad WE,et al.Long-term outcomes of primary angioplasty and primary stenting of central venous stenosis in hemodialysis patients[J].J Vasc Surg,2007,45(4):776-783.

[5] 丁裙芝,劉旺,陳軍.維持性血液透析患者發(fā)生抑郁的原因分析及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(12):1136-1137.

[6] 劉小春,許靈橋,錢銀芬.授權(quán)教育對(duì)冠心病支架植入術(shù)患者自我管理能力的影響[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(12):1113.

[7] 殷睿宏.水化治療預(yù)防造影劑腎病的現(xiàn)狀及護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(12):1133-1135.

[8] 凌曉紅,吳蓓茸,呂暢,等.臂內(nèi)側(cè)平行四邊形螺旋皮瓣修復(fù)全手指脫套傷的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2013,12(1):23-24.

[9] Rajan DK,Saluja JS.Use of nitinol stents following recanalization of central venous occlusions in hemodialysis patients[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2007,30(4):662-667.

[10] 李蕾,劉琴,王宏,等.短信提醒系統(tǒng)提高結(jié)核患者治療依從性的可行性研究[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2011,11(6):631-635.