俞毓慧，程莉芬，陳琴藍(lán)

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

暈厥是一過性全腦低灌注引起的短暫性意識喪失，特點(diǎn)為快速起始、持續(xù)時間短和自發(fā)完全恢復(fù)[1]，常有面色蒼白、惡心嘔吐、頭暈眼花、出冷汗、脈弱、血壓低等表現(xiàn)。 隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷發(fā)展，增強(qiáng)掃描已是CT檢查的重要手段之一，即在靜脈內(nèi)注射造影劑后進(jìn)行掃描，通過提高病變區(qū)對比度及利用病變區(qū)血液動力學(xué)變化，以利于病變進(jìn)一步顯示，并為病變的定性診斷提供有價值的信息。與普通CT比較，CT增強(qiáng)檢查的掃描要求及注意事項(xiàng)更為復(fù)雜，相對風(fēng)險(xiǎn)也更大。臨床發(fā)現(xiàn)，排除自身疾病或癔癥等情況，行CT增強(qiáng)檢查過程中部分患者可出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆癥狀，不僅影響檢查，嚴(yán)重者甚至可以造成機(jī)體不同程度損害。2009年5月至2012年5月，本院CT增強(qiáng)檢查過程出現(xiàn)暈厥139例，現(xiàn)將原因分析及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組139例，男57例，女82 例；年齡18～84歲；暈厥發(fā)生時間：檢查前1 h內(nèi)發(fā)生48例，檢查中發(fā)生9例，檢查后1 h內(nèi)發(fā)生82例；暈厥急救處理后1 h內(nèi)癥狀明顯緩解62例、2 h內(nèi)癥狀基本緩解者31例，經(jīng)急救處理后送急診留院觀察46例，均未見明顯后遺癥。

1.2 CT增強(qiáng)檢查的基本流程與方法 醫(yī)生開立CT增強(qiáng)檢查醫(yī)囑后，患者或家屬提前預(yù)約CT檢查的具體時間，CT室護(hù)士提供相關(guān)健康宣教知識，詢問患者既往史及過敏史等?；颊咴谛蠧T增強(qiáng)檢查之前到達(dá)CT等候區(qū)，準(zhǔn)備、待行檢查，根據(jù)患者檢查要求及血管情況選擇合適的留置針(選用18～22 G)進(jìn)行外周靜脈留置針穿刺置管。掃描檢查過程中，通過高壓注射器將碘對比劑根據(jù)患者不同體型及檢查要求的劑量注入體內(nèi)，以達(dá)到優(yōu)質(zhì)顯像過程。檢查結(jié)束后患者再回到CT等候區(qū)，觀察至少30 min后返回病房或離院。

2 原因分析

2.1 暈針和(或)暈血 注射穿刺或出血等刺激可引起迷走神經(jīng)興奮，誘發(fā)心率降低和(或)血壓下降，導(dǎo)致腦供血不足發(fā)生暈厥，如靜脈留置針后因暈針、暈血而引起的暈厥表現(xiàn)。本組24例穿刺或見血后出現(xiàn)不同程度的頭昏、眼花、惡心、出汗、注意力不集中等表現(xiàn)，其中9例喪失意識。

2.2 精神緊張 精神緊張是發(fā)生暈厥的主要誘因之一。部分患者第1次行CT增強(qiáng)檢查，對CT增強(qiáng)的方法、過程及注意事項(xiàng)等都很陌生，而且擔(dān)憂自身或存在的疾病，常有焦慮、恐懼、抑郁、敏感、緊張等心理反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)暈厥癥狀[2]。本組13例檢查過程表現(xiàn)為過度緊張，出現(xiàn)心前區(qū)不適、胸悶、呼吸困難、四肢麻木、手足抽搐等癥狀，其中5例喪失意識。

2.3 禁食時間過長 CT增強(qiáng)檢查常規(guī)要求禁食3～4 h，一般不禁水，但部分患者存在禁食越久、檢查效果越好的誤區(qū)，往往禁食時間長達(dá)8 h以上；當(dāng)日檢查人數(shù)較多時，按序檢查等待時間比較久，進(jìn)一步延長禁食時間，使血糖降低，出現(xiàn)虛弱、面色蒼白、大汗淋漓、頭暈癥狀，導(dǎo)致暈厥發(fā)生。本組65例禁食時間5～12 h ,導(dǎo)致低血糖性暈厥，微量法測血糖顯示57例血糖不同程度偏低、8例血糖達(dá)到危急值水平。

2.4 體位改變 CT增強(qiáng)檢查時患者平臥位，檢查結(jié)束后突然坐起下地，下肢肌肉、血管張力低，血液積聚于下肢，使回心血量及心輸出量驟減，引起腦供血不足而發(fā)生暈厥[3]。本組9例在檢查結(jié)束改變體位時出現(xiàn)眩暈、視力障礙等暈厥癥狀。

2.5 對比劑不良反應(yīng) 碘對比劑不良反應(yīng)也是引起暈厥癥狀較為常見的原因之一。本院CT增強(qiáng)檢查使用非離子型對比劑，如歐乃派克等。由于對比劑注射速度快、劑量大，以及患者個體差異等因素，部分患者注射后會出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)[4]，根據(jù)臨床癥狀和體征，輕度表現(xiàn)為眼結(jié)膜充血、面色潮紅，惡心、嘔吐，皮膚瘙癢、輕度蕁麻疹等；中度在輕度的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腹痛、腹瀉，心悸、胸悶，支氣管哮喘、呼吸困難,口面部水腫等；重度可出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、心力衰竭、肺水腫，脈搏快而細(xì)、血壓下降，甚至休克，意識不清、昏迷，心搏、呼吸驟停。本組28例對比劑不良反應(yīng)均為重度，出現(xiàn)暈厥癥狀。

3 護(hù)理對策

3.1 發(fā)生暈厥后急救處理 患者一旦發(fā)生暈厥，立即予平臥位；判斷患者意識，監(jiān)測體溫、血壓、呼吸、脈搏等變化；加強(qiáng)保暖，予吸氧，根據(jù)患者病情迅速建立靜脈通路，按醫(yī)囑準(zhǔn)確及時給藥，協(xié)助醫(yī)生做好患者進(jìn)一步檢查及治療；同時重視患者和(或)家屬的心理護(hù)理及安全宣教。本組139例經(jīng)上述處理后，癥狀先后緩解，均未見明顯后遺癥。

3.2 CT增強(qiáng)檢查中暈厥的預(yù)見性護(hù)理

3.2.1 檢查前全面評估 CT增強(qiáng)檢查出現(xiàn)暈厥的高危人群為有暈針、暈血史，糖尿病史，其他物質(zhì)過敏患者，以及年老體弱、精神極度緊張者?；颊咝蠧T增強(qiáng)檢查前，做好全面的評估，詢問患者一般情況、既往史、過敏史等；評估患者情緒變化，對于有精神過度緊張，甚至有哭鬧等現(xiàn)象的患者，及時報(bào)告醫(yī)生；對有糖尿病病史的患者，詢問已禁食時間，做好低血糖性暈厥的預(yù)見性護(hù)理。

3.2.2 心理護(hù)理 CT增強(qiáng)檢查前，做好注射前的心理指導(dǎo)，向患者講解增強(qiáng)檢查的過程、意義、方法以及可能存在的不良反應(yīng)，減少患者在陌生環(huán)境下造成的心理壓力。檢查過程中，事先告知注射造影劑會有全身發(fā)熱的感覺，部分患者可能會有頭昏、惡心，囑咐患者不用擔(dān)心，同時妥善擺放其肢體，保持舒適的體位。檢查結(jié)束后，告知患者檢查情況，以緩解患者不良情緒。

3.2.3 安全護(hù)理 對于年老體弱(年齡>60周歲)行動不便或危重患者，指導(dǎo)注意休息，避免勞累，由家屬陪同檢查，危重或急癥患者要求至少1名以上醫(yī)生陪同檢查；提前與病房聯(lián)系選擇合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工具，如輪椅、平車等，并安排專人護(hù)送，門診患者可以租借輪椅等轉(zhuǎn)運(yùn)；有糖尿病病史的患者可以免費(fèi)提供糖包，告知禁食3～4 h的原因，等候區(qū)配備血糖儀等設(shè)備；對比劑注射時注意速度；檢查結(jié)束起床時，護(hù)士耐心指導(dǎo)患者床上座位，雙腿懸在床邊片刻，再協(xié)助下床，可減少因腦供血不足的暈厥發(fā)生；CT增強(qiáng)檢查結(jié)束后，指導(dǎo)患者多飲水，促進(jìn)對比劑排出，觀察半小時無明顯不良反應(yīng)后方可離院或返回病房。

3.2.4 合理安排檢查時間 醫(yī)生開立CT增強(qiáng)檢查醫(yī)囑后，患者或家屬至CT登記窗口預(yù)約，住院患者申請電腦預(yù)約，告知檢查的具體時間，患者一般根據(jù)預(yù)約時間禁食3～4 h即可，以減少盲目禁食引起的低血糖等。

3.2.5 提高穿刺合格率及成功率 靜脈留置針穿刺置管時盡量選擇粗直、彈性好的血管，以肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈為最佳[5-6]。操作動作輕柔，準(zhǔn)確度高，力爭一針見血，以緩解患者恐懼心理，降低迷走神經(jīng)興奮性，減少暈針、暈血而引起的暈厥反應(yīng)。

4 小 結(jié)

暈針、暈血、精神緊張、禁食時間過長、體位改變及對比劑不良反應(yīng)是CT增強(qiáng)檢查中暈厥的主要原因。一旦檢查中發(fā)生暈厥，立即配合醫(yī)生做好急救處理；預(yù)防檢查中暈厥護(hù)理要點(diǎn)為檢查前及時全面評估，重視心理護(hù)理和安全護(hù)理，合理安排好檢查時間，提高靜脈穿刺合格率及成功率。

參考文獻(xiàn)：

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[4] 李梅,康桂榮,龐長珠.CT增強(qiáng)掃描造影劑不良反應(yīng)26例分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,28(6):818-819.

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