喬 祎，葉志弘

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016)

近年來(lái)，護(hù)理工作環(huán)境愈來(lái)愈受到人們的關(guān)注。許多研究[1-5]表明，護(hù)理工作環(huán)境的優(yōu)劣與工作滿意度、患者安全及預(yù)后、離職率等存在緊密聯(lián)系。健康的護(hù)理工作環(huán)境能吸引更多護(hù)理人才，提高整個(gè)隊(duì)伍的穩(wěn)定性，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，進(jìn)一步提高患者的診療效果和護(hù)理質(zhì)量[6]。國(guó)外也開(kāi)展了一系列的工作環(huán)境優(yōu)化措施，美國(guó)學(xué)者M(jìn)cClure等[7]于1983年率先提出了“磁性醫(yī)院”的概念，其本質(zhì)為呼吁醫(yī)院建立健康的工作環(huán)境，像磁鐵一樣吸引更多人才。本文就如何為護(hù)理人員創(chuàng)建一個(gè)積極健康的工作環(huán)境進(jìn)行綜述，為我國(guó)健康護(hù)理工作環(huán)境的構(gòu)建提供新視角。

1 護(hù)理工作環(huán)境的概念和分類

1.1 護(hù)理工作環(huán)境的概念 目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于護(hù)理工作環(huán)境的定義及分類尚無(wú)統(tǒng)一定論。國(guó)內(nèi)部分專家[8-11]認(rèn)為，護(hù)理工作環(huán)境是指護(hù)理人員在為患者及其家屬或其他人群提供健康服務(wù)時(shí)，所處的空間、時(shí)間、位置，以及所接觸到的人物、事物、物體等信息構(gòu)成的環(huán)境。陳競(jìng)萌等[12]、畢紅梅等[13]從微觀的角度指出，護(hù)理工作環(huán)境是直接或間接作用影響護(hù)理系統(tǒng)的各種要素的總和，包括圍繞護(hù)理工作的周圍事項(xiàng)、人和物等。國(guó)外學(xué)者在構(gòu)建護(hù)理工作環(huán)境的概念時(shí)則更多地從護(hù)理人員自身闡述該定義，并注重將管理的元素融入其中。Zelauskas等[14]對(duì)專業(yè)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境闡述的定義是護(hù)理人員在工作環(huán)境中提供護(hù)理服務(wù)時(shí)，被給予掌控服務(wù)環(huán)境的機(jī)會(huì)，能夠通過(guò)授權(quán)，提高自主性和責(zé)任感。

1.2 護(hù)理工作環(huán)境的分類 對(duì)于護(hù)理工作環(huán)境的分類，不同學(xué)者也從不同角度給予了解釋。楊輝等[6]、劉金妹等[15]將護(hù)理工作環(huán)境分為硬件環(huán)境和軟件環(huán)境，并指出隸屬于軟件環(huán)境為團(tuán)隊(duì)協(xié)作、工作量等，硬件環(huán)境為護(hù)士站設(shè)計(jì)和病床設(shè)施等。王麗等[16]從護(hù)理職業(yè)防護(hù)角度將護(hù)理工作環(huán)境區(qū)分為物理環(huán)境和心理環(huán)境。

2 構(gòu)建健康護(hù)理工作環(huán)境的策略

2.1 提高自主性 自主性[17]是反映護(hù)理人員對(duì)工作的自主控制權(quán)、參與度和獨(dú)立決策的能力。2005年，美國(guó)護(hù)理資格審查中心[18](American Association of Critical-Care Nurses,AACN)在編制健康護(hù)理工作環(huán)境的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)便將“護(hù)士獨(dú)立的決策能力”定為6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一。朱樂(lè)鳳等[19]鼓勵(lì)采取諸如授權(quán)、激勵(lì)機(jī)制等措施，提高護(hù)理人員的工作自主性及工作成就感。管理者應(yīng)積極創(chuàng)造條件，讓護(hù)理人員參與醫(yī)院決策制定，以提升大家的主人翁意識(shí)，創(chuàng)造一個(gè)支持自主性護(hù)理實(shí)踐的環(huán)境。Linda等[20]的研究指出，醫(yī)院行政部門應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)并給予護(hù)理人員一定的權(quán)力自行處理護(hù)理工作范疇內(nèi)的事務(wù)。護(hù)理管理者應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)理人員更多地在團(tuán)隊(duì)中發(fā)言，而不單單只是醫(yī)囑的執(zhí)行者。由不同功能角色的護(hù)理人員相互合作，評(píng)估病情，解決患者訴求，最后由護(hù)理管理者作為導(dǎo)師，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的檢查。此法不僅可以有效提高護(hù)理人員的自主性，也能在實(shí)踐中培養(yǎng)低年資護(hù)理人員的評(píng)判性思維。此外，醫(yī)院行政部門的組成應(yīng)有護(hù)理人員的參與。全院的護(hù)理人員及相關(guān)事務(wù)由護(hù)理部統(tǒng)一管理，不受其他組織的制約[21]。本院吸取國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)為護(hù)理人員設(shè)置了多種護(hù)理工作角色，包括護(hù)士長(zhǎng)、教育護(hù)士、全科護(hù)士、?？谱o(hù)士、護(hù)理專家、靜脈治療專科護(hù)士、健康促進(jìn)護(hù)士和護(hù)理秘書等。多樣性的護(hù)理工作角色促使不同層次和發(fā)展方向的護(hù)理人員更好地發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，利于護(hù)理人員自主性的提高。

2.2 減輕工作負(fù)荷 工作負(fù)荷[17]即工作時(shí)效和工作壓力。在目前護(hù)理人員嚴(yán)重缺乏的形勢(shì)下，大部分醫(yī)院都面臨員工超負(fù)荷工作的窘境。再者，護(hù)理工作與人類生命息息相關(guān)，作為一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，護(hù)理人員要承擔(dān)的心理壓力不言而喻。因此，楊輝等[6]、倪秀玲[22]表示在人員不足、任務(wù)量大的前提下，減輕護(hù)理人員的工作負(fù)荷首先必須合理配置和使用護(hù)理人力資源，即“人盡其才，才盡其用”。方文等[23]將這一原則更加細(xì)化，提出護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)科室的實(shí)際情況，實(shí)行彈性排班，減少護(hù)理人員從事非護(hù)理工作的時(shí)間，對(duì)于危急重癥患者多、倒班頻繁、工作量超負(fù)荷的科室，給予人力資源的傾斜，適當(dāng)增加這些科室的護(hù)理人員數(shù)量。同時(shí)，護(hù)理管理者應(yīng)秉持“以人為本”的原則，多關(guān)注一線員工的身體健康，合理調(diào)配，挖掘每個(gè)人的優(yōu)勢(shì)和潛能。在減輕心理壓力方面，護(hù)理管理者應(yīng)努力創(chuàng)造一種和諧、團(tuán)結(jié)進(jìn)取的工作氛圍，充分理解和尊重護(hù)理人員，使其安心護(hù)理工作，減輕心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)，Michael 等[24]發(fā)現(xiàn)有公平競(jìng)爭(zhēng)、繼續(xù)教育和職業(yè)發(fā)展的機(jī)會(huì)，可以有效促進(jìn)護(hù)理人員的心理健康，提升護(hù)理質(zhì)量。基于生理、心理、精神、社會(huì)和文化的整體需求，設(shè)計(jì)護(hù)理工作內(nèi)容及流程，本院護(hù)理工作模式為責(zé)任制整體護(hù)理，遵循“均衡性、連續(xù)性、周期性、規(guī)律性”的排班原則；以12 h制的排班方式為主，每位床旁責(zé)任護(hù)士分管6～10例患者，并安排高年資護(hù)士同時(shí)監(jiān)護(hù)管理，減輕責(zé)任護(hù)士的工作壓力，采用夜班固定制，夜班至少2名護(hù)士值崗，彈性排班制，避免因生物鐘紊亂而引起的職業(yè)倦?。粚?duì)特殊崗位采取雙向選擇、公開(kāi)招聘、公平競(jìng)爭(zhēng)的方法，有效安排護(hù)理人員的工作。

2.3 注重職業(yè)發(fā)展 護(hù)理人員繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)、醫(yī)院提供給護(hù)理人員的發(fā)展空間以及護(hù)理學(xué)專業(yè)的發(fā)展這三方面構(gòu)成了職業(yè)發(fā)展這一定義的內(nèi)涵[17]。受到傳統(tǒng)觀念的影響，護(hù)理人員在職業(yè)發(fā)展上的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)少于其他醫(yī)療系統(tǒng)的人員。但近年來(lái)，隨著護(hù)理專業(yè)范圍和內(nèi)涵的不斷拓展，護(hù)理人員的職業(yè)發(fā)展日益受到醫(yī)院上層的重視。馬繼紅等[25]的研究結(jié)果認(rèn)為，在對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行職業(yè)培訓(xùn)時(shí)應(yīng)注重“因材施教”，例如對(duì)中高級(jí)護(hù)理人員主要進(jìn)行重癥護(hù)理和?？谱o(hù)理的培訓(xùn)，對(duì)初級(jí)護(hù)理人員重點(diǎn)進(jìn)行基礎(chǔ)技術(shù)技能的培養(yǎng)，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)側(cè)重管理能力的培養(yǎng)等，這些措施均切實(shí)可行。美國(guó)護(hù)理學(xué)院協(xié)會(huì)[21](American Association of Colleges of Nursing, AACN)在2002年發(fā)表的《專業(yè)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境的特征》白皮書中提到，醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專項(xiàng)基金支持護(hù)理人員繼續(xù)深造。從事護(hù)理管理崗位的護(hù)理人員應(yīng)有機(jī)會(huì)獲得與工作角色相符的教育機(jī)會(huì)和證書。Linda等[20]認(rèn)為對(duì)于護(hù)理人員而言，職業(yè)發(fā)展的定義除了涵蓋繼續(xù)受教育的機(jī)會(huì)外，還應(yīng)重視護(hù)理實(shí)踐方面的提升。例如低年資的護(hù)理人員在為患者制定護(hù)理方案時(shí)能得到高年資護(hù)理人員的指導(dǎo)，將導(dǎo)師制由學(xué)校推廣至醫(yī)院中。護(hù)理的學(xué)術(shù)性和專業(yè)性，離不開(kāi)完整的培訓(xùn)體系。Karen等[26]提出護(hù)理人員在工作中不僅需要積累經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理管理者也應(yīng)注重提高護(hù)理人員的自我學(xué)習(xí)意識(shí)。本院護(hù)理人員的職業(yè)成長(zhǎng)方向分為護(hù)理管理者、臨床教師、護(hù)理專家及?？谱o(hù)士4類；對(duì)0年、1年、2年、3～5年、6年及以上不同年資的護(hù)理人員設(shè)計(jì)不同的繼續(xù)教育培訓(xùn)框架；將臨床護(hù)理人員分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，在培訓(xùn)要求、工作職責(zé)和績(jī)效考核三方面設(shè)定不同的培訓(xùn)側(cè)重點(diǎn)。護(hù)士培訓(xùn)體系圍繞護(hù)士八大核心能力，與崗位職責(zé)、績(jī)效考核形成三位一體，結(jié)合醫(yī)院培訓(xùn)目標(biāo)，護(hù)士培訓(xùn)需要，按月擬定“繼續(xù)教育課程表”，涵蓋在職護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士的培訓(xùn)課程，以理論授課、操作指導(dǎo)、教學(xué)效果評(píng)價(jià)等多種形式開(kāi)展工作。

2.4 提高同伴凝聚力 同伴凝聚力[17]的測(cè)量目標(biāo)不僅包括護(hù)理人員間的關(guān)系，還包含了醫(yī)護(hù)合作及多學(xué)科合作的關(guān)系，體現(xiàn)當(dāng)今醫(yī)院管理注重的團(tuán)隊(duì)合作形式。護(hù)理機(jī)構(gòu)聯(lián)盟(nursing organizations alliance，NOA)在編制《健康工作環(huán)境的要素和準(zhǔn)則》時(shí)將“良好的協(xié)作”“技巧性的溝通”兩項(xiàng)納含在9個(gè)構(gòu)建健康護(hù)理職業(yè)環(huán)境要素之內(nèi)[27]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于提高同伴凝聚力的措施主要是構(gòu)建同事間支持網(wǎng)絡(luò)、成立交流委員會(huì)等，傾向于處理護(hù)理人員間的溝通和協(xié)作問(wèn)題[28]。國(guó)外對(duì)于同伴凝聚力則更強(qiáng)調(diào)在整個(gè)治療團(tuán)隊(duì)中的體現(xiàn)，例如主張由不同學(xué)科的醫(yī)務(wù)人員參與構(gòu)成倫理委員會(huì)、理事會(huì)等醫(yī)院行政部門，或是在發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故時(shí)，不單單追究某一個(gè)人的責(zé)任，而是整個(gè)治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論和改進(jìn)[21]。Kramer等[29]等邀請(qǐng)了醫(yī)生與其他學(xué)科的代表參與討論如何提高護(hù)理人員與其他跨學(xué)科人員的協(xié)作關(guān)系，使不同學(xué)科間加深了解，協(xié)作做出各種決策，合作更為默契。故而，基于國(guó)內(nèi)目前針對(duì)同伴凝聚力的干預(yù)方法，通過(guò)邀請(qǐng)醫(yī)生參與以護(hù)理人員為主導(dǎo)的臨床研究，或是每周進(jìn)行1次整個(gè)治療團(tuán)隊(duì)的交班等方法，加強(qiáng)護(hù)理人員與其他醫(yī)療人員的合作關(guān)系，增強(qiáng)整個(gè)團(tuán)隊(duì)的凝聚力。本院自2006年月3月30日首次國(guó)際醫(yī)生節(jié)慶?；顒?dòng)以來(lái)，每年的醫(yī)生節(jié)，各護(hù)理單元都會(huì)策劃一些節(jié)目，準(zhǔn)備康乃馨，送給護(hù)士最親密的戰(zhàn)友—醫(yī)生。在加強(qiáng)醫(yī)院團(tuán)隊(duì)文化建設(shè)的同時(shí)，本院設(shè)立18個(gè)護(hù)理委員會(huì)，涵蓋行政管理、護(hù)理人文和護(hù)理專業(yè)三個(gè)大類，每個(gè)大類下各有6個(gè)不同的護(hù)理委員會(huì)，形成縱橫交錯(cuò)的網(wǎng)絡(luò)體系，其中護(hù)理人文類委員會(huì)旨在提高護(hù)理人員間的同伴凝聚力，實(shí)現(xiàn)民主參與，增加職業(yè)自豪感，使臨床護(hù)理人員在積極、理性的氛圍中思考與實(shí)踐，保障了全院護(hù)理的同質(zhì)化。例如新職工可以在同事支持委員會(huì)的幫助下，與老員工結(jié)對(duì)子，安排各種活動(dòng)，快速融入新的團(tuán)隊(duì)中，獲得更多關(guān)愛(ài)。

2.5 重視領(lǐng)導(dǎo)與管理 領(lǐng)導(dǎo)與管理[17]是衡量醫(yī)院管理中“授權(quán)”帶來(lái)的決策非中心化、護(hù)士長(zhǎng)支持和領(lǐng)導(dǎo)層支持的程度，簡(jiǎn)稱領(lǐng)導(dǎo)管理。美國(guó)護(hù)士注冊(cè)管理中心把磁性醫(yī)院的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)定為構(gòu)成磁性力量的14個(gè)要素[30]。其中“護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)層”“管理方式”“人事政策及程序”3個(gè)要素均涉及到領(lǐng)導(dǎo)管理維度的建設(shè)。Greta等[31]認(rèn)為好的領(lǐng)導(dǎo)力可以促進(jìn)護(hù)理人力資源、工作環(huán)境以及健康照顧組織的發(fā)展向良性的方向前行。Sandy等[5]建議領(lǐng)導(dǎo)者可以通過(guò)多部門合作簡(jiǎn)化護(hù)理過(guò)程，以提供充足的資源滿足護(hù)理需求。Kramer等[29]提出護(hù)理管理者應(yīng)具有創(chuàng)新的意識(shí)，并經(jīng)常與臨床護(hù)理人員溝通，探討提高護(hù)理效率的方法。Bettyanne等[32]在對(duì)磁性醫(yī)院的研究中發(fā)現(xiàn),轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)能極大地鼓舞其他護(hù)理人員的士氣，直接影響工作表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者在護(hù)士長(zhǎng)支持方面也進(jìn)行了不少研究，提出護(hù)理管理者可以采取真誠(chéng)欣賞、組織歡慶活動(dòng)、關(guān)注及尊重年輕護(hù)理人員等方法,盡快從舊時(shí)的交易型領(lǐng)導(dǎo)過(guò)渡到能激發(fā)員工潛能的轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)[33]。

2.6 強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)維持與變革 系統(tǒng)維持與變革[17]即衡量醫(yī)院對(duì)護(hù)理人員工作的宏觀調(diào)控力、制度政策的執(zhí)行力和注重改革創(chuàng)新的程度。例如，由衛(wèi)生部制定的《實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)》中提到病房實(shí)際床位數(shù)與護(hù)士數(shù)的比例應(yīng)≥1∶0.4，每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8例。Apiradee等[34]的研究指出，充足的人員編制和健康的工作環(huán)境可以有效地降低護(hù)理人員的職業(yè)倦怠，提高護(hù)理質(zhì)量。所以，別春娟[10]認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)增加護(hù)理人員的編制數(shù)，盡快建立完善的聘用制管理制度。再者，當(dāng)前我國(guó)許多醫(yī)院仍沿用原來(lái)按照分工原則設(shè)立的層級(jí)組織結(jié)構(gòu)，這種組織結(jié)構(gòu)存在員工對(duì)組織目標(biāo)不明確，認(rèn)同度不高，職能部門過(guò)多，效率低下等弊端[35]。因此，董梅等[36]的研究結(jié)果顯示，為了節(jié)省時(shí)間、降低成本，護(hù)理部門的組織結(jié)構(gòu)需進(jìn)行變革，盡量實(shí)行垂直扁平化管理。本院的護(hù)理管理組織框架采取垂直扁平化模式，由護(hù)理副院長(zhǎng)統(tǒng)一管理，護(hù)理單元獨(dú)立核算，獎(jiǎng)金醫(yī)護(hù)分開(kāi)，同工同酬；人力資源管理模式采用全員聘用合同制和崗位等級(jí)工資制，薪酬向危重癥多的崗位傾斜，根據(jù)工作績(jī)效有理有據(jù)分配收入，避免引起不必要的消極態(tài)度。

2.7 完善硬件資源條件 為了使得環(huán)境的概念不局限于管理、領(lǐng)導(dǎo)等軟件因素，因此，筆者認(rèn)為著眼于后勤資源及物理環(huán)境等硬件配備對(duì)環(huán)境的影響也很重要，即硬件資源條件這一要素的構(gòu)建是十分必要的[17]。醫(yī)院除了盡可能提供安全、先進(jìn)的醫(yī)療器械以保證護(hù)理人員自身的職業(yè)安全外，還可以因地制宜改善硬件設(shè)施，科學(xué)合理的規(guī)劃物體擺放，如把工作臺(tái)分成不同區(qū)域，讓電話、問(wèn)詢與整理醫(yī)囑分開(kāi)[15，37]，不僅符合節(jié)力原則，同時(shí)也能減少不必要的差錯(cuò)發(fā)生，確保護(hù)理安全。孫一勤[17]借鑒國(guó)外磁性醫(yī)院的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合中國(guó)文化背景，細(xì)分護(hù)理工作環(huán)境構(gòu)建要素時(shí)也將“硬件資源條件”列為需要考慮的因素之一。本院秉持著以患者為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式，建立了完善的保障系統(tǒng)，如護(hù)理秘書、藥物配送、床位中心化管理、唯一號(hào)病案管理、院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化急救路徑等，對(duì)每個(gè)護(hù)理單元設(shè)置了賓館式環(huán)境配備，促進(jìn)了護(hù)理專業(yè)的發(fā)展，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、專業(yè)、人性的護(hù)理。

3 結(jié) 語(yǔ)

目前，對(duì)構(gòu)建健康護(hù)理工作環(huán)境的干預(yù)策略，國(guó)內(nèi)多從客觀物理環(huán)境的角度加以優(yōu)化，而國(guó)外則多側(cè)重以人為本，從改善人際關(guān)系、實(shí)現(xiàn)工作價(jià)值等方面著手。本文系統(tǒng)介紹國(guó)內(nèi)外護(hù)理工作環(huán)境的概念和分類的同時(shí)，提出優(yōu)化策略為提高自主性、減輕工作負(fù)荷、注重職業(yè)發(fā)展、提高同伴凝聚力、重視領(lǐng)導(dǎo)與管理，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)維持與變革、完善硬件資源，為今后探討如何進(jìn)一步改善護(hù)理工作環(huán)境的研究提供參考。

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