張潔蘋，陳艷婷

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

肺小結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodules, SPN)是肺實質(zhì)內(nèi)具有一定形態(tài)的小于3 cm的密度增高影，不伴有肺不張或者淋巴結(jié)的腫大[1]。近年來由于在健康體檢和腫瘤患者隨訪中CT的廣泛應(yīng)用，SPN越來越多的被發(fā)現(xiàn)。由于近50%SPN為惡性，所以盡快取得準(zhǔn)確的病因?qū)W和組織學(xué)診斷非常必要[2-3]。胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracoscopic surgery, VATS)是一種微創(chuàng)、安全、有效的診斷和治療手段，VATS下肺楔形切除術(shù)能完整切除SPN，診斷準(zhǔn)確率近100%[4],其主要局限性為術(shù)者術(shù)中不能像開胸手術(shù)一樣直接用手全面探查病灶位置，SPN精確定位存在一定困難[1]。據(jù)相關(guān)文獻報道[3]，如果結(jié)節(jié)距離胸膜超過5 mm，那么單純依靠手指術(shù)中定位失敗率將會高達46%～63%，最后不得不改變手術(shù)方案轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。為此,有學(xué)者開始嘗試使用各種方法進行術(shù)前SPN定位[5]。CT引導(dǎo)下Hook-wire穿刺定位便是其中一種，具有操作過程簡單快捷(平均耗時40 min)、定位精確有效、成功率>96%[6]等優(yōu)勢。2012年8月至2014年1月，本院胸外科對63例SPN患者實施CT引導(dǎo)下Hook-wire穿刺定位后行胸腔鏡手術(shù)，效果較好，現(xiàn)將Hook-wire穿刺定位的護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組63例，經(jīng)CT 證實患有SPN并擬行VATS下肺楔形切除術(shù)(備肺葉切除術(shù))，男26例，女37例；年齡28～77歲，平均57.3歲；SPN直徑為0.3～1.8 cm，平均(0.74±0.13)cm，距離壁層胸膜均>2 mm;經(jīng)健康體檢發(fā)現(xiàn)43例,既往有腫瘤病史隨訪復(fù)查時發(fā)現(xiàn)7例，因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀就診檢查時發(fā)現(xiàn)13例。

1.2 材料與方法

1.2．1 材料和設(shè)備 Hook-wire：德國生產(chǎn)的乳腺穿刺定位針，產(chǎn)品規(guī)格20 G×100 mm，產(chǎn)品編號275S090120，導(dǎo)絲帶加強。CT：大口徑CT機，型號：SomariS/5 syngo CT 2006A Sensation Open VB20B，軟件：Syngo VD30C SL l 8P60。激光定位，LAP LASER MODEL：Dorado．CT-4．1．wall。定位床：真空固定墊。

1.2．2 穿刺定位方法 VATS術(shù)日晨，護送患者至CT室?；颊唧w位依穿刺所需最短路徑而定，利用CT掃描儀特有的穿刺活檢掃描序列，結(jié)合立體三維重建，避開血管、骨骼，利用激光定位線和體表標(biāo)記明確進針點、進針方向和進針深度。標(biāo)記穿刺點后在手術(shù)區(qū)域行常規(guī)皮膚消毒、鋪巾、局部麻醉、穿刺。套針到達胸膜后囑患者屏氣，根據(jù)定位方向和深度插入病灶。穿刺時盡可能將套針穿過小結(jié)節(jié)，若結(jié)節(jié)過小則將套針穿過與結(jié)節(jié)盡可能相近的肺組織。再次CT掃描以證實針尖在靶點，套針位置滿意后釋放Hook-wire，撤出套針。隨即復(fù)查CT，確認Hook-wire位置，并了解是否有氣胸、血胸。若位置滿意則平皮膚剪斷金屬線，外貼無菌敷料，護送患者至手術(shù)室或病房。

1.3 結(jié)果 本組63例均穿刺定位成功，成功率100%。穿刺中，55例(87.3%)患者訴定位部位疼痛，定位結(jié)束回病房待VATS術(shù)期間出現(xiàn)氣胸1例、體位性低血壓1例。無出血、無胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)穿刺定位，均在Hook-wire直接導(dǎo)引下完成全胸腔鏡下SPN切除。

2 護 理

2.1 操作前護理

2.1.1 一般護理 按胸外科術(shù)前護理常規(guī)，詳細詢問患者的基礎(chǔ)病史及過敏史，注意患者有無出血傾向、發(fā)熱、劇烈咳嗽、氣喘等癥狀，行常規(guī)心電圖、B超、CT、血常規(guī)、肺功能、凝血功能等檢查。向患者及家屬講明穿刺定位的目的,詳細解釋說明本操作創(chuàng)傷輕、技術(shù)安全、可靠、定位準(zhǔn)確、成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低等特點,以消除患者恐懼緊張情緒；告知患者操作中、操作后可能出現(xiàn)的不適和需要配合事項, 使患者保持良好的心理狀態(tài),從而保證操作及手術(shù)的正常進行。CT室常規(guī)準(zhǔn)備氧氣、監(jiān)護設(shè)備、吸引器、急救車、搶救藥物和胸腔排氣物品。

2.1.2 呼吸訓(xùn)練 穿刺時需要在平靜呼吸下屏氣時進行[7]，以免由于呼吸運動導(dǎo)致穿刺針劃破胸膜引起氣胸、血氣胸。因此，向患者說明穿刺前屏氣訓(xùn)練的意義；練習(xí)時，指導(dǎo)患者采用鼻吸氣，平靜呼吸數(shù)次，在1次吸氣后屏住呼吸，屏不住時讓氣體從口中慢慢呼出，直到屏氣能持續(xù)10 s為止[8]，要求患者反復(fù)訓(xùn)練；咳嗽較多的患者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)咳藥，待咳嗽減少時進行練習(xí)，逐漸延長屏氣時間。

2.1.3 體位指導(dǎo) 告知患者為充分暴露穿刺部位，操作過程中需根據(jù)穿刺醫(yī)生的要求擺放體位，并且不能隨意移動身體，以免造成定位不準(zhǔn)確或意外損傷胸膜及周邊組織；穿刺前1 d按患者病灶部位指導(dǎo)其行不同體位擺放練習(xí)，并保持該體位10 min。

2.2 操作中護理

2.2.1 身份核查 定位操作實施者、CT設(shè)備操作者、護士三方共同按照《手術(shù)室外安全核查表》對患者進行身份信息、操作部位等的核查，確認無誤后三方均在核查表上簽字。

2.2.2 體位安置 根據(jù)病灶部位，協(xié)助患者取仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位或側(cè)俯臥位，配合醫(yī)生行CT掃描。為充分暴露穿刺部位，幫助患者對體位進行調(diào)整，在安置和保持體位的過程中主動詢問患者有無不適，告知其注意事項，防止發(fā)生墜床。本組利用真空固定墊協(xié)助患者擺放體位，有助于體位的固定,提高了擺位精度[9]，減輕了患者的不適感，未發(fā)生墜床事件。

2.2.3 病情觀察 穿刺定位過程中，密切觀察患者的呼吸、脈搏及脈搏氧飽和度變化并記錄；進針和拔針時囑患者屏氣；若患者出現(xiàn)胸悶、憋氣加重、面色蒼白甚至意識障礙，立即終止操作，進行緊急處理。定位針脫鉤或移位可能導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)甚至可能導(dǎo)致術(shù)中病灶遺漏的嚴(yán)重后果[10]，因此，穿刺定位完成后再次行 CT 掃描，確認Hook-wire位置，排除定位針脫鉤或移位及氣胸、血胸等并發(fā)癥。本組患者在操作過程中未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

2.3 操作后護理

2.3.1 安全轉(zhuǎn)運 定位針脫鉤或移位可出現(xiàn)嚴(yán)重后果，因此，避免定位針脫鉤或移位非常重要。本組患者均用輪椅轉(zhuǎn)運，搬動時輕柔，指導(dǎo)患者定位側(cè)上肢制動，避免胸部劇烈運動、深呼吸或咳嗽；轉(zhuǎn)運途中仍加強病情觀察，以盡早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。63例患者全程由醫(yī)護人員護送，轉(zhuǎn)運途中未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.3.2 待術(shù)期間觀察 本組12例患者定位操作結(jié)束后直接護送至手術(shù)室行VATS；51例患者因預(yù)計等待VATS時間超過30 min，先護送患者回病房待術(shù)，待術(shù)時間40 min～3 h。護送患者回病房后，協(xié)助安置患者臥床休息，觀察患者有無面色蒼白、胸悶氣急、胸痛、患側(cè)呼吸音減低等，并監(jiān)測生命體征及脈搏氧飽和度。本組1例患者定位后回病房80 min突發(fā)胸悶、氣促, 脈搏氧飽和度下降至88%，聽診患側(cè)呼吸音降低，經(jīng)主管醫(yī)生評估診斷為氣胸，予吸氧、胸腔閉式引流等處理后好轉(zhuǎn)；1例患者定位后回病房2 h于床邊站立時出現(xiàn)黑朦、出汗、站立不穩(wěn)，測血壓79/44 mmHg，血糖5.3 mmol/L，經(jīng)主管醫(yī)生評估診斷為體位性低血壓，即予平臥休息、吸氧、靜脈滴注5%葡萄糖氯化鈉注射液500 ml后癥狀緩解。

2.3.3 胸痛的觀察 本組55例患者訴穿刺部位疼痛，疼痛評分1～3分，其中6例患者于定位后直接送手術(shù)室，49例回病房待術(shù)。49例患者回病房后，責(zé)任護士主動詢問患者疼痛程度、部位及伴隨癥狀，告知患者引起胸痛的原因，經(jīng)心理疏導(dǎo)、妥善放置制動側(cè)上肢、協(xié)助安置舒適放松的體位等措施，患者的疼痛有所減輕，其中3例患者疼痛評分4分以上，遵醫(yī)囑予肌內(nèi)注射曲馬多100 mg后緩解。

3 小 結(jié)

隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的SPN被檢出和診斷,VATS術(shù)前CT 引導(dǎo)下Hook-wire 定位有利于提高VATS切除肺內(nèi)SPN的成功率。Hook-wire定位護理的重點為操作前做好一般護理，重視對患者的呼吸訓(xùn)練及體位指導(dǎo)；操作中配合醫(yī)生動態(tài)協(xié)助患者安置合適體位，加強病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥；操作后，根據(jù)患者情況進行分流，重視安全轉(zhuǎn)運及回病房后病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理氣胸、出血等并發(fā)癥，保證定位成功。

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