陶琪霞，鄭春燕

(衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000)

腸梗阻是腹部外科常見的急腹癥之一。由于原發(fā)病不同，病理生理及發(fā)病、發(fā)展機(jī)制也不一樣，臨床處理也不一致，同時(shí)決定了腸梗阻預(yù)后的差異[1]。結(jié)直腸梗阻是閉襻性梗阻，如果不能及時(shí)有效解除梗阻，可致水電解質(zhì)紊亂、腸壁缺血壞死穿孔、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。傳統(tǒng)手術(shù)方式為I期結(jié)腸造瘺(或加腫瘤切除，即Hartmann術(shù))，Ⅱ期還納造瘺口。腸道膨脹性金屬內(nèi)支架置入術(shù)是在纖維結(jié)腸鏡或/及X線引導(dǎo)下，將內(nèi)支架引入狹窄或梗阻的腸道，使消化道再建立[3]，待梗阻及腸道水腫消除后再進(jìn)行I期根治切除吻合治療。2011年1月至2012年12月，本院普外(二)科對(duì)33例左半結(jié)腸癌性梗阻患者行腸道膨脹性金屬內(nèi)支架置入治療，現(xiàn)將支架置入后的護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組33例，男21例，女12例；年齡56～73歲，平均年齡61.5歲；33例均以腸梗阻收治入院，符合衛(wèi)生部《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》(2010 年版)診斷標(biāo)準(zhǔn)；擇期行金屬支架置入治療。

1.2 支架置入方法 在X線透視下進(jìn)行，選擇大小適宜支架；經(jīng)肛門插入導(dǎo)管至病變狹窄近段，注入水性造影劑顯示狹窄段，通過軟導(dǎo)絲、加長(zhǎng)硬導(dǎo)絲引導(dǎo)，將支架及輸送器送到超出狹窄處約1 cm處，使其自然釋放擴(kuò)展。常規(guī)進(jìn)行X線復(fù)查，了解支架的位置及擴(kuò)張情況和腹部腸管減壓的效果，如有腸道穿孔、出血等癥狀及時(shí)手術(shù)治療。

1.3 結(jié)果 33例均完成支架置入，金屬支架置入部位：乙狀結(jié)腸18例，降結(jié)腸15例。29例支架置入成功，經(jīng)支架置入后腸梗阻癥狀明顯緩解，支架置入7～10 d后行左半結(jié)腸癌I期根治切除吻合術(shù)；2例患者置入后24 h內(nèi)發(fā)生腸穿孔腹膜炎、2例患者在置入后5 d再次出現(xiàn)腸梗阻，均急診行剖腹探查腫塊切除遠(yuǎn)端封閉近端造瘺術(shù)。

2 護(hù) 理

2.1 支架置入前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 癌癥引發(fā)腸梗阻后，患者腹部高度膨隆，腹脹明顯，同時(shí)伴有全身的脫水癥狀和電解質(zhì)紊亂的情況，且患者對(duì)支架置入治療存有疑慮，同時(shí)還要承受腫瘤帶來的第二重心理壓力，不利于治療。因此，對(duì)于腸梗阻患者的心理支持，尤其應(yīng)當(dāng)給予重視[4]。多與患者溝通，了解患者的心理狀況，及時(shí)給予心理安撫，并從金屬支架置入的優(yōu)勢(shì)著手，介紹科室的專家和內(nèi)鏡醫(yī)生的技術(shù)、操作水平，消除患者思想顧慮和恐懼心理，使之配合治療。

2.1.2 做好各項(xiàng)準(zhǔn)備 做好腸梗阻保守治療的護(hù)理，予禁食、禁飲、胃腸減壓、抗炎、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持處理；因伴有腸梗阻的癥狀，故不適宜全胃腸道灌洗，可行清潔灌腸,做相應(yīng)的檢查檢驗(yàn)后，聯(lián)系內(nèi)鏡中心；做好急診手術(shù)治療準(zhǔn)備工作，以便在支架放置過程中出現(xiàn)腸穿孔、出血等腸鏡條件下無法處理的情況時(shí)，及時(shí)手術(shù)治療。

2.2 支架置入后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 患者返回病房后，嚴(yán)密觀察意識(shí)、生命體征、腹部癥狀的變化，注意排便的性狀、顏色、量；支架置入術(shù)后早期多有大便次數(shù)增多或大便失禁,訓(xùn)練患者養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣,加強(qiáng)肛門括約肌功能鍛練,通過自我控制及縮肛訓(xùn)練,使排便功能逐漸恢復(fù)。本組33例患者均順利完成支架置入治療，其中31例支架置入當(dāng)天，即有大便排出，腹痛、腹脹等癥狀得到明顯緩解；2例支架置入后24 h內(nèi)發(fā)生腸穿孔。

2.2.2 營養(yǎng)支持 患者腸道功能未恢復(fù)時(shí)予禁食，腸外營養(yǎng)支持；術(shù)后24～48 h肛門排便后可通過腸內(nèi)營養(yǎng)管輸注營養(yǎng)液或進(jìn)食流質(zhì),少量多次,逐漸從流質(zhì)過渡到半流質(zhì),多食蔬菜、水果，忌辛辣、油煎及產(chǎn)氣食物。本組31例患者在術(shù)后24～48 h腸道功能恢復(fù)后開始進(jìn)食；2例因發(fā)生腸穿孔予腸外營養(yǎng)支持。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.3.1 腸穿孔 發(fā)生腸穿孔主要原因?yàn)樵谥Ъ苤萌氩僮鬟^程中，推送支架釋放器時(shí)及支架開放過程中加重了腫塊壓迫腸道壁水腫壞死。患者在支架置入后即有明顯的腹痛癥狀，5分制疼痛評(píng)分為4～5分，按醫(yī)囑使用生長(zhǎng)抑素[5]；繼續(xù)予胃腸減壓、抗炎、補(bǔ)液等保守治療；在支架置入后3 h左右出現(xiàn)腹膜炎體征，行相關(guān)檢查檢驗(yàn)以明確診斷，考慮為腸穿孔，即刻行術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，急診手術(shù)治療。本組發(fā)生腸穿孔2例，均急診行腫塊切除近端結(jié)腸造瘺遠(yuǎn)端腸管封閉術(shù)，術(shù)后康復(fù)出院。

2.2.3.2 再次梗阻 支架置入后再次出現(xiàn)梗阻或梗阻未緩解，原因多為腫瘤組織或肉芽組織向腔內(nèi)生長(zhǎng)及糞便嵌塞引起梗阻，支架滑脫致支架支撐作用消失。臨床表現(xiàn)為反復(fù)嘔吐、腹痛、腹脹及肛門排氣、排便停止等癥狀。因此，患者支架置入成功后，觀察腸梗阻癥狀是否解除，如癥狀緩解，次日予口服軟化大便藥物，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腹部體征及大便情況，當(dāng)患者出現(xiàn)上述癥狀，立即予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液處理。本組2例支架置入后5 d發(fā)生再次梗阻，立即停止相關(guān)保守治療措施，急診行手術(shù)解除梗阻，術(shù)中發(fā)現(xiàn)均為腫塊過大壓迫支架引起再次梗阻，并作近端結(jié)腸造瘺術(shù)，均好轉(zhuǎn)出院并在隨訪中。

3 小 結(jié)

經(jīng)內(nèi)鏡放置金屬支架治療左半結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻，作為一種微創(chuàng)治療，能夠有效緩解患者的梗阻癥狀，改善腸道條件。護(hù)理重點(diǎn)為支架置入前做好心理護(hù)理，緩解患者不良情緒，同時(shí)完善支架置入前各項(xiàng)準(zhǔn)備；支架置入后密切觀察病情變化，做好患者營養(yǎng)支持，加強(qiáng)腸穿孔、再次梗阻等并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，及時(shí)給予處理，以保證支架置入的成功。

(衷心感謝毛興龍主任、林水泉主任、徐天生副主任醫(yī)生對(duì)本文的大力支持！)

參考文獻(xiàn)：

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