金 瑛，葉 丹，俞 黎

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310005)

顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)監(jiān)測是采用傳感器和監(jiān)護儀動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓力的一種方法，是目前診斷顱內(nèi)高壓最迅速、客觀和準(zhǔn)確的方法[1]，也是觀察顱腦疾病患者病情變化、判斷手術(shù)時機、指導(dǎo)臨床用藥和評估預(yù)后的必要手段之一。顱腦術(shù)后患者ICP變化與患者的預(yù)后有密切關(guān)系，ICP增高如發(fā)現(xiàn)或處理不及時，會導(dǎo)致腦灌注壓降低、腦代謝障礙甚至腦疝形成，難以控制的高ICP是顱腦損傷死亡的主要原因，因此，加強顱腦術(shù)后患者ICP監(jiān)測期的護理十分重要。2011年5月至2012年10月，本院神經(jīng)外科對45例顱腦術(shù)后患者進行ICP監(jiān)測，現(xiàn)將ICP監(jiān)測期的觀察與護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組45例，男34例，女11例；年齡19～79歲，平均(43.4±11.3)歲；急性硬膜下血腫11例，硬膜下血腫合并腦內(nèi)血腫8例，急性硬膜外血腫合并腦內(nèi)血腫9例，高血壓腦出血9例，嚴重腦挫裂傷8例；所有患者均行手術(shù)治療，單純性顱內(nèi)血腫清除28例，顱內(nèi)血腫清除加去骨瓣減壓17例。術(shù)中將ICP監(jiān)測探頭(110-4 G，直徑1.0 mm)置于側(cè)腦室內(nèi)，術(shù)后回病房將壓力傳感器與顱內(nèi)壓監(jiān)護儀連接，設(shè)置合適的預(yù)警值，調(diào)零，觀察ICP指數(shù)及圖形。45例顱腦手術(shù)患者術(shù)后均在ICP監(jiān)測下合理使用脫水劑、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)電解質(zhì)與酸堿平衡及應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。

1.2 結(jié)果 45例患者ICP監(jiān)測時間3～7 d，ICP波動在-3～58 mmHg，無1例顱內(nèi)感染。11例患者術(shù)后ICP持續(xù)>30 mmHg，其中4例CT復(fù)查有遲發(fā)性血腫，行二次手術(shù)后存活，7例CT復(fù)查未見再出血灶；3例患者ICP持續(xù)>40 mmHg，術(shù)后3～7 d死亡。42例存活患者術(shù)后1月GCS評分[2]13～15分28例、9～12分5例、6～8分2例、3～5分7例。

2 觀察與護理

2.1 準(zhǔn)確監(jiān)測ICP

2.1.1 有效調(diào)零 采用Camino多參數(shù)顱內(nèi)壓(MPM-1)監(jiān)護儀，有兩個步驟調(diào)零，一是在手術(shù)中，將光纖導(dǎo)管探頭置入側(cè)腦室內(nèi)后調(diào)零，觀察顱內(nèi)壓波形，確保探頭放置位置合理；二是ICP監(jiān)測過程中為獲取準(zhǔn)確的監(jiān)護數(shù)據(jù)，每隔1～2 h檢查監(jiān)測系統(tǒng)功能狀態(tài)，每次監(jiān)測前均要校準(zhǔn)零點，零點參照點一般位于外耳道水平位置。如果用三通開關(guān)連接顱內(nèi)壓監(jiān)護儀的壓力傳感器與腦室內(nèi)裝置，在調(diào)零前將三通開關(guān)關(guān)閉腦室引流裝置端。

2.1.2 識別ICP波形 ICP正常波形呈下斜形鋸齒波，分別命名為P1、P2、P3。及早觀察到異常ICP波，能為患者治療提供有效依據(jù)。當(dāng)ICP壓力升高時，可觀察到兩種典型的高ICP波形，一種是突然急劇升高的波，ICP可達50～100 mmHg，持續(xù)5～20 min后突然下降，此波稱A型波，與腦血管過度擴張導(dǎo)致腦容量急劇增加有關(guān)，常伴有臨床癥狀和體征；另一種為每分鐘急劇上升到20 mmHg的波形稱B型波，意義還不十分確切。本組3例患者在術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)A型波，立即檢查意識、瞳孔及生命體征，其中2例雙側(cè)瞳孔散大，CT檢查發(fā)現(xiàn)其他部位血腫，行二次手術(shù)，另1例ICP的A型波在翻身、拍背時出現(xiàn)，立即停止翻身、拍背，取合適臥位，遵醫(yī)囑增加125 ml甘露醇靜脈滴注，20 min后患者ICP逐漸恢復(fù)到原有水平。

2.1.3 掌握ICP增高評定標(biāo)準(zhǔn) ICP 5～15 mmHg為正常，16～20 mmHg為輕度增高，21～40 mmHg為中度增高，>40 mmHg為重度增高。本組11例患者術(shù)后行單一ICP監(jiān)測，調(diào)零后，將三通開關(guān)調(diào)向顱內(nèi)壓監(jiān)測儀的壓力傳感器，持續(xù)監(jiān)測ICP波形與值；34例患者在監(jiān)測ICP時需腦室引流，每20～30 min調(diào)零后，將三通開關(guān)調(diào)向ICP監(jiān)測儀的壓力傳感器，間歇性監(jiān)測ICP波形與值，待監(jiān)測后再將三通開關(guān)調(diào)向引流裝置；11例停止亞低溫治療24 h內(nèi)體溫上升至38～39℃，ICP在原有水平上上升了7～11 mmHg，經(jīng)使用冰袋及冰帽物理降溫，結(jié)合使用小劑量激素，體溫逐漸恢復(fù)至37.5～38℃，ICP逐漸恢復(fù)至原有水平。

2.2 防止光纖導(dǎo)絲滑出 監(jiān)測系統(tǒng)由顱內(nèi)探頭、連接探頭和監(jiān)護顯示儀的光纖導(dǎo)絲及感受器、ICP顯示儀組成。光纖導(dǎo)絲最為嬌貴，不能折疊和扭曲，暴露在外的光纖導(dǎo)絲用膠布固定在患者頭部敷料上，為患者翻身及治療過程中避免牽拉；顱腦手術(shù)患者術(shù)后意識恢復(fù)過程中會出現(xiàn)躁動，合理使用約束帶。本組37例實施亞低溫治療患者，治療停止后意識逐漸恢復(fù)，出現(xiàn)躁動，通過有效約束，無1例發(fā)生導(dǎo)絲滑出或被拉出。

2.3 降壓治療護理 顱腦術(shù)后患者ICP常出現(xiàn)反彈回升[3]。根據(jù)ICP值指導(dǎo)使用脫水劑，有助于降低藥物對患者腎臟的損傷、提高脫水劑的療效[4]。本組9例患者術(shù)后監(jiān)護期間ICP<10 mmHg，未使用脫水劑，其中3例術(shù)后ICP在-3～6 mmHg，通過控制腦室引流液及補充血容量等處置，生命體征未見異常；36例使用甘露醇脫水治療患者，根據(jù)ICP值調(diào)整脫水劑使用時間及劑量，其中11例加用利尿劑，靜脈注射呋塞米20～40 mg，患者ICP降至5～15 mmHg。

2.4 一般護理

2.4.1 體位 Wong[5]研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷患者頭部每抬高10°，ICP可降低1 mmHg，因此，顱腦術(shù)后患者應(yīng)抬高頭部，但在抬高頭部的同時腦組織灌注壓也會降低，故抬高頭部以15～30°為宜；保持臥位的舒適非常重要，任何能影響頸內(nèi)靜脈回流的因素會使ICP增加，為此，任何時候頭頸部應(yīng)處于軸線位，避免膝部與髖部過度屈曲。本組1例患者術(shù)后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，安置患者平臥位，因其頸部粗、短，為使穿刺解剖部位暴露明顯，在患者肩頸下墊一小軟枕，頭偏向左側(cè)，穿刺操作時間25 min時，患者ICP突然上升到40 mmHg，觀察瞳孔一側(cè)由2 mm增大到4 mm，立即停止操作，抬高床頭到30°，遵醫(yī)囑靜脈滴注甘露醇125 ml，30 min后患者瞳孔逐漸縮小到2 mm，ICP逐漸下降了5～7 mmHg，后改為PICC置管。

2.4.2 引流管護理 ICP監(jiān)測系統(tǒng)可兼做腦室外持續(xù)引流，從而達到減壓治療效果，還可行腦室內(nèi)注射藥物治療。在進行腦室引流過程中，引流袋的最高點應(yīng)高于腦室最高15～20 cm，準(zhǔn)確記錄引流液的量、色，每日引流量一般不超過400～500 ml[6]，根據(jù)患者ICP監(jiān)測值隨時調(diào)整引流袋的高度，引流過快、過量可急劇降低ICP而導(dǎo)致腦疝；引流管放置時間不超過7 d，拔管前先夾管觀察1～2 d，觀察有無ICP增高癥狀和體征[7]。本組2例患者夾閉引流管7～12 h時出現(xiàn)血壓增高，ICP監(jiān)測值上升，經(jīng)延長引流12 h再夾管；1例夾管11 h后出現(xiàn)一側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，立即再開放引流24 h后再行夾管。

2.4.3 生命體征及瞳孔的觀察 患者術(shù)后需動態(tài)連續(xù)性監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化，術(shù)后出現(xiàn)難以控制的血壓升高，結(jié)合其他指標(biāo)分析有無再出血的可能，積極治療。瞳孔變化是顱腦疾病變化的重要指標(biāo)之一，通過觀察瞳孔的大小、形態(tài)及對光反射，有助于進一步判斷病情變化，可較早地反映有無顱內(nèi)血腫，當(dāng)顱內(nèi)血腫達到一定量時易產(chǎn)生小腦幕切跡疝，早期可出現(xiàn)患側(cè)瞳孔呈橢圓形、對光反射遲鈍，或先縮小如針尖大，隨著血腫增大，瞳孔亦逐漸散大，對光反射也隨之減弱乃至消失，絕大多數(shù)瞳孔散大出現(xiàn)在血腫同側(cè)，具有定側(cè)意義[8]。因此，在病情不穩(wěn)定期，每15～30 min觀察瞳孔大小、對光反射。本組3例患者術(shù)后24 h瞳孔逐漸增大并伴有ICP不斷增高，CT復(fù)查顯示再次出血，行二次手術(shù)；1例術(shù)后第3天瞳孔和ICP均未發(fā)生變化，常規(guī)CT檢查發(fā)現(xiàn)對側(cè)硬膜外出現(xiàn)血腫，行二次手術(shù)。

2.5 并發(fā)癥觀察與護理

2.5.1 感染 有研究表明ICP監(jiān)測>5 d，感染機會明顯增加，到第11天時，感染概率達41%[9]。由于ICP監(jiān)測是一項有創(chuàng)操作，監(jiān)測時管路有三通接口，因此在進行ICP監(jiān)測前，光纖導(dǎo)絲接口需經(jīng)過環(huán)氧乙烷消毒，保持無菌；在監(jiān)測時，壓力傳感器用無菌治療巾包裹，每班更換；患者頭部下方墊無菌治療巾，每4 h更換1次；嚴格執(zhí)行床邊隔離；在實施亞低溫治療期間，切實執(zhí)行預(yù)防肺部感染的措施；盡早拔除引流管和顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，在拔除探頭時行細菌培養(yǎng)。本組45例在ICP監(jiān)測期間，均未發(fā)生因ICP監(jiān)測導(dǎo)致的感染。

2.5.2 出血 止血不當(dāng)或患者處于低凝狀態(tài)時均可見引流管出現(xiàn)血性液體[10]，ICP探頭置入的穿刺點或穿刺通道上機械損傷引起的出血很少發(fā)生。因此，置入ICP探頭時，操作者技術(shù)應(yīng)熟練，避免反復(fù)穿刺；術(shù)后觀察引流液的量、性狀與顏色，避免引流速度過快、過度導(dǎo)致出血，同時監(jiān)測患者的凝血功能。本組4例術(shù)后24 h顱內(nèi)其他部位出現(xiàn)遲發(fā)性血腫，行二次手術(shù)，均與穿刺、監(jiān)測探頭放置無關(guān)。

3 小 結(jié)

顱腦術(shù)后通過持續(xù)、動態(tài)的ICP監(jiān)測，能準(zhǔn)確、及時、客觀地反映患者病情變化，為采取有效治療措施提供依據(jù)。護士通過有效調(diào)零、識別ICP波形、掌握ICP增高評定標(biāo)準(zhǔn)以準(zhǔn)確監(jiān)測ICP，妥善固定光纖導(dǎo)絲，做好降壓治療護理，加強體位護理、引流管護理、生命體征及瞳孔觀察，注意感染、出血等并發(fā)癥的觀察與護理，以促進患者術(shù)后康復(fù)，提高治療效果。

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