李茹芳,呂佩娟,范 敏

(金華市中心醫(yī)院，浙江金華 321000)

氣管切開是搶救顱腦損傷昏迷患者的一項重要措施，但長期留置氣管套管，可增加肺部感染的機會，還可出現(xiàn)氣管內出血、氣管狹窄、氣管食管瘺、氣管壁塌陷等并發(fā)癥。研究表明，傷后2周內拔管者的肺部感染率明顯低于2周后拔管者，因此顱腦損傷昏迷患者提倡早期氣管切開、氣管套管早期拔除，在條件允許的情況下可直接拔管而不必采取堵管[1-3]。2007年1月至2013年5月，本院對420例顱腦損傷昏迷氣管切開患者未堵管直接拔除氣管套管，其中28例再次置管，為降低或避免再次置管的發(fā)生，筆者對再次置管的資料進行原因分析并提出對策，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組28例，其中男11例，女17例；年齡13～81歲，平均42歲；腦干損傷12例，腦挫傷合并顱內血腫16例；開顱顱內血腫清除+去骨板減壓手術17例，其中單側7例、雙側10例。氣管切開機械通氣14～80 d，未堵管拔管后出現(xiàn)呼吸困難，尤其是吸氣性呼吸困難，氣道痰液不能有效排出，脈搏氧飽和度(SpO2)低于95%，立即行再次置管。

2 原因分析

2.1 拔管評估不準確 在條件允許的情況下直接拔除氣管套管是安全有效的[2]?；颊呱w征穩(wěn)定、痰量減少、能自主有效地清理呼吸道，經綜合評價咳嗽、吞咽情況可考慮拔管[1]。但是拔管指征無量化標準，較難掌握，容易造成把關不嚴。拔管指征中如痰量減少、能自主有效地清理呼吸道等都是護士憑借自身經驗判斷，沒有統(tǒng)一標準，導致拔管評估不準確。本組2例由于評估咳嗽反射不準確，3例由于患者痰量多、咳嗽強但吞咽評估不準確直接拔管后致再次置管。

2.2 拔管時機選擇不當 拔管時機選擇不當，容易造成再次置管?；杳曰颊咝璞秋暪┙o營養(yǎng)及藥物，胃排空差，此時如體位不當，加之護士給患者翻身拍背等，容易造成胃內物反流，誤吸入氣道，導致肺部感染加重；咳嗽乏力，無法有效清理呼吸道，造成再次置管；電解質異常，如嚴重低鈉血癥或高鈉血癥，基礎疾病未控制，如癲癇、哮喘等情況下直接拔管，也會造成再次置管。本組均為昏迷患者，需要營養(yǎng)支持，其中2例胃排空差，回抽胃液殘余50～100 ml，1例鼻飼后有少量反流；2例拔管時腹瀉，解水樣便每日3～5次，患者體力不支，咳嗽乏力，無法有效清理呼吸道；1例血鈉130 mmol/L，表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡，咳嗽吞咽能力下降，也不能有效清理呼吸道；1例拔管當天癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為癲癇大發(fā)作，患者意識不清，口吐白沫，四肢抽搐，呼吸深大，拔管后立即再次置管；1例拔管后哮喘發(fā)作，呼吸急促，鼻翼煽動，大汗淋漓，即予再次置管，保持氣道通暢。

2.3 氣管內肉芽組織增生 因長期帶管、昏迷、咳嗽反射弱，需長期吸痰，吸痰動作粗暴、吸引壓力大、吸引時間長等導致氣管黏膜損傷；氣管切開時用血管鉗撐開，強行放入套管時容易使氣管軟骨、環(huán)韌帶、氣管黏膜破裂或撕裂，氣管內易生長肉芽組織[4]；加上年齡大、機體抵抗力差，氣管套管對氣管壁的摩擦造成氣管壁不同程度肉芽組織生長。拔除套管后肉芽組織失去套管的支撐而堵塞氣道，造成患者氣道不暢、窒息而再次置管。本組3例氣管內肉芽組織增生，導致氣道堵塞。

2.4 環(huán)狀軟骨塌陷 環(huán)狀軟骨塌陷造成氣管狹窄，可能與患者個體差異、氣管切開手術醫(yī)生的手法等有關。個別患者氣管切開時切開環(huán)狀軟骨后造成環(huán)狀軟骨塌陷或氣管瘢痕形成，在氣管套管未拔管時由于有套管的支撐患者未表現(xiàn)氣道不暢，而套管拔除后氣道失去套管的支撐塌陷或氣道瘢痕收縮，表現(xiàn)為氣道狹窄、異物感、吸氣性呼吸困難而再次置管。本組2例直接拔管后發(fā)出犬鳴樣咳鳴，呼吸費力，吸氣性呼吸困難，立即重新消毒后血管鉗撐開氣管切開口，置入氣管套管。

2.5 頸部短粗 頸部短粗患者氣管切開時切口往往過低，患者頭高位時氣管屈曲欠通暢，造成吸氣時呼吸困難，表現(xiàn)為煩躁、呼吸頻率加快，直接拔管后易致再次置管。本組9例患者因頸部短粗，雖符合直接拔管指征，但還是再次置管。

2.6 套管留置時間過長 由于氣管切開戴管時間過長，患者已經適應氣管切開呼吸，氣體無需經鼻咽而從氣管套管直接入肺，呼吸道死腔減少，呼吸做功減少，患者表現(xiàn)呼吸省力，直接拔管后患者呼吸恢復至正常呼吸，增加呼吸道死腔，增加呼吸做功，患者感覺費力，一時不適應而再次置管。本組2例外院轉入患者氣管切開超過2個月，經積極處理后直接拔管，患者表現(xiàn)為躁動不安、呼吸淺促、時有出汗，血氣分析動脈血氧分壓(PaO2)及SpO2維持正常但患者不耐受而再次置管。

3 護理對策

3.1 量化拔管指征 建議臨床工作者在大量實踐的基礎上量化拔管指征。本院改良的拔管指征為：患者意識清楚或意識重度障礙轉為輕度障礙，脫機后自主呼吸穩(wěn)定；體溫正?；蚪咏＜疤狄好黠@減少、稀薄2 d以上；吞咽反射存在，自主咳嗽反射恢復、有力；呼吸平穩(wěn)(16～20次/min)，SpO295%～100%；胸片示無肺部感染，或肺部感染情況明顯改善；留置氣管套管時間不少于7 d。改良的拔管指征并未實現(xiàn)所有條件的量化，筆者認為應特別注意患者咳嗽有力但吞咽反射遲鈍的情況，咳嗽與吞咽同等重要，缺一不可，拔管前認真評估，嚴格把關，患者吞咽困難或有嗆咳時，雖然各項生命體征穩(wěn)定，也應慎重拔管。本組2例因咳嗽評估不準患者再次置管后加強抗炎處理，3例吞咽評估不準患者經訓練吞咽功能后再次評估拔管指征，符合條件后直接拔管。

3.2 掌握恰當?shù)陌喂軙r機 昏迷患者行胃腸內營養(yǎng)，易導致胃排空差、腹瀉、電解質異常等，拔除氣管套管時密切關注患者的并發(fā)癥情況。胃排空差時給予胃腸動力藥，適時鼻飼，同時加強基礎護理，抬高床頭45～55°，以促進胃腸蠕動，待胃排空正常、病情穩(wěn)定后再拔管?；颊吒篂a時嚴密觀察患者的水電解質平衡，注意及時補充電解質，同時服用抗菌群失調藥物，待患者腹瀉停止、水電解質平衡、咳嗽有力后再拔管。患者如出現(xiàn)癲癇發(fā)作、哮喘發(fā)作等應嚴格控制病情，穩(wěn)定后再考慮拔管。

3.3 減少氣管內肉芽組織生長 有學者認為肉芽組織過大，可在纖維支氣管鏡下行氣管內肉芽腫切除術[5]，但由于此手術后氣管內出血風險大，止血困難，可能導致窒息及相關性肺炎，因此需預防性減少氣管內肉芽組織生長。氣管切開操作動作輕柔，不可強行置管，可用血管鉗緩慢擴張后再置入；根據(jù)患者的身高與體重選擇合適的氣管套管，過大不易置入，增加損傷，過小容易氣道狹窄；昏迷患者氣管插管后提倡早期切開，早期拔管，減少置管時間，減少并發(fā)癥發(fā)生；加強護士的吸痰操作培訓，避免吸痰動作粗暴。

3.4 及時發(fā)現(xiàn)環(huán)狀軟骨塌陷 環(huán)狀軟骨塌陷患者拔管后立即表現(xiàn)犬鳴樣咳鳴，呼吸費力，吸氣性呼吸困難，躁動不安，護士掌握上述癥狀，及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，立即予以消毒后血管鉗撐開重新置管。此類患者往往比較消瘦，營養(yǎng)不良，血紅蛋白及白蛋白低，提倡先帶管出院，增加患者的營養(yǎng)攝入，待營養(yǎng)情況改善后再伺機拔除；也可在全麻支撐喉鏡下經鼻內鏡檢查和直視下鍍生物膜鈦記憶合金支架植入術治療[6]。本組2例環(huán)狀軟骨塌陷患者再次置管后帶管出院，其中1例1月后營養(yǎng)情況改善回院更換細管后10 d直接拔管，未再次置管，1例其他原因死亡。

3.5 準確置管 頸部短粗患者，尤其是女性患者，氣管切開時，除在選取套管時注意避免過小、過短外，還應特別注意氣管切開皮膚切口勿過低，可向上稍延長，以利顯露；分離皮下組織時，盡量沿與氣管垂直的方向進行，盡可能縮短竇道，分離宜靠上，勿偏下。如患者面頸部腫脹嚴重，氣管切開困難，立即在氣管插管全身麻醉的前提下再行氣管切開術，避免在切開過程中出現(xiàn)意外。頸部粗短患者拔管后出現(xiàn)煩躁不安，呼吸急促，立即檢查切口位置，再吸痰；如患者氣管切開時間超過7～10 d，重新消毒擴張后置管，如氣管切開時間小于1周，用血管鉗撐開氣管切開口，予吸氧吸痰，協(xié)助?？漆t(yī)生重新置管。本組9例頸部粗短再次置管患者，3例經過更換小號(7號或6號)金屬套管后7～14 d直接拔管，6例直接拔管未再次置管。

3.6 小號套管過渡拔管 戴套管超過2個月的患者待病情穩(wěn)定后先予更換小號金屬套管,再行試閉管，24～48 h后，如患者呼吸平穩(wěn)，體溫正常，咳嗽咳痰少，可直接拔管。本組2例氣管切開>2月患者，再次置管后經以上方法處理后直接拔管，未再次置管。

4 小 結

顱腦損傷昏迷患者氣管切開置入套管后直接拔管致再次置管的原因為拔管評估不準確、拔管時機選擇不當、氣管內肉芽組織增生、環(huán)狀軟骨塌陷、頸部短粗及套管留置時間過長。護理對策為嚴格掌握直接拔管的指征；患者并發(fā)胃排空差、腹瀉、電解質異常、癲癇、哮喘等情況，應暫緩拔管，待病情穩(wěn)定后再直接拔管；遇肉芽組織增生、環(huán)狀軟骨塌陷、頸部短粗等患者直接拔管時需要引起注意，采用逐步更換細管法后直接拔管。

參考文獻：

[1] 李茹芳.367例昏迷患者氣管切開后早期拔管的護理[J].護理與康復,2006,5(2):126-127.

[2] 徐愛花.氣管切開套管拔管前堵管的可行性分析[J].中國誤診學雜志,2012,12(12):2855.

[3] 卿勇,岑瑛,劉曉雪.吸入性損傷患者早期氣管切開拔管時機及后期并發(fā)癥分析[J].中華燒傷雜志,2006,27(2):133-134.

[4] 張偉紅,蘭金山,潘秋蘭,等.一次性氣管套管置入后呼吸困難的臨床分析[J].實用醫(yī)學雜志,2010,28(8):1460.

[5] Valdez TA,Desai U,Ruhl CM,et a1.Early laryngeal inhalation injury and its correlation with late sequelae[J].Laryngoscope,2006,116(2):283-287.

[6] 吳偉銘,葉濤.鎳鈦記憶合金在治療喉氣管狹窄中的臨床應用[J].華夏醫(yī)學,2007,20(1):104-105.