王莉麗，葉筱紅，阮筱珠

(麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000)

造影劑腎病(contrast media induced nephropathy,CIN)是指排除其他損害腎功能的因素使用造影劑后新發(fā)生腎功能損害或者原有腎功能損害加重[1]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，介入治療過程中造影劑的使用越來越廣泛，CIN的發(fā)生率也逐漸升高，已成為院內(nèi)急性腎衰竭的第3位常見原因[2]。水化療法即在應(yīng)用某些藥物的同時(shí)，給予補(bǔ)充大量液體，以減少該藥物對機(jī)體的損害，被認(rèn)為是預(yù)防CIN的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。2012年1月至2013年7月，本院心血管內(nèi)科對12例慢性腎功能不全患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)前后行水化療法預(yù)防CIN，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，均符合慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)≥3個(gè)月，伴或不伴腎小球慮過率(GFR)下降，臨床表現(xiàn)為腎臟病理學(xué)檢查異常或腎臟損傷(血、尿成分或影像學(xué)檢查異常)；GFR<60 ml/(min·1.73m2)≥3個(gè)月，有或無腎臟損害證據(jù)。12例患者中男8例、女4例；年齡51～81歲，平均年齡(69.5±8.9)歲；合并高血壓病12例、糖尿病3例，腎移植術(shù)后1例，合并高血壓病、糖尿病、慢性心功能不全2例；行冠狀動脈造影2例，經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)植入支架1～3枚10例。本組均用碘克沙醇等滲造影劑，按公式計(jì)算最大推薦劑量(MRCD)=5 ml×體重(kg)/血肌酐(mg/dl)，并限制總量少于200 ml。

1.2 水化療法 將等滲鹽水加入等量5%葡萄糖溶液中，配制成0.45%低滲鹽水用于靜脈輸注，一般輸注速度1 ml/(kg·h )，PCI前6 h開始，持續(xù)滴注24 h。

1.3 結(jié)果 根據(jù)CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用造影劑后3 d內(nèi)血清肌酐(SCr)升高≥25%[4，5]，或者絕對值升高>44.2 μmol/L[3，6]。本組12例患者均未發(fā)生CIN。

2 護(hù) 理

2.1 治療前評估 介入治療前對患者進(jìn)行血、尿常規(guī)等檢查，根據(jù)患者血、尿檢驗(yàn)結(jié)果及其他相關(guān)輔助檢查，對患者進(jìn)行CIN危險(xiǎn)性評估[7]。低危患者，無腎功能損害病史，SCr<120 μmol/L；高?；颊撸I功能損害，SCr>120 μmol/L，估算腎小球慮過率(eGFR)<60 ml/min，腎功能損害伴糖尿病或者具有下列任何3項(xiàng)(年齡>70歲、糖尿病、前72 h中用過對比劑、充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、外周血管疾病、腎毒性藥物、使用利尿劑特別是呋塞米、高血壓病、高尿酸血癥或高膽固醇血癥、多發(fā)性骨髓瘤)。經(jīng)評估，本組12例均屬高?；颊摺?/p>

2.2 心理護(hù)理 護(hù)士向患者講解介入治療的目的、意義、介入治療過程、治療中和治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)；告知患者水化療法可降低CIN的發(fā)生率，是目前唯一普遍認(rèn)可的預(yù)防方法[8]；詳細(xì)講解水化療法的目的、意義及整個(gè)過程患者需要注意的事項(xiàng)，取得患者及家屬的理解和支持，以消除患者的緊張情緒，針對患者對水化療法提出的各種疑問和顧慮給予詳細(xì)的解答和解釋，直至患者及家屬完全理解和接受；向患者說明治療后需要嚴(yán)密監(jiān)測血壓、尿量及留取血、尿標(biāo)本，會一定程度影響休息，以獲得患者理解，增強(qiáng)患者配合治療與護(hù)理的依從性。

2.3 水化治療的護(hù)理 PCI治療前6 h給予0.45%鹽水500 ml靜脈滴注，并以1 ml/(kg·h )速度持續(xù)滴注24 h，24 h靜脈補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)心功能狀態(tài)與治療中造影劑用量而定[9]。治療后補(bǔ)液1 000～1 500 ml，同時(shí)鼓勵(lì)并督促患者大量飲水，使24 h飲水量在1 000～1 500 ml，告知患者每次飲水不宜過多過快，以不出現(xiàn)腹脹為宜，以增加尿量，促進(jìn)造影劑排泄，從而減少造影劑腎臟損害的發(fā)生，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者進(jìn)出量，準(zhǔn)確記錄尿量，以防止容量負(fù)荷過重引起急性心功能不全。本組12例患者造影劑使用量<200 ml，治療后均給予低滲鹽水靜脈滴注，24 h靜脈補(bǔ)液量1 000～1 500 ml，尿量2 400～3 600 ml，均未發(fā)生CIN。

2.4 嚴(yán)密觀察病情變化

2.4.1 監(jiān)測血壓 血壓的高低直接影響腎血流量，影響造影劑的排出，加之由于經(jīng)歷介入治療，患者情緒緊張，可影響血壓變化。護(hù)士密切監(jiān)測血壓，每半小時(shí)測量1次，連續(xù)4次，以后每小時(shí)1次，或根據(jù)用藥及血壓情況測量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；遵醫(yī)囑給鈣通道拮抗劑口服降壓，血壓較高患者靜脈輸注硝酸甘油，注意輸注速度緩慢，避免血壓驟降，腎血流量灌注不足，尿量減少加重腎損害。本組1例治療前血壓142/88 mmHg，治療后血壓升高至192/100 mmHg，遵醫(yī)囑使用微泵輸注硝酸甘油降壓治療，以0.3 μg/(kg·min)速度輸注，每半小時(shí)測血壓1次，根據(jù)血壓變化調(diào)整輸注速度，3 h后患者血壓下降并維持在介入治療前水平。

2.4.2 控制血糖 糖尿病微血管病變可促使CIN發(fā)生，尤其是并發(fā)腎功能不全的患者CIN發(fā)生率高達(dá)50%[3]。對糖尿病患者測血糖7次/d，即三餐前、三餐后及睡前血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整降糖藥及胰島素的給藥劑量，使血糖控制在正常參考值范圍內(nèi)；使用二甲雙胍患者治療前48 h停藥，以減少對腎功能的損害。本組1例合并糖尿病患者治療后晚餐后2 h血糖14.3 mmol/L，遵醫(yī)囑予諾和靈R 4 U皮下注射，30 min后復(fù)測血糖結(jié)果為9.8 mmol/L。

2.4.3 監(jiān)測尿量 腎功能不全患者，尿量觀察尤為重要。護(hù)士教會患者及家屬準(zhǔn)確記錄尿量，護(hù)士每2 h統(tǒng)計(jì)1次，對不能準(zhǔn)確觀察尿量的患者告之解小便后由護(hù)士觀察記錄尿量后再倒掉，各班做好交接；對排尿困難的患者及時(shí)給予誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)遵醫(yī)囑導(dǎo)尿，以促進(jìn)造影劑盡快排出；觀察患者有無顏面部及雙下肢水腫、乏力、尿少等急性腎功能衰竭癥狀。本組患者治療后前4 h尿量>1 000 ml，每小時(shí)尿量75～125 ml；1例患者因穿刺在右側(cè)股動脈，治療后右下肢制動，導(dǎo)致排尿困難，給予導(dǎo)尿；1例腎移植術(shù)后患者，行PTCA+支架植入治療，植入支架3枚，水化治療48 h，每天尿量3 200～3 600 ml，血肌酐、尿素氮、尿常規(guī)均較治療前無明顯變化。

2.5 飲食指導(dǎo) PCI治療后24 h不進(jìn)食高蛋白食物，予高熱量、高維生素的半流質(zhì)或軟食，保證足夠的熱量和提供低水平的優(yōu)質(zhì)蛋白，以利于造影劑排泄。根據(jù)尿量、血糖、電解質(zhì)、腎功能、心功能情況調(diào)整飲食，由營養(yǎng)科根據(jù)患者具體情況定制營養(yǎng)餐，并盡可能滿足患者喜好；同時(shí)做好康復(fù)期患者的飲食宣教，限制膳食中蛋白質(zhì)的攝入量，提高優(yōu)質(zhì)蛋白比例(至少達(dá)到總量的50%～70%)，可選擇魚、肉、蛋、奶、海鮮，并盡量均勻分配在三餐中，熱量攝入每日30～35 kCal/kg，可進(jìn)食土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、南瓜等食物，維生素供給要充足，食鹽3～5 g/d，飲食宜清淡，有水腫、少尿患者食鹽2 g/d，補(bǔ)充鈣劑，每天1 000～1 500 mg，同時(shí)選擇食物品種以低磷、低鉀、低嘌呤、低脂肪為宜；每日飲水量應(yīng)為前1 d總尿量加500～700 ml。

3 小 結(jié)

CIN逐漸成為PCI的主要并發(fā)癥之一，日益受到關(guān)注，發(fā)病機(jī)制不明，關(guān)鍵在于預(yù)防。慢性腎功能不全患者行PCI治療后予水化療法，治療前對患者加強(qiáng)評估并做好心理疏導(dǎo)，水化治療時(shí)注意藥物劑量并保持患者液體平衡，水化治療后密切監(jiān)測血壓、控制血糖、監(jiān)測尿量及做好飲食指導(dǎo)，以減少CIN的發(fā)生。

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