王 芳

(諸暨市人民醫(yī)院, 浙江諸暨 311800)

大面積腦梗死又稱為“惡性腦梗死”，一般指腦組織的梗死灶大，大多為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮層支的急性完全性閉塞所致的腦梗死[1]。該病發(fā)病急，病情變化快，多數(shù)遺留有不同程度的語言障礙和肢體偏癱，影響患者的日常生活能力。急性大面積腦梗死由于病情兇險(xiǎn)、死亡率和致殘率高、并發(fā)癥多、搶救成功后生活質(zhì)量低，已引起臨床醫(yī)護(hù)工作者廣泛重視，也是擺在護(hù)理工作者面前值得研究的課題，但只要早期診斷、及時(shí)治療、護(hù)理得當(dāng)，患者康復(fù)可得到不同程度的改善[2]。2010年2月至2013年6月，本院神經(jīng)內(nèi)科收治急性大面積腦梗死患者84例，經(jīng)精心治療和護(hù)理，康復(fù)效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組84例，均符合1995年第四屆全國腦血管病會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]和2005年中國腦血管病防治指南腦卒中的分型[4]，大面積梗死CT分型超過1個(gè)腦葉，橫斷面最大徑5 cm，并經(jīng)頭顱CT和/或MRI證實(shí)。84例中男49例、女35例；年齡40～92歲，平均(70.2±14.7)歲；合并高血壓病76例、糖尿病26例、高血脂43例、房顫15例、慢性支氣管炎18例，同時(shí)具有“三高”(高血壓病、高血糖、高血脂)21例；肢體功能缺損61例，語言功能缺損17例。

1.2 治療方法 根據(jù)中國腦血管病防治指南[4]對84例患者分別予溶栓、脫水降顱壓、調(diào)控血壓、抗血小板聚集等治療，療程2周。

1.3 結(jié)果 通過治療和護(hù)理，參照卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評定，84例患者中基本痊愈4例，顯著進(jìn)步33例，進(jìn)步18例，無變化23例，惡化6例，總有效率65.5%，無死亡病例。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察 急性大面積腦梗死患者病情危重，均予床邊心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)功能缺損評分的變化等。如發(fā)現(xiàn)患者一側(cè)瞳孔散大，或伴有劇烈頭痛、嘔吐等癥狀，考慮腦疝發(fā)生的可能；若患者平時(shí)意識(shí)清，突然意識(shí)不清，嗜睡，反應(yīng)遲鈍，考慮出現(xiàn)新的梗死灶，立即報(bào)告醫(yī)生，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，做好格拉斯哥昏迷評分；合并糖尿病患者均監(jiān)測末梢血糖，加強(qiáng)觀察，如呼吸有爛蘋果氣味，考慮酮癥酸中毒的可能，在使用胰島素或降糖藥后，患者出現(xiàn)心慌、出汗、昏迷，考慮低血糖發(fā)生；合并高血壓病者嚴(yán)密監(jiān)測血壓，必要時(shí)遵醫(yī)囑緩和降壓；高血脂者在服調(diào)脂藥時(shí)每2周檢測血脂、肝功能、肌酸激酶，并觀察是否有肌痛、胃納變化。本組出現(xiàn)意識(shí)變化10例，經(jīng)及時(shí)觀察發(fā)現(xiàn)并予積極處理4例意識(shí)轉(zhuǎn)清、2例中度昏迷、4例淺昏迷；26例糖尿病患者血糖控制良好，空腹血糖4.7～7.0 mmol/L，76例高血壓病患者血壓控制在收縮壓≤180 mmHg或舒張壓≤105 mmHg，43例高脂血癥患者服用調(diào)脂藥物后2例輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，經(jīng)護(hù)肝處理后好轉(zhuǎn)，無1例肌痛發(fā)生，低密度脂蛋白膽固醇均下降幅度達(dá)30%。

2.2 用藥護(hù)理 護(hù)士充分了解溶栓、脫水降顱壓、調(diào)控血壓、抗血小板聚集藥物的作用、不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)，遵醫(yī)囑正確用藥，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。本組4例使用阿替普酶溶栓，最初2 h內(nèi)1次/15 min，隨后6 h內(nèi)1次/30 min，此后1次/60 min，直至24 h，溶栓過程做好血壓監(jiān)測，同時(shí)觀察有無皮膚、消化道出血及顱內(nèi)出血傾向；80例使用甘露醇脫水降顱壓，靜脈滴注20%甘露醇針150 ml，q12 h或q8 h，4例因腎功能不全予甘油果糖針250 ml靜脈滴注，q12 h脫水降顱壓治療，注意觀察電解質(zhì)、尿量及肝腎功能；74例單獨(dú)分別使用抗血小板聚集藥物拜阿司匹林100 mg，qd口服，或者鹽酸氫氯吡格雷75 mg，qd口服或鼻飼，3例服用拜阿司匹林患者因惡心、反酸而改用鹽酸氫氯吡格雷口服，無1例出現(xiàn)胃腸道出血。

2.3 并發(fā)癥觀察與護(hù)理

2.3.1 肺部感染 肺部感染是急性大面積腦梗死最常見的并發(fā)癥之一，年齡越大，感染率越高[6]。由于該病的群體多為老年人，身體機(jī)能逐漸衰弱，呼吸功能也隨之衰退，呼吸道分泌物越來越多，在無法得到及時(shí)排除的情況下，大量分泌物潴留，最終導(dǎo)致肺部感染。因此，保持患者呼吸道通暢，協(xié)助患者取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物；昏迷、飲水試驗(yàn)陽性患者予鼻飼，避免經(jīng)口進(jìn)食引起嗆咳導(dǎo)致吸入性肺炎發(fā)生，而且急性大面積腦梗死并發(fā)肺部感染時(shí)癥狀不典型，有的僅為咳嗽、多痰，無發(fā)熱及胸痛、畏寒等典型癥狀，護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作，避免交叉感染，同時(shí)密切觀察病情變化，特別注意患者口腔、咽鄂部薄膜及大便性狀、顏色的改變，以防真菌感染；條件允許安置單人病房，以減少醫(yī)院感染。本組并發(fā)肺部感染22例，發(fā)生率為26.2%，予抗感染、化痰、平喘治療及上述護(hù)理，20例肺部感染得到有效控制，體溫正常，咳痰減少，復(fù)查肺部CT炎癥吸收好轉(zhuǎn)，2例中度昏迷患者因反復(fù)感染至病情加重。

2.3.2 尿路感染 患者有尿失禁或尿潴留情況，為其留置導(dǎo)尿，導(dǎo)尿過程嚴(yán)格無菌操作，妥善固定導(dǎo)尿管，并保持導(dǎo)尿管通暢，經(jīng)常擠壓，意識(shí)清患者每2～3 h開放1次，并記錄尿量、性狀及顏色，用0.5%碘伏棉簽行尿道口護(hù)理2次/d，鼓勵(lì)患者多飲水，以達(dá)到生理性沖洗尿路的作用。本組留置導(dǎo)尿50例，發(fā)生尿路感染8例，發(fā)生率16.0%，予中段尿培養(yǎng)明確致病菌，選擇敏感抗生素抗感染治療，開放導(dǎo)尿管，鼓勵(lì)患者每日飲水1 000 ml以上，加強(qiáng)尿道口護(hù)理，8例患者再次尿培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。

2.3.3 壓瘡 入院時(shí)立即按壓瘡危險(xiǎn)因素Braden評分法[7]進(jìn)行評分，評分13～18分每周評估1次，評分≤12分每天評估，病情變化時(shí)及時(shí)評估；使用氣墊床，建立翻身計(jì)劃表，每2 h翻身1次，同時(shí)做好潮濕的管理,找出發(fā)生潮濕的原因并避免，使用隔絕潮濕和保護(hù)皮膚的護(hù)理用品；給予患者營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)和熱量的攝入，補(bǔ)充多種維生素；避免摩擦力和剪切力，使用床單移動(dòng)患者，使用腳圈避免足跟摩擦，如尾骶部、骨隆突處，選用脂質(zhì)水膠泡沫敷料保護(hù)；勤交班，班班床頭交接病情和皮膚情況，以落實(shí)責(zé)任。本組無1例院內(nèi)壓瘡發(fā)生。

2.4 心理護(hù)理 急性大面積腦梗死患者發(fā)病多沒有征兆，發(fā)病后患者及家屬大多有不同程度的恐懼和焦慮心理，尤其偏癱患者的情緒和行為偏激，護(hù)士積極主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，了解其困惑，針對性進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以緩解心理壓力。本組發(fā)生不同程度意識(shí)障礙57例，當(dāng)其意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清時(shí)，護(hù)士針對每例患者的壓力源，關(guān)心和尊重患者，避免刺激和損傷患者自尊，調(diào)動(dòng)內(nèi)在動(dòng)力，增強(qiáng)自我照顧能力并取得家屬的支持，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從而發(fā)揮最佳的治療護(hù)理效果。本組患者經(jīng)心理疏導(dǎo)均能積極配合治療和護(hù)理。

2.5 康復(fù)護(hù)理 針對患者功能缺失程度進(jìn)行不同方法的康復(fù)鍛煉。體位：對肢體功能障礙患者，臥床休息的同時(shí)，定期翻身叩背，保持肢體功能位，抬高下肢，防止足下垂。按摩：順序可先從頭部開始，用拇指揉摩患者頭部5次，用手揉拿患者患側(cè)上肢5次，同時(shí)按揉和活動(dòng)各關(guān)節(jié)，下肢屈曲數(shù)次，揉拿患側(cè)下肢5次，并用拇指揉按足背面各趾間數(shù)次，每次按摩30 min，每天1次，每周5 d，10 d為1個(gè)療程，按摩時(shí)間長短與力量大小要因人而異，要求家屬參與治療，以協(xié)助整體康復(fù)[8]。對于認(rèn)知功能障礙的患者，每天向其提供1條簡單信息，讓患者復(fù)述，患者能復(fù)述后更新內(nèi)容，讓患者背詩、講故事、看圖說話，并利用圖畫、記事本、時(shí)間表、鬧鐘等輔助物品幫助患者記憶[9]。患者一旦病情好轉(zhuǎn)，即進(jìn)行穿衣、進(jìn)食、上下床、大小便等日常生活能力訓(xùn)練。本組患者肢體功能缺損61例，語言功能缺損17例，經(jīng)康復(fù)治療及護(hù)理，肢體功能缺損有改善40例，語言功能改善13例。

3 小 結(jié)

急性大面積腦梗死患者發(fā)病突然，發(fā)展迅速，病情危重，死亡率及致殘率高，是神經(jīng)內(nèi)科常見的疾病。入院后密切觀察病情變化，遵醫(yī)囑用藥，實(shí)施溶栓、脫水降顱壓、調(diào)控血壓、抗血小板聚集，注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，加強(qiáng)肺部感染、尿路感染及壓瘡等并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥，重視心理護(hù)理，及時(shí)進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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