汪 東，方 平

真菌性鼻竇炎是一種常見的特異性鼻竇炎，分為侵襲性真菌鼻竇炎和非侵襲性真菌性鼻竇炎，以非侵襲性真菌性鼻竇炎最為常見，包括真菌球和變應(yīng)性真菌性鼻竇炎。近些年非侵襲性真菌性鼻竇炎發(fā)病率逐年升高，傳統(tǒng)方法治療真菌性鼻竇炎創(chuàng)傷大，功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS)創(chuàng)傷小，對鼻腔生理有一定的保護(hù)?，F(xiàn)通過FESS治療的143例非侵襲性真菌性鼻竇炎患者的治療效果闡述FESS手術(shù)的技巧及注意事項。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年1月～2012年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)FESS治療的非侵襲性真菌性鼻竇炎患者143例，其中男63例，女80例，年齡17～80歲，平均48歲，病程3個月～8年。雙側(cè)病變11例，單側(cè)病變132例，132例中左側(cè)69例，右側(cè)63例。臨床主要癥狀為鼻塞、膿涕、涕中帶血、頭痛。常規(guī)檢查:鼻中隔彎曲41例，雙下甲肥大19例。所有患者術(shù)前均采用鼻竇CT檢查或MRI檢查，術(shù)后經(jīng)病理診斷為非侵襲性真菌性鼻竇炎。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 143例患者中131例在局麻下行FESS術(shù)，12例全麻下行FESS術(shù)。41例鼻中隔彎曲中12例影響鼻腔鼻竇引流，先行鼻中隔彎曲校正，19例下鼻甲肥大中9例下鼻甲息肉樣變或影響鼻腔通氣，行下鼻甲部分切除或等離子射頻消融術(shù)。手術(shù)方式的選擇多采用Messerklinger術(shù)式，對于上頜竇病變患者，首先切除鉤突及病變部分中鼻甲以及中鼻道息肉，仔細(xì)尋找上頜竇自然開口，電動切割吸引器切除上頜竇口周圍病變黏膜及息肉，擴(kuò)大上頜竇開口＞1.5 cm×1.5 cm，存在上頜竇副開口予以切除，70°鏡下徹底清理上頜竇淚隱窩、顴隱窩和齒槽隱窩處真菌組織及病變的黏膜。對篩竇病變患者，繼續(xù)由前向后開放篩竇，注意辨別眶紙板，以免誤傷眶紙板，在清除近篩頂位置病變時，誤盲目咬鉗損傷篩前動脈，造成眶內(nèi)血腫，根據(jù)術(shù)前CT檢查辨別篩板與篩頂連接方式，防止損傷篩頂造成腦脊液鼻漏;單純額竇病變患者較為少見，多數(shù)伴有篩竇病變，切除篩泡，保留篩泡前壁最上部，以此判定額隱窩后界，以中鼻甲作為額隱窩內(nèi)側(cè)標(biāo)志，沿鉤突上端尋找額隱窩，切除鉤突上1/3端、過度發(fā)育的鼻丘氣房及K2型額篩氣房，45°或70°鏡下徹底切除額隱窩處所有氣房，磨鉆向前磨平額嘴，擴(kuò)大額竇開口，徹底清理額竇內(nèi)病變;對于合并K3型額篩氣房將額竇底推向額竇或K4型氣房患者可采用Draf-Ⅱ型術(shù)式;對于小額竇患者難以清除病灶時可采用Draf-Ⅲ術(shù)式。對于單純蝶竇病變，可直接經(jīng)嗅裂、蝶篩隱窩進(jìn)入蝶竇;蝶竇口顯露困難者，采取Wigand術(shù)式，切除中鼻甲后端，顯露蝶竇前壁，探查蝶竇開口，開放蝶竇，清除蝶竇內(nèi)病變，盡量少用刮匙，注意誤傷蝶竇外側(cè)壁及頂壁，以防止損傷頸內(nèi)動脈及視神經(jīng)，竇內(nèi)真菌組織多能沖洗和吸引清除。少數(shù)患者病變鼻竇可能合并囊腫，應(yīng)一并切除。術(shù)后術(shù)腔填塞可吸收性納西棉。

1.2.2 手術(shù)后處理 術(shù)后給予窄譜抗生素使用3～5 d，全身或局部無需抗真菌藥物治療。術(shù)后半個月行鼻內(nèi)鏡下鼻腔清理，主要清理痂塊和可吸收性納西棉;1個月后再次行鼻腔清理，此次清理主要清除鼻腔囊泡、肉芽及粘連組織，對竇口阻塞患者，需再次擴(kuò)開竇口;后每隔1～2個月行鼻內(nèi)鏡檢查，術(shù)后1周后給予鼻可樂(主要成分為海鹽、檸檬酸鈉和檸檬酸)配以溫水行鼻腔沖洗。

1.3 療效評價 根據(jù)2009中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會鼻科學(xué)組推薦的療效評定方法［1］:視覺模擬量表(VAS)評分屬于主觀評價(0～10分)，鼻內(nèi)鏡檢查計分(Lund-Kennedy)為客觀評價，包括息肉、黏膜水腫、鼻腔分泌物、鼻腔粘連、結(jié)痂，兩側(cè)分別計分(0～20分)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 結(jié)果均輸入Microsoft Excel軟件，采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計量資料用±s表示，采用單樣本Z檢驗進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

本研究中143例患者均未出現(xiàn)較大手術(shù)并發(fā)癥，如腦脊液鼻漏、眶內(nèi)血腫等。143例經(jīng)術(shù)后3～6個月隨訪評價，術(shù)前VAS評分為:(5.8±1.0)分，術(shù)后3、6個月 VAS評分分別為:(3.9±1.0)、(2.4±0.9)分。術(shù)前Lund-Kennedy計分:(7.7±2.1)分，術(shù)后3、6個月 Lund-Kennedy計分分別為(3.7±1.9)、(1.6±1.4)分。兩種量化評分均較術(shù)前［VAS:(5.8±1.0)分;Lund-Kennedy(7.7±2.1)分］低(P＜0.01)。

3 討論

真菌廣泛存在于自然界中，在正常人體鼻腔中也有分布，屬于條件致病菌，機(jī)體或局部免疫功能低下時引發(fā)真菌性鼻竇炎，以曲霉菌最為常見，受累鼻竇以單側(cè)上頜竇病變最為常見，其次是蝶竇。解剖變異或鼻腔局部病變造成鼻竇內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變適宜真菌生長，即低氧、低pH、低免疫功能、高糖環(huán)境，為非侵襲性真菌性鼻竇炎的治療和預(yù)后提供依據(jù)。

手術(shù)治療是非侵襲性真菌性鼻竇炎首先治療，但是既往多數(shù)文獻(xiàn)［2－5］報道對手術(shù)療效的判定無明確的量化指標(biāo)，本課題組根據(jù)2009中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會鼻科學(xué)組推薦的慢性鼻竇炎療效評定方法，從主觀及客觀兩方面對治療結(jié)果進(jìn)行判定。

非侵襲性真菌性鼻竇炎手術(shù)的目的是徹底清除真菌組織，改善鼻竇通氣引流，竇口擴(kuò)大應(yīng)盡可能大，最大限度保留正常或可以轉(zhuǎn)歸的黏膜。傳統(tǒng)的非侵襲性真菌性鼻竇炎的手術(shù)治療包括上頜竇根治、鼻側(cè)切開等，改變鼻竇正常引流，并且手術(shù)損傷大，影響鼻腔正常生理功能;功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)旨在清除病變的同時，注重恢復(fù)鼻腔鼻竇的功能。通過矯正鼻腔解剖變異恢復(fù)鼻腔鼻竇正常引流，如鉤突、篩泡肥大、中鼻甲反向偏曲、泡性中鼻甲;由于篩竇氣房最多，也是鼻竇引流的中心，功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)注重對篩竇的保護(hù);對于病變組織，可以直視下判斷病變程度，注重對輕中度病變黏膜的保護(hù)，避免骨質(zhì)裸露，利于鼻腔黏膜恢復(fù)和鼻腔正常結(jié)構(gòu)的保護(hù)。對于上頜竇隱窩處和額竇內(nèi)病變通過不同角度鏡可以更清楚顯示上頜竇及額竇病變，利于建立鼻竇永久性引流通道。對于合并鼻息肉患者，應(yīng)盡量使用動力切割吸引器，不僅使術(shù)野清晰，同時避免過度咬切對正常黏膜造成損傷。

術(shù)后治療仍是功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)治療的重要部分，包括藥物治療、鼻腔清理。主要目的是清潔術(shù)腔，抑制創(chuàng)面去黏膜化反應(yīng)，緩解黏膜水腫，防止繼發(fā)感染，促進(jìn)和增強(qiáng)黏膜纖毛清除功能。張大弓等［2］對49例非侵襲性真菌性鼻竇炎患者術(shù)后給予氟康唑行鼻腔沖洗，并認(rèn)為術(shù)后應(yīng)局部抗真菌藥物沖洗鼻腔。但是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無需全身使用抗真菌藥物［3－5］，筆者認(rèn)為對于單純真菌球性患者，不需給予全身或局部抗真菌治療，徹底清除鼻竇內(nèi)真菌團(tuán)塊，建立良好的鼻竇通氣引流即可。對于變應(yīng)性真菌性鼻竇炎患者藥物治療是不可缺少的，給予鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素局部應(yīng)用可控制癥狀，Mabry et al［6］通過長時間的研究發(fā)現(xiàn)，免疫治療能改變患者臨床病程，避免再次手術(shù)。

［1］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會鼻科學(xué)組.慢性鼻—鼻竇炎診斷和治療指南［J］.中華耳鼻咽喉外科雜志，2009，44(1):1－4.

［2］張大弓，王 玲，高藝玲 等.非侵襲性真菌性鼻竇炎手術(shù)治療的探討［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25(20):950－60.

［3］薛 康，黃錄瓊，楊家駿.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎42例［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，22(17):804－5.

［4］趙 寧.真菌性鼻竇炎11例診療分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，24(15):712.

［5］沈永忠.手術(shù)治療真菌性鼻竇炎35例臨床分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(15):708 －9.

［6］Mabry R L，Marple B F，F(xiàn)olker R J，et al.Immunotherapy for allergic fungal sinusitis:Three years’experience［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1998，119(6):648 －51.