王應(yīng)瓊 譚艷慶 葉惠萍 謝麗娟

廣東省佛山市中醫(yī)院骨二科，廣東佛山528000

罌粟堿給藥途徑對(duì)肢體損傷血管修復(fù)術(shù)后皮膚溫度的影響及保護(hù)作用

王應(yīng)瓊 譚艷慶 葉惠萍 謝麗娟

廣東省佛山市中醫(yī)院骨二科，廣東佛山528000

目的探討罌粟堿給藥途徑對(duì)肢體損傷血管修復(fù)術(shù)后皮膚溫度的影響及保護(hù)作用。方法選擇2008年10月～2010年7月佛山市中醫(yī)院骨二科的住院患者105例，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為A組（25例）、B組（26例）、C組（27例）和對(duì)照組（27例）。A組在術(shù)后即刻口服罌粟堿，B組在術(shù)后即刻肌注罌粟堿，C組在術(shù)后即刻靜脈輸入罌粟堿，對(duì)照組則常規(guī)治療，不運(yùn)用任何血管擴(kuò)張藥物。觀察四組患者皮瓣成活面積、成活率、血管危象發(fā)生率及皮溫差，及不同用藥途徑的皮溫升高時(shí)間和持續(xù)時(shí)間。探討肢體損傷血管修復(fù)術(shù)后皮膚溫度的影響與給藥途徑的關(guān)系進(jìn)行。結(jié)果A、B、C組皮瓣成活面積顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同用藥途徑比較，皮膚溫度升高方面，A組給藥速度最快，C組最慢；但持續(xù)時(shí)間則三者之間相反，且差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。A、B、C三組皮溫差顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A、B、C三組指（趾）體和皮瓣成活率（92.0%、100.0%、85.2%）高于對(duì)照組（85.2%），血管危象發(fā)生率（8.0%、3.9%、0.0%）低于對(duì)照組（7.4%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A、B、C三組組內(nèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論罌粟堿雖然給藥途徑不同，肢體損傷血管修復(fù)術(shù)后患側(cè)的皮膚溫度均可得到提高，其中以靜脈給藥途徑最佳，肌內(nèi)注射次之。

罌粟堿給藥途徑；肢體損傷；血管修復(fù)；術(shù)后皮膚溫度；保護(hù)作用

隨著工業(yè)化和交通事業(yè)的發(fā)展，工傷、交通事故中肢體損傷，對(duì)患者身心健康造成極大的傷害。使用血管擴(kuò)張藥罌粟堿可改善患者肢體的血液循環(huán)，及時(shí)采用皮膚溫度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)皮膚溫度的變化，可早期識(shí)別血管危象，從而改變護(hù)理措施，盡早處理，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。同時(shí)，用皮溫監(jiān)測(cè)來(lái)指導(dǎo)該藥的用藥途徑及用量，可以更地好發(fā)揮藥物的療效，此方法簡(jiǎn)單、實(shí)用，具有廣闊的市場(chǎng)應(yīng)用前景［1-2］。本研究探討了罌粟堿給藥途徑對(duì)肢體損傷血管修復(fù)術(shù)后皮膚溫度的影響及保護(hù)作用研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年10月～2010年7月佛山市中醫(yī)院骨二科的住院患者105例，肢體損傷后行需經(jīng)血管修復(fù)趾（指）體才能存活的患者，年齡不限制。排除房室傳導(dǎo)阻滯、急性腦梗死、精神疾病及高燒患者。所有患者分為A組25例，B組26例，C組27例和對(duì)照組27例。其中A組中男15例，女10例，平均年齡（41.3±11.4）歲；B組中男16例，女10例，平均年齡（42.6±10.9）歲；C組中男15例，女12例，平均年齡（41.4±11.3）歲；對(duì)照組中男15例，女12例，平均年齡（40.8±11.1）歲；四組患者的平均年齡、性別等基本臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：采取手足外科常用治療方法，常規(guī)清創(chuàng)后，按固定指骨、縫合肌腱、吻合靜脈、動(dòng)脈、神經(jīng)的順序再植，再植術(shù)后常規(guī)給予抗生素、低分子右旋糖酐等靜脈滴注，24 h燈照射，每2小時(shí)觀察血運(yùn)情況，常規(guī)護(hù)理。

A組：罌粟堿（海南中化聯(lián)合制藥工業(yè)股份有限公司，批號(hào)H20052490）30 mg術(shù)后開始應(yīng)用，口服，q8h，連續(xù)應(yīng)用7 d。B組：罌粟堿30 mg術(shù)后開始使用用，肌內(nèi)注射，q8h，連續(xù)應(yīng)用7 d。C組：術(shù)后罌粟堿30 mg加入0.9%生理鹽水20 mL中，靜脈注射，q8h，連續(xù)應(yīng)用7 d。術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察四組患者皮瓣成活面積、成活率、血管危象發(fā)生率及皮溫差及不同用藥途徑的皮溫升高時(shí)間和持續(xù)時(shí)間。按照《皮溫測(cè)量的影響因素分析及皮溫測(cè)量操作規(guī)范的制訂》方法［3］監(jiān)測(cè)皮溫，將紅外線皮溫觀察儀的兩個(gè)探頭置于健肢和患肢的同一部位，監(jiān)測(cè)并記錄皮溫。健肢與患肢同一部位的皮溫差值即為皮溫差。所有患者術(shù)后前6 h，每15分鐘測(cè)溫1次，以后每小時(shí)測(cè)1次，共2 d。術(shù)后3～4 d，每2小時(shí)測(cè)溫1次。術(shù)后4～7 d，每4小時(shí)測(cè)溫1次。血管危象發(fā)生時(shí)，每10分鐘測(cè)溫1次。用透明紙準(zhǔn)確描記皮瓣成活及壞死面積，用SONY數(shù)碼相機(jī)拍攝帶有尺度標(biāo)記的照片，然后導(dǎo)入計(jì)算機(jī)，以Image-ProPlus v6.0軟件測(cè)量皮瓣成活面積和總面積，利用公式（皮瓣成活面積比=皮瓣成活表面積/皮瓣總表面積×100%）計(jì)算兩組皮瓣成活面積比。判斷皮瓣成活的標(biāo)準(zhǔn)：①肉眼觀察成活。②斷蒂術(shù)后10 d，激光多普勒血流儀測(cè)量皮瓣的瓣周比值應(yīng)大于58.9%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組皮瓣成活面積及對(duì)皮溫差的影響比較

A、B、C三組皮瓣成活面積顯著高于對(duì)照組，皮溫差均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 四組皮瓣成活面積及皮溫差比較（x±s）

2.2 不同用藥途徑的皮溫升高時(shí)間和持續(xù)時(shí)間比較

不同用藥途徑比較，C組皮溫升高最快，A組最慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但C組持續(xù)時(shí)間最短，其次是B組和A組，三組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 不同用藥途徑的皮溫升高時(shí)間和持續(xù)時(shí)間比較（x±s）

2.3 四組指（趾）體和皮瓣成活率及血管危象發(fā)生率比較

A、B、C三組指（趾）體和皮瓣成活率高于對(duì)照組，血管危象發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A、B、C三組組內(nèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 四組指（趾）體和皮瓣成活率及血管危象發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者傷情復(fù)雜而且變化快，致死率和致殘率高，在傷后1 h的“黃金時(shí)間”內(nèi)，正確判斷病情，保護(hù)臟器功能，及時(shí)處理各種危重癥，是降低病死率和傷殘率的重要環(huán)節(jié)。一般認(rèn)為缺血安全期缺血4～6 h［4-5］。對(duì)缺血的耐受時(shí)間骨骼肌為6～8 h，皮膚為12～24 h，神經(jīng)組織為4～6 h，故應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間及早重建血液循環(huán)。超過(guò)12 h則失去重建能力，必須截肢。所以對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，對(duì)其受傷部位情況、肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)變化必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)的觀察，積極控制出血，恢復(fù)肢體血運(yùn)，挽救患者的生命［6-7］。顯微外科術(shù)后血液循環(huán)監(jiān)護(hù)是最重要的一環(huán)，而皮溫又是反映血循環(huán)最重要的指標(biāo)之一，已有的臨床觀察證實(shí)［8-10］，用紅外線觀測(cè)的影響正常人血循環(huán)的常見因素的結(jié)果作為指導(dǎo)應(yīng)用于臨床，取得了較好的效果。通過(guò)對(duì)患肢溫度的監(jiān)測(cè)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象，找出影響因素并及時(shí)處理，直接影響著斷指（肢）再植、手指再造、皮管、皮瓣移植等的成活率，可提高手術(shù)成功率。

近年來(lái)，顯微血管外科得到了迅速發(fā)展，修復(fù)創(chuàng)傷組織缺損最有效的方法——帶血管游離皮瓣移植應(yīng)用越來(lái)越多。帶血管游離皮瓣移植時(shí)，因血管組織上有明顯肌層，對(duì)各種物理化學(xué)刺激，肌層具有高度的敏感性，極易引起吻合口及附近一段血管發(fā)生痙攣。罌粟堿作為血管擴(kuò)張藥物廣泛應(yīng)用于血管修復(fù)術(shù)后患者。罌粟堿具有預(yù)防和解除血管痙攣的作用，使傷口附近的皮瓣循環(huán)血流量增加，從而明顯增強(qiáng)皮瓣成活能力。罌粟堿同時(shí)可使皮膚的血流量及擴(kuò)張皮瓣的成活長(zhǎng)度增加，從而使組織擴(kuò)張術(shù)的應(yīng)用范圍擴(kuò)大，并發(fā)癥減少，從而提高手術(shù)效果［11-12］。臨床上依據(jù)患者的皮膚溫度變化，來(lái)指導(dǎo)血管舒張藥入罌粟堿等的用量、用藥途徑及用藥次數(shù)，可以最大程度地發(fā)揮血管擴(kuò)張藥的藥效，從而使血管修復(fù)的成功率提高［13］。肢體損傷血管修復(fù)術(shù)后進(jìn)行持續(xù)皮溫監(jiān)測(cè)，臨床研究顯示血循環(huán)良好為健側(cè)與患側(cè)溫差在0～2℃，此時(shí)傷肢可順利成活；有血管危象則溫差大于3℃。從正常人的觀測(cè)結(jié)果說(shuō)明，疼痛、吸煙、被動(dòng)吸煙、局部保暖、肢體擺放高度對(duì)皮溫有很大的影響。

鹽酸罌粟堿又名罌粟堿，為鴉片類生物堿的一種，其為血管擴(kuò)張藥物，具有對(duì)心臟、血管、平滑肌直接非特異性的松弛作用?？梢暂^強(qiáng)地抑制磷酸腺苷二脂酶，環(huán)磷酸腺苷含量相應(yīng)的增加，從而達(dá)到松弛平滑肌的作用。罌粟堿作為血管松弛劑，還能使得腺苷的攝取受到抑制。罌粟堿可以使得組織的擴(kuò)張速度加快，皮膚的血運(yùn)得到擴(kuò)張，從而使擴(kuò)張皮瓣的成活率提高。研究顯示，鹽酸罌粟堿等平滑肌松弛劑可以抑制創(chuàng)面肌成纖維細(xì)胞功能，此后，有研究發(fā)現(xiàn)，中厚和全厚皮片可以使肌成纖維細(xì)胞的凋亡加速，使創(chuàng)面的收縮受到抑制。大量的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，鹽酸罌粟堿霜?jiǎng)┩庥?，能夠透過(guò)皮膚，在組織內(nèi)達(dá)到有效的藥物濃度，使得擴(kuò)張囊包膜中肌成纖維細(xì)胞的功能受到抑制［14-15］。局部透皮給藥可以減低鹽酸罌粟堿全身不良反應(yīng)，并持續(xù)保持局部組織較高藥物濃度，為此Schusterman等［16］制備鹽酸罌粟堿微乳，觀察其對(duì)大鼠背部任意皮瓣成活的影響。結(jié)果顯示鹽酸罌粟堿微乳能夠滲透皮膚并有效擴(kuò)張局部血管，增加皮瓣血流量，促進(jìn)皮瓣成活。有研究者觀察罌粟堿霜對(duì)擴(kuò)張皮瓣血運(yùn)的影響，結(jié)果顯示外用罌粟堿霜?jiǎng)┠軌蛲高^(guò)皮膚并有效地發(fā)揮擴(kuò)張血管的作用，從而增加擴(kuò)張皮膚的血流量，增加擴(kuò)張皮瓣的成活長(zhǎng)度［17-18］。研究還發(fā)現(xiàn)，外用罌粟堿組擴(kuò)張皮膚的血流量值在擴(kuò)張前后始終處于較高水平，且注水前后的變化范圍較對(duì)照組小，說(shuō)明罌粟堿經(jīng)皮給藥，在長(zhǎng)期藥物作用下，擴(kuò)張皮膚對(duì)擴(kuò)張引起的局部血流下降有較強(qiáng)的耐受性。研制了罌粟堿凝膠，并比較了各種透皮吸收促進(jìn)劑對(duì)罌粟堿凝膠透皮吸收的影響。結(jié)果顯示，吸收促進(jìn)劑對(duì)罌粟堿透皮吸收的影響為油酸＞油酸+月桂氮卓酮＞二甲亞砜＞月桂氮卓酮。說(shuō)明油酸能明顯促進(jìn)罌粟堿的透皮吸收，而水溶性的透皮吸收促進(jìn)劑對(duì)罌粟堿的透皮吸收作用不明顯。

本研究結(jié)果顯示，A、B、C三組皮瓣成活面積顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A、B、C三組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同用藥途徑比較，靜脈給藥皮膚溫度升高最快，口服最慢；但持續(xù)時(shí)間則三者之間相反，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。A、B、C三組皮溫差顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A、B、C三組指（趾）體和皮瓣成活率高于對(duì)照組，血管危象發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A、B、C三組組內(nèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明血管危象發(fā)生后，靜脈給藥可快速升高局部皮膚溫度，有助于提高搶救成功率。說(shuō)明根據(jù)皮膚溫度的變化來(lái)指導(dǎo)罌粟堿的用藥途徑、用量和用藥次數(shù)，從而發(fā)揮罌粟堿的最大藥效，對(duì)提高血管修復(fù)術(shù)后指（趾）體和皮瓣的成活率有一定的意義。

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Influence and protective effect of skin temperature after repairing vascular injury in limbs by papaverine administration

WANG YingqiongTAN YanqingYE HuipingXIE Lijuan
The Second Department of Orthopedics,Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangdong Province,Foshan 528000,China

Objective To explore the influence and protective effect of skin temperature after repairing vascular injury in limbs by papaverine administration.Methods 105 hospitalized patients from October 2008 to July 2010 in the Second Department of Orthopedics in Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine were collected，and they were divided into 25 cases of group A,26 cases of group B,27 cases of group C and 27 cases of control group according to the method of random number.The patients in group A were taken papaverine orally in immediately after the surgery, group B were injected papaverine muscularly,group C were infused papaverine through vein,while the control group were given conventional treatment and did not use any vasodilator drugs.The effects of skin temperature after repairing vascular injury in limbs and it's relation with the ways of administration were explored.Results The flap survival area of group A,B,C were significantly higher than that of the control group,the differences were statistically significant (P＜0.05).The comparison of different ways of administration showed that the skin temperature of group A raise fastest,and group C raise slowest;but the duration was the opposite,the differences were statistically significant(P＜0.01).The difference in skin temperature of group A,B,C were significantly lower than that of the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The difference among the three groups was statistically significant(P＜0.05).The finger(toe)and flap survival rate of group A,B,C(92.0%,100.0%,85.2%)were higher than that of the control group(85.2%),and the incidence of vascular crisis(8.0%,3.9%,0.0%)were lower than that of the control group(7.4%),the differences were significant difference(P＜0.05).There was no significant difference among group A, B,C(P＞0.05).Conclusion Different papaverine administration ways can improve the limbs ipsilateral skin temperature after the repair of injury of limbs vascular,intramuscular injection is the best way,followed by intramuscular.

Papaverine administration;Limbs injury;Vascular repair;Skin temperature after operation;Protective effect

R62

B

1673-7210（2014）09（b）-0134-04

2014-05-14本文編輯：任念）

廣東省佛山市科技發(fā)展專項(xiàng)資金項(xiàng)目（編號(hào)200808038）。