文圖/《中國醫(yī)藥導報》記者劉志學

減少感染，規(guī)范植入裝置的臨床應用
——訪國家衛(wèi)生和計劃生育委員會心律失常介入培訓導師李學斌教授

文圖/《中國醫(yī)藥導報》記者劉志學

2014年4月4日至6日，由中國心律學會主辦、中國心律學會心臟起搏工作委員會及北京大學人民醫(yī)院共同承辦的“全國第二屆心律植入裝置感染與處理研討會”在北京召開。據(jù)出任本次學術會議執(zhí)行主席之一的中國心律學會常委、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會心律失常介入培訓導師、北京大學人民醫(yī)院主任醫(yī)師李學斌教授介紹，這次學術盛會展示了一年來我國電極拔除領域的新方法、新進展、新成就，并向與會代表展示了當前國際上最新、最前沿的該領域醫(yī)療技術。

這次會議閉幕后不久，本刊記者就“心律植入裝置感染與處理”這一學科領域的焦點話題，對李學斌教授做了獨家專訪。

CIED感染發(fā)生率呈上升趨勢

采訪一開始，李學斌教授首先向記者介紹了國內國際心律植入裝置（CIED）的相關背景資料。他坦陳，目前，全球心律植入裝置植入數(shù)量在不斷增長，一項涉及全球61個國家的調查研究顯示，2009年永久起搏器植入數(shù)量為1002664臺，同期植入式心臟復律除顫器（ICD）植入數(shù)量為328027臺；另有一項研究表明，在美國每年CIED植入數(shù)量超過40萬臺，超過300萬人已經(jīng)植入CIED。如此巨大的植入數(shù)量，在挽救患者生命的同時，也帶來了不可避免的植入感染問題。

李學斌教授近照

李學斌教授說：“國際研究發(fā)現(xiàn)，早年起搏器感染率為0.13%至19.9%，大多數(shù)感染局限于囊袋，感染性心內膜炎占起搏器系統(tǒng)感染的10%左右；但最近幾年由于CIED植入率增加，高齡及合并多種疾病患者比例增高，使CIED感染的發(fā)生率呈上升趨勢。比如美國1996年至2003年的調查顯示，CIED感染的住院率增加了3.1倍——其中起搏器為2.8倍，ICD為6.0倍，住院死亡風險增加了2倍多，CIED感染的增加超過新裝置植入的增長。”

李學斌教授繼續(xù)介紹說：“在我國，人工心臟起搏技術已經(jīng)開展了40余年。1997年至2005年間，起搏器并發(fā)癥——包括感染、電極移位和導線折斷的發(fā)生率為1.4%至1.9%，1997年感染率為0.9%，年植入量超過50臺的24家醫(yī)院并發(fā)癥——包括感染、電極移位和導線斷裂的發(fā)生率為1.0%，而植入量少于50臺的醫(yī)院并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%。”

對此，李學斌教授認為：“我國已報道的起搏器相關感染并發(fā)癥發(fā)生率較低，是與缺乏全面的CIED感染并發(fā)癥調查統(tǒng)計有關；我們應當注意到，在我國開展起搏器規(guī)范化培訓較晚，植入CIED醫(yī)師分散在全國多級醫(yī)院，術者經(jīng)驗差異較大，缺乏規(guī)范的起搏器隨訪管理。目前，心律植入裝置感染發(fā)生率不斷增加，其處理及預防的措施也已經(jīng)成為臨床醫(yī)師不得不面對的重要問題，因此，及時診斷、正確處理心律植入裝置的感染極其重要。”

在采訪中，李學斌教授還分析了導致心律植入裝置感染逐年上升的主要原因。他坦陳：“過去認為，心律植入裝置感染率的升高主要與高植入數(shù)量，患者高齡及伴發(fā)多種疾病相關，以往稱之為感染發(fā)生的三大基礎因素，但實際上感染的危險因素遠遠不止這些……”

李學斌教授進一步解釋說：“我認為，導致心律植入裝置感染率升高的原因首先是‘植入率明顯增加’。我們掌握的國際、國內的數(shù)據(jù)表明，國內外心律植入裝置的植入總量在不斷增長，而相關研究也表明，1993年至2008年，美國植入總量增加了96%，但是同期感染率卻增長了210%，因此感染率的增加還有另外的原因。換而言之，高植入率同時也存在高的裝置更換率以及ICD、CRT等復雜裝置植入比例的增加?！?/p>

李學斌教授繼續(xù)說，“其次，隨著社會老齡化的發(fā)展，心律植入裝置患者年齡也受到了不同程度的影響。研究表明，心律植入裝置患者平均年齡大于65歲，而發(fā)達國家20%至30%的患者年齡甚至大于80歲。高齡患者的身體條件及合并癥必然要比年輕患者更差更嚴重，因此感染的發(fā)生率必然會隨之升高。另外，高齡患者往往伴發(fā)多種疾病。一項單中心的研究表明，感染患者中多數(shù)伴有糖尿病、腎功能不全、心衰等疾??；另一項研究表明，65歲以上植入裝置的患者中，75%的患者同時伴有一種以上疾病?！?/p>

“更換比率升高也是原因之一?！崩顚W斌教授解釋說，“目前臨床上已經(jīng)明確，植入裝置更換與初次植入相比，感染發(fā)生率明顯增高。Johansen等研究表明：丹麥3.6萬例患者的隨訪結果顯示，起搏器更換后感染的發(fā)生率為2.06%，而初次植入后感染發(fā)生率僅為0.75%?！?/p>

李學斌教授直言：“植入醫(yī)生的經(jīng)驗與感染的發(fā)生密切相關。有研究表明，經(jīng)驗少的術者，ICD植入90天內感染的風險增高，機械并發(fā)癥如脫位、心肌穿孔、心包填塞等并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯升高。當然，導致心律植入裝置感染率的升高還存在其他因素，比如增加的感染圍手術期的危險因素還包括未能預防性使用抗生素，植入2根以上的電極導線，術后早期的再干預治療，感染裝置的再植入，植入復雜的裝置等等……”

“更重要的是，”李學斌教授加重語氣說，“在我國，由于開展起搏器規(guī)范化培訓較晚，植入CIED醫(yī)師分散在全國多級醫(yī)院，術者經(jīng)驗差異較大，缺乏規(guī)范的起搏器管理——比如隨訪，缺乏電極導線拔除專業(yè)醫(yī)師，缺乏對CIED感染——包括血行感染——的認識及正確防范與處理規(guī)范，此外，缺乏高等級無菌導管室也是CIED患者發(fā)生感染的重要原因?！?/p>

最重要的是如何減少感染、預防感染

在采訪中，李學斌教授就上述資料歸結說：“心律植入裝置感染病例的逐年增多，已引起國內外學術界的廣泛關注。但針對植入裝置感染的處理十分復雜，臨床經(jīng)驗有限，這嚴重影響著患者的健康與預后。因此，如何對植入裝置感染進行規(guī)范化處理，提高對心律植入裝置感染的診斷治療水平，已成為臨床十分迫切的問題?！?/p>

“在上述背景下，由中國生物醫(yī)學工程學會心律分會、中華心血管病雜志以及北京大學人民醫(yī)院聯(lián)合主辦,全國首屆心律植入裝置感染與處理研討會于2013年4月5日至7日在北京成功召開。首屆會議云集了全國各地百余位專業(yè)人士，全方位、多層次地對這一領域的內容展開了熱烈討論，并最終形成了《心律植入裝置感染診斷與處理的中國專家共識2013》?！崩顚W斌教授繼續(xù)說，“時光如梭，轉眼間一年的時間過去了。這一年來的思考與探索，使我更加認識到‘心律植入裝置感染與處理’工作是非常重要的，因為目前臨床上遇到的心律植入裝置感染與處理仍有很多棘手的問題亟待解決！”

李學斌教授接著說：“在這一年中，我們不斷地摸索、探討如何進行更規(guī)范化的處理。事實上，感染與處理并不是最重要的，最重要的是如何減少感染、預防感染；而我們講‘感染如何處理’，這其實僅僅是會議的一個方面，更多的病人可能因為感染而就診?，F(xiàn)在很多醫(yī)生對于如何處理感染出現(xiàn)了很多模糊的概念，如果只是憑借著自己的經(jīng)驗或者是少量的經(jīng)驗去做，一定會使病人處于更艱難的境地。所以今年的大會將主要針對這些問題進行探討。在‘全國第二屆心律植入裝置感染與處理研討會’召開之前，組委會也與有關的專家多次溝通與商討，希望能把本次會議辦成實用性強的會議，針對如何減少心律植入的感染，減少不必要的并發(fā)癥進行培訓，同時也把我們有限的經(jīng)驗展示給大家，作為臨床應用的參考。”

采訪前據(jù)記者了解，拔除起搏電極導線是治療起搏器埋置術后某些嚴重并發(fā)癥的有效方法，但實際操作難度很大，讓很多國內專家望而卻步；而在“全國第二屆心律植入裝置感染與處理研討會”上，則因時制宜地展示了一年來我國電極拔除領域的新方法、新進展、新成就，并向與會代表展示了國際最新技術。緣于此，記者希望李學斌教授介紹一下目前電極拔除領域研究的最新進展情況。

對此問題，李學斌教授闡釋說：“導線拔除目前已經(jīng)成為起搏系統(tǒng)感染處理的最主要、最直接、最有效的手段，因為其他的保守治療方式多數(shù)以失敗而告終。眾所周知，導線拔除的風險和操作難度使每一個即使很有經(jīng)驗的醫(yī)生在處理時都非常慎重。國外對于電極導線的拔除已經(jīng)不局限在感染這個方面，甚至有的中心有近半的病人電極拔除是非感染病人，原因是起搏裝置植入的越來越多，電極導線的植入時間越來越長，在此過程中也會有導線的破損、導線的折斷、導線的穿孔等一系列問題；尤其近年來還有一些比較粗、比較大的帶有除顫線圈的ICD導線，這些導線植入之后，導線的故障可能會引起病人誤放電等等。拔除導線單單依靠以往的徒手及很微弱的經(jīng)驗是不夠的，因此，在電極拔除領域就凸現(xiàn)出更多更實用的工具，這些工具包括本次會議介紹的COOK的相關工具，還有激光技術在拔除中的應用以及其他能源——比如說射頻能源，也有地方在用，但目前并未上市?，F(xiàn)在國際上起搏植入拔除的成功率還是非常高的，并發(fā)癥也能控制在1%以下，所以已經(jīng)不是最主要的問題；最主要的問題是將來可能還會面臨著更多的ICD、CRTD病人，死亡率相對來說可能會偏高。我們關注這一技術，是因為我們遇到了越來越多的病人，需要去解決這些問題。所以，國外的成功經(jīng)驗，我們也要學習借鑒。”

李學斌教授還認為，國內對于起搏植入拔除，目前要解決以下問題：一是需要建立拔除的標準；二是要引進相應的拔除設備；三是開展規(guī)范化拔除操作的培訓。當然，什么樣的病人選擇如何拔除？目前個體性差異比較大，應該通過每一個病人的術前討論和研究來決定手術方式，選擇什么樣的工具拔除。需要指出的是，相對于撥除，植入的重要性應該引起更高的重視。因為對于全球來說，撥除的病人和植入的病人相比較，植入病人的量更大；而因為植入的醫(yī)生不同、手法不同，就導致了導線的植入不同。其實，這一問題更深層次地反映在怎么植入的層面上；也就是說，很多醫(yī)生在植入時的不規(guī)范，導致之后的拔除非常困難?！八?，本次會議也廣泛討論了如何植入起搏裝置問題?！崩顚W斌教授說。

學科探索再創(chuàng)一項“中國第一”

采訪前記者還了解到，2013年6月27日，李學斌教授和新西蘭著名電生理專家Nigel共同完成了我國首例“經(jīng)Evolution機械鞘ICD電極拔除術”，再創(chuàng)一項中國第一。因此，記者希望李學斌教授介紹一下這一病例能為廣大同道帶來哪些可以借鑒的寶貴經(jīng)驗。

李學斌教授就此介紹說：“其實Evolution只是機械擴張鞘的一種類型，它的鞘管是靠我們手工控制的一個鞘，主要解決導線周圍粘連組織的一種非常重要的工具，這種工具在今年還會有新的改進，已經(jīng)從單一方向旋轉變?yōu)殡p向旋轉——這實際上是在手術上遇到一些問題之后所做的改進，同時還包括下腔的網(wǎng)攔裝置改為下腔的Snare裝置。這些工具的應用使得手術并發(fā)癥會降低，成功率會大大增高。過去我們沒有工具，所以撥除的成功率較低；而現(xiàn)在導線植入時間越來越長，有的病人的導線都已經(jīng)使用超過30年了，他們面臨的問題是導線周圍粘連，粘連之后如何去分離？如果沒有工具，只靠徒手，這是不可能的。分離的時候還會將血管拽破，所以Evolution是一個機械切割鞘，可以切割鎖骨下血管和心腔內粘連。在本次會議上，我們還重點介紹了Snare裝置，即針眼圈套器，目前已經(jīng)應用于幾十個病人，其技術難度相對較低，尤其是對于起搏器的病人來講，可以很容易拔除?！?/p>

在采訪中，談及李學斌教授供職的北京大學人民醫(yī)院心臟中心電生理室的學科建設情況時，他介紹說：“我們開展起搏器電極導線拔除術已經(jīng)有10余年的歷史，成功為500多名患者實施了電極拔除術，累計處理電極1000條以上，幾乎涵蓋了所有電極類型。從另一個角度講，在國內就某一個中心而言，起搏植入感染的病人數(shù)量可能不會很多，但是事實上很多病人并沒有得到有效的治療，可能還散落在全國各地，而新的病人也在不斷出現(xiàn)。僅2013年，我們中心實施因感染而拔除的手術就超過了160臺。今年，我個人認為有可能突破200臺?！崩顚W斌教授還介紹說，“我院心臟中心在起搏器電極導線拔除術的累計處理數(shù)量是非常大的?；颊叩暮w范圍幾乎覆蓋了除我國臺灣、西藏外的全國絕大部分省份，包括香港地區(qū)。”

話題回到剛剛閉幕不久的全國第二屆心律植入裝置感染與處理研討會”上，李學斌教授再度談及了具體的學術問題。他說：“我認為，起搏感染的發(fā)生并非完全是醫(yī)生的責任。醫(yī)學是一門科學，從科學的角度來講，任何疾病在手術時都存在感染的風險，即使醫(yī)生在無菌條件下完全規(guī)范操作，也不能保證不發(fā)生感染，因為感染是病人自身因素、醫(yī)生因素等綜合作用的結果。這對醫(yī)生來講，挑戰(zhàn)非常大。環(huán)境與職業(yè)使醫(yī)生選擇手術時處于風險之中，而拒絕手術，則會將病人置于危險之中。所以，預防感染、減少感染其實得益于醫(yī)生長年臨床經(jīng)驗的積累，得益于醫(yī)院好的醫(yī)療團隊。因此，我們需要一個綜合性的團隊以及醫(yī)院領導的支持。醫(yī)生本身是在給病人解決問題，而且是一門心思地為病人解決問題。因此，前期鋪墊如會上討論、術前評估與各科室的配合等都非常重要，缺一環(huán)可！”

李學斌教授最后說：“我們舉辦心律植入裝置感染與處理研討會，推廣普及《心律植入裝置感染診斷與處理的中國專家共識》，就是為了建立標準、引進設備、規(guī)范植入裝置，同時也希望電極導線拔除技術將來可以成功地在全國各大中心推廣，從而更好地為更多的患者提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。”

專家簡介

李學斌，北京大學人民醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士研究生導師、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會心律失常介入培訓導師。兼任中國心律學會常委、中國心電學會常委、中華醫(yī)學會心電生理和起搏學會委員等職務，同時擔任多家專業(yè)學術期刊的副主編、編委等職。長期從事心律失常的診治工作，曾獲中華心電生理和起搏分會CRT技術推廣普及獎和房顫導管消融杰出貢獻獎。獲北京市科學技術二、三等獎和中華醫(yī)學三等獎。主編主譯多部學術專著，發(fā)表論文數(shù)十篇。