陳子暢 田耀文 馬雅玲▲

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院眼科，寧夏銀川750004；2.寧夏回族自治區(qū)吳忠市紅寺堡區(qū)人民醫(yī)院眼科，寧夏吳忠751900

不同切口白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)對(duì)淚膜的影響

陳子暢1田耀文2馬雅玲1▲

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院眼科，寧夏銀川750004；2.寧夏回族自治區(qū)吳忠市紅寺堡區(qū)人民醫(yī)院眼科，寧夏吳忠751900

目的觀察鞏膜隧道切口和透明角膜切口對(duì)白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)患者術(shù)后淚膜的影響。方法臨床納入63例患者共70眼行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的非干眼患者，根據(jù)切口不同分為鞏膜隧道切口組（32例，35眼）與透明角膜切口組（31例，35眼），兩組患者均進(jìn)行折疊人工晶狀體植入。術(shù)后第1、7、14、30、90天觀察兩組患者淚液分泌試驗(yàn)（SIt）、淚膜破裂時(shí)間（BUT）以及自覺干眼感覺等。結(jié)果術(shù)后第1天及第7天，兩組患者自覺干眼癥狀明顯，鞏膜隧道切口組干眼癥狀評(píng)分［（2.55±0.96）、（1.49±0.62）分］明顯高于透明角膜切口組［（1.18±0.72）、（0.98±0.71）分］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；SIt試驗(yàn)顯示，術(shù)后第1天，鞏膜隧道切口組與透明角膜切口組患者SIt分別為（19.55±2.47）、（17.62±2.51）mm，均較術(shù)前顯著升高，鞏膜隧道切口組長于透明角膜切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；BUT試驗(yàn)顯示，術(shù)后第1、7、14天，兩組BUT均較術(shù)前顯著縮短，鞏膜隧道切口組［（4.07±0.63）、（4.62±0.86）、（6.37±0.67）s］長于透明角膜切口組［（3.42±0.67）、（4.06±0.90）、（5.88±0.77）s］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論術(shù)后早期，進(jìn)行透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)的患者，對(duì)淚膜的影響較小，但臨床干眼癥狀要重于進(jìn)行鞏膜隧道切口的患者。術(shù)后晚期，兩種切口進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)對(duì)淚膜無明顯影響。

鞏膜隧道切口；透明角膜切口；白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)；淚膜

白內(nèi)障是臨床上較常見的一類眼科疾患，好發(fā)于老年人群。有研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障是目前全球范圍內(nèi)最主要的致盲性眼科疾患。我國目前有500萬左右的盲人，其中50%以上的致盲原因?yàn)榘變?nèi)障。隨著我國人口老年化程度的不斷加重，白內(nèi)障已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)重影響社會(huì)的公共衛(wèi)生問題。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上出現(xiàn)的治療白內(nèi)障的手段也越來越多，特別是手術(shù)方法融入了現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，使得臨床治療白內(nèi)障有了更多的選擇。以往手術(shù)后，患者很容易發(fā)生玻璃體脫出以及角膜內(nèi)皮失代償?shù)葒?yán)重并發(fā)癥，但是隨著手術(shù)方式的改進(jìn)，上述白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥均得到了較大程度的控制。有研究顯示，白內(nèi)障手術(shù)切口是影響白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)以及視覺質(zhì)量改善的一個(gè)重要因素，因此對(duì)不同類型的白內(nèi)障手術(shù)切口進(jìn)行研究具有重要的意義。目前，白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)是臨床上用于治療白內(nèi)障最為有效的一種方式［1］。但是，隨著白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)的普及，臨床醫(yī)師們發(fā)現(xiàn)該手術(shù)亦有一定的術(shù)后問題存在。比較常見的是術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)不用程度的干眼及眼部不適癥狀［2-4］。為進(jìn)一步探討手術(shù)對(duì)淚膜影響的變化規(guī)律，筆者觀察了兩種不同切口對(duì)白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)后淚膜的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入63例共70眼行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的非干眼癥患者，均為寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2012年1月～2014年1月門診病例。其中男31例（34眼），女32例（36眼）；年齡53～77歲，平均（62.3±10.3）歲。根據(jù)手術(shù)切口不同將患者分為鞏膜隧道切口組與透明角膜切口組，每組35眼。鞏膜隧道切口組：男16例（17眼），女16例（18眼），年齡53～76歲，平均（61.9±10.0）歲；透明角膜切口組：男15例（17眼），女16例（18眼），年齡53～76歲，平均（61.9±10.0）歲。兩組患者性別、年齡等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前無干眼癥狀，干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer I test，SIt）≤10 mm，淚膜破裂時(shí)間（tear break-up time，BUT）≤5 s；②角膜熒光素染色（cornea fluorescein staining，CFS）≥1；③患者眼部出現(xiàn)干澀感、異物感以及燒灼感等癥狀。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有全身結(jié)締組織疾病以及自身免疫性疾病者；②合并高血壓、糖尿病者；③合并有眼部外傷、淚囊炎、角膜炎、高度近視以及其他眼底疾病者；④近6個(gè)月曾使用可能影響淚膜功能滴眼液者；⑤近6個(gè)月曾服用糖皮質(zhì)類固醇激素者；⑥近6個(gè)月曾進(jìn)行眼部手術(shù)者。

1.4 主要儀器及試劑

HIPAS-1000型圖像分析系統(tǒng)（武漢華海公司）；610型手術(shù)顯微鏡（日本TOPCON公司）；雙目光學(xué)顯微鏡機(jī)顯微照相機(jī)（日本Olympus公司）；U-Ⅱ增強(qiáng)型超聲乳化主機(jī)（美國Alcon公司）；KR-8100型全自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀（日本Topcon公司）；SW-2100型眼科A/B超診斷儀（天津索維公司）；人工晶體（美國Eyekon Medical公司）；醫(yī)用硝酸纖維素薄膜濾紙（浙江黃巖四青生化材料廠）；堿性品紅、純鹽酸、亞硫酸氫鈉、活性炭、濾紙、蘇木精、二甲苯、淚液分泌檢測濾紙（天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司）；1%熒光素鈉滴眼液（廣州明興制藥有限公司）；玻璃酸鈉（山東博士倫福瑞達(dá)公司）。

1.5 手術(shù)方法

術(shù)前，兩組患者均給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液（參天制藥株式會(huì)社，國藥準(zhǔn)字J20070071）散瞳，并用鹽酸奧布卡因滴眼液（參天制藥株式會(huì)社，國藥準(zhǔn)字J20070072）點(diǎn)眼麻醉，在3點(diǎn)位角膜緣內(nèi)1 mm左右處先行輔助切口。透明角膜切口組于11點(diǎn)位行透明角膜切口，鞏膜隧道切口組于11點(diǎn)位先行剪開結(jié)膜囊，然后行鞏膜隧道切口。兩組患者切口寬度均為3.2 mm左右。手術(shù)過程中，均給予粘彈劑，起到保護(hù)角膜內(nèi)皮以及充填前房的目的。然后進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊、水分離以及水分層，采用雙手法在晶狀體囊袋內(nèi)超聲乳化晶狀體核，然后注吸殘留晶狀體皮質(zhì)，植入后房型折疊人工晶狀體，最后注吸殘留粘彈劑。術(shù)后兩組患者均無需縫合切口，給予妥布霉素地塞米松眼膏（比利時(shí)S.A.ALCON-COUVREURN.V，注冊證號(hào)：H20080661）涂于手術(shù)眼，術(shù)后第1周，每天6次；第2周，每天4次；第3周，每天2～3次，3周后停藥。此外，給予羥糖甘滴眼液（美國Alcon公司，注冊證號(hào)：H20090471）滴眼，每天4次，共90 d。

1.6 觀察指標(biāo)

于術(shù)前3 d以及術(shù)后第1、7、14、30、90天對(duì)63例手術(shù)患者發(fā)放調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容為干眼主觀癥狀問卷調(diào)查。此外，對(duì)患者進(jìn)行SIt檢查、BUT評(píng)分。干眼主觀癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：未出現(xiàn)干澀感、異物感、燒灼感等計(jì)0分；偶爾出現(xiàn)計(jì)1分；間斷出現(xiàn)輕度癥狀計(jì)2分；持續(xù)出現(xiàn)明顯癥狀計(jì)3分。3個(gè)主觀癥狀相加得到干眼主觀癥狀總評(píng)分，計(jì)分范圍0～9分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干眼癥狀得分比較

術(shù)后第1、7、14天，兩組患者干眼癥狀得分明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組比較，鞏膜隧道切口組患者術(shù)后第1、7天干眼癥狀得分明顯高于透明角膜切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者SIt比較

術(shù)后第1、7、14、30、90天，兩組患者SIt均較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第1天，鞏膜隧道切口組患者SIt明顯長于透明角膜切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者BUT比較

術(shù)后第1、7、14、30天，透明角膜切口組患者BUT較術(shù)前縮短，術(shù)后第90天較術(shù)前延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；鞏膜隧道切口組患者術(shù)后第1、7、14天BUT較術(shù)前縮短，術(shù)后第90天較術(shù)前延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第1、7、14天，鞏膜隧道切口組患者術(shù)BUT較透明角膜切口組延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)是目前臨床上根治白內(nèi)障一種較為安全、可靠的治療方式。當(dāng)前條件下，符合我國國情最為有效的一種手術(shù)方式就是小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。隨著技術(shù)的發(fā)展與研究的深入，小切口白內(nèi)障摘除術(shù)亦得到了飛速的發(fā)展。所謂的小切口，即指將白內(nèi)障手術(shù)的切口縮短至5.5 mm以內(nèi)，而超聲乳化吸除人工晶體植入術(shù)則屬于小切口白內(nèi)障手術(shù)中最佳術(shù)式之一。隨著臨床白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的不斷發(fā)展，眼科醫(yī)師們發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障手術(shù)后主要影響裸眼視力的因素是切口導(dǎo)致的角膜散光，白內(nèi)障手術(shù)后出現(xiàn)的角膜散光多是由于手術(shù)造成角膜形態(tài)改變而造成的［5］。術(shù)后角膜散光度大小與切口長度呈正相關(guān)，與切口離角膜的距離呈負(fù)相關(guān)，切口愈靠近角膜，散光度愈大，愈遠(yuǎn)離角膜，對(duì)角膜散光的影響愈?。?-7］。隨著白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)的普及，一些手術(shù)帶來的問題亦逐漸出現(xiàn)，特別是該手術(shù)可能造成眼表結(jié)構(gòu)的破壞，直接影響了淚膜功能的穩(wěn)定性［8］。有研究顯示，進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)后30 d，仍有19.4%的白內(nèi)障患者淚膜功能未恢復(fù)，一些患者淚膜功能甚至較術(shù)前更不穩(wěn)定［9］。由此帶來的則是患者眼部出現(xiàn)干燥感、異物感以及燒灼感等各類不適癥狀。

淚膜是附著在眼球表面的液體薄膜，淚膜的結(jié)構(gòu)從外至內(nèi)可分為脂質(zhì)層、水液層、黏蛋白層。目前研究表明，淚膜具有營養(yǎng)角膜，構(gòu)成屈光間質(zhì)的作用。一旦淚膜的質(zhì)與量發(fā)生變化，都會(huì)造成淚膜的不穩(wěn)定［10］。正常情況下，淚膜能夠維持眼表上皮細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)與功能，而眼表上皮細(xì)胞分泌的黏蛋白又參與了淚膜的構(gòu)成。因此，淚膜與眼表上皮細(xì)胞屬于相互影響、密不可分的整體。目前研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)對(duì)眼表結(jié)構(gòu)的影響較小。但是，其對(duì)淚膜卻能造成較大的影響，導(dǎo)致淚膜功能的不穩(wěn)定［11］。目前，白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)對(duì)眼表的改變主要集中在以下幾個(gè)方面［12-13］：①手術(shù)可能造成神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷：角膜的神經(jīng)眾多，主要由三叉神經(jīng)的眼支睫狀神經(jīng)到達(dá)角膜，并于角鞏膜緣后穿出眼球，發(fā)出細(xì)支前行相互吻合，并與結(jié)膜神經(jīng)吻合在鞏膜的不同深度構(gòu)成角鞏膜神經(jīng)叢，發(fā)出神經(jīng)纖維從角膜緣進(jìn)入角膜形成上皮下神經(jīng)叢，角膜神經(jīng)大多行角膜上皮下與膜之間。角膜神經(jīng)一旦損傷，能夠造成角膜直覺下降，繼而發(fā)生瞬眼動(dòng)作的減少。每次瞬眼動(dòng)作促使淚膜重新分布，瞬眼動(dòng)作減少致淚膜分布次數(shù)減少，淚膜更容易在瞬眼間歇期揮發(fā)，久之造成淚膜變薄，引起B(yǎng)UT降低。②手術(shù)可能造成角膜光滑彎曲度的變化，損傷淚膜表明張力與角膜上皮表明張力間的穩(wěn)定。

表1 兩組患者干眼癥狀得分比較（分，x±s）

表2 兩組患者淚液分泌試驗(yàn)結(jié)果比較（mm，x±s）

表3 兩組患者淚膜破裂時(shí)間比較（s，x±s）

本研究就鞏膜隧道切口、透明角膜切口對(duì)白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)患者術(shù)后后淚膜的影響進(jìn)行了臨床分組觀察。首先，在術(shù)后患者干眼癥評(píng)分方面，能夠發(fā)現(xiàn)鞏膜隧道切口組在術(shù)后第1、7天明顯高于透明角膜切口組（P＜0.05）。此外，鞏膜隧道切口組在術(shù)后第1天，SIt顯著高于透明角膜切口組（P＜0.05）。該結(jié)果提示，鞏膜隧道切口可能引發(fā)結(jié)膜上皮炎癥，造成術(shù)后干眼癥狀的出現(xiàn)。BUT方面，鞏膜隧道切口組術(shù)后第1、7、14天BUT明顯長于透明角膜切口組（P＜0.05）。說明鞏膜隧道切口在術(shù)后早期對(duì)淚膜穩(wěn)定性的影響較透明角膜切口小。目前有研究顯示，白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)后給予人工淚液，能夠一定程度上提高眼表面組織的黏度，降低淚膜損傷并可以緩解干眼癥狀［12，13-16］。本研究中，術(shù)后第90天均給予羥糖甘滴眼液。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者BUT與術(shù)前比較，均有了一定的延長。說明白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)后給予人工淚液，對(duì)淚膜功能的恢復(fù)有著較大的作用。

綜上所述，術(shù)后早期進(jìn)行透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)的患者，對(duì)淚膜的影響較小，但臨床干眼癥狀要重于進(jìn)行鞏膜隧道切口的患者。術(shù)后晚期，兩種切口進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)對(duì)淚膜無明顯影響。

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Impacts of different incisions of phacoemulsification on tear film after operation

CHEN Zichang1TIAN Yaowen2MA Yaling1▲
1.Department of Ophthalmology,General Hospital of Ningxia Medical University,Ningxia Hui Autonomous Region, Yinchuan750004,China;2.Department of Ophthalmology,Hongsipu District People's Hospital of Wuzhong City, Ningxia Hui Autonomous Region,Wuzhong751900,China

Objective To observe the impacts of scleral tunnel incision and clear corneal incision of phacoemulsification on tear film after operation.Methods 63 patients(70 eyes)received phacoemulsification and intraocular lens implantation were clinically chosen and divided into scleral tunnel incision group(32 cases,35 eyes)and clear corneal incision group(31 cases,35 eyes)according to different incisions.Both groups were given fold intraocular lens implantation 1,7,14,30 days and 90 days after operation,schirmer I test(SIt),tear break-up time(BUT)and self-felt dry eye sensation of the two groups were observed.Results 1 day and 7 days after operation,patients of both groups had obvious self-felt dry eye sensations,and dry eye symptom score of the scleral tunnel incision group［(2.55±0.96),(1.49± 0.62)scores］were obviously higher than those of the clear corneal incision group［(1.18±0.72),(0.98±0.71)scores］,the difference was statistically significant(P＜0.05);SIt showed that 1 day after operation,SIt of two groups were improved compared with before operation,and the scleral tunnel incision group［(19.55±2.47)mm］was obviously longer than the clear corneal incision group［(17.62±2.51)mm］,the difference was statistically significant(P＜0.05);BUT showed that, 1,7 days and 14 days after operation,BUT of both groups were obviously shortened compared with before operation, and the scleral tunnel incision group［(4.07±0.63),(4.62±0.86),(6.37±0.67)s］were obviously longer than those of the clear corneal incision group［(3.42±0.67),(4.06±0.90),(5.88±0.77)s］,the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion At early stage after operation,clear corneal incision of phacoemulsification has little impact on tear film but with more obvious dry eye symptom than scleral tunnel incision.At late stage after operation,there is no significant difference between impacts of the two kinds of incisions of phacoemulsification on tear film.

Scleral tunnel incision;Clear corneal incision;Phacoemulsification;Tear film

R776.1

A

1673-7210（2014）09（b）-0050-04

2014-06-05本文編輯：任念）

寧夏醫(yī)科大學(xué)校級(jí)科研項(xiàng)目（編號(hào)XM2012008）。

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