陳方軍

醫(yī)用生物膠體液及愈合膜在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用研究*

陳方軍①

目的：探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)用醫(yī)用生物膠體液及愈合膜的臨床效果。方法：將鼻內(nèi)鏡手術(shù)62側(cè)（40例患者）按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組32側(cè)和對(duì)照組30側(cè)，試驗(yàn)組應(yīng)用醫(yī)用生物膠體液灌洗術(shù)腔，再用愈合膜涂抹在腦棉片上，填入術(shù)腔；對(duì)照組用膨脹海綿加壓填塞術(shù)腔。觀察兩組患者術(shù)后的止血效果、疼痛反應(yīng)及抽出填塞物后鼻腔黏膜再次出血、鼻腔粘連、術(shù)后鼻腔換藥次數(shù)、鼻腔通氣功能恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果：兩組術(shù)后止血效果滿意，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組的鼻腔脹痛發(fā)生率、鼻腔黏膜再出血率和鼻腔粘連率均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后平均術(shù)腔換藥次數(shù)明顯少于對(duì)照組，且平均鼻腔恢復(fù)正常通氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)用醫(yī)用生物膠體液及愈合膜，止血效果好，術(shù)后鼻腔脹痛少，術(shù)后粘連少，術(shù)后換藥次數(shù)少，鼻腔通氣功能恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)； 疼痛輕； 止血好； 防粘連

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是利用高分辨、可變換視角的Hopkins內(nèi)鏡開展鼻竇手術(shù)，使鼻腔、鼻竇手術(shù)能在直視下進(jìn)行。隨著高分子生物科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞材料有了飛速發(fā)展。本院從2013年2月開始選用貴州楊生醫(yī)用器材有限公司生產(chǎn)的新型高分子生物材料聚氨基葡萄糖羧酸鈉醫(yī)用生物膠體液（以下簡(jiǎn)稱：醫(yī)用生物膠體液）和復(fù)方氨基酸脂質(zhì)體愈合膜（簡(jiǎn)稱：愈合膜）對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的術(shù)腔進(jìn)行處理，觀察其止血效果、患者的疼痛反應(yīng)、鼻腔粘連率、鼻腔換藥次數(shù)、鼻腔通氣功能恢復(fù)時(shí)間等臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，并選擇一定數(shù)量的對(duì)照病例進(jìn)行效果比較，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年2月-2014年4月共完成的鼻內(nèi)鏡手術(shù)62側(cè)，實(shí)施手術(shù)患者40例，其中男21例，雙側(cè)13例，單側(cè)8例，共34側(cè)；女19例，雙側(cè)9例，單側(cè)12例，共30側(cè)。所有患者年齡21～73歲，平均37歲，病程1～13年，平均病程3.9年。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有手術(shù)分為試驗(yàn)組32側(cè)和對(duì)照組30側(cè)，兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)患者術(shù)前完善常規(guī)檢查，明確手術(shù)禁忌；行鼻竇CT水平位+冠狀位掃描明確病變范圍；常規(guī)行術(shù)前用藥。所有手術(shù)均在全麻或局麻下進(jìn)行。在手術(shù)完成后試驗(yàn)組術(shù)腔用醫(yī)用生物膠體液灌洗3次，3 min/次，待術(shù)腔滲液滲血明顯減少后取腦棉片2～3塊，將愈合膜涂抹在腦棉片上，在內(nèi)鏡下將其平貼在術(shù)腔表面，觀察5 min，無明顯出血?jiǎng)t結(jié)束手術(shù)，如仍有少量滲血?jiǎng)t再加填兩塊腦棉片，48 h后取出腦棉片。對(duì)照組術(shù)腔用膨脹海綿1～2塊加壓填塞，48 h取出。術(shù)后治療按常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，治療時(shí)針對(duì)不同的病變和手術(shù)后恢復(fù)狀況進(jìn)行個(gè)體化治療。患者術(shù)后1周出院，術(shù)后第2周開始在鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔，清除陳舊性積血、分泌物及痂皮，分離鼻腔粘連。根據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況間隔2周處理術(shù)腔一次，持續(xù)3～6個(gè)月[1]。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后填塞期間出血情況，觀察兩組術(shù)后止血效果，滲血少：≤5 mL，滲血多：＞5 mL；（2）術(shù)后填塞期間鼻腔脹痛情況，觀察麻醉作用消退后至取出鼻腔填塞材料前患者的主觀感覺，包括鼻部、頭部及眼部的脹痛不適感；（3）抽出填塞物后鼻腔黏膜再出血情況，觀察抽出填塞物時(shí)是否會(huì)對(duì)鼻腔黏膜造成損傷而導(dǎo)致再次出血；（4）術(shù)腔黏膜粘連情況，觀察患者在取出填塞物后至鼻腔恢復(fù)正常功能前鼻腔黏膜粘連情況；（5）術(shù)后換藥次數(shù)（平均），觀察兩組患者術(shù)后鼻腔黏膜的炎癥反應(yīng)，痂皮形成情況，觀察鼻腔黏膜轉(zhuǎn)歸過程中囊泡，炎性息肉形成情況，比較兩組術(shù)后行鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔換藥的次數(shù)；（6）鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間（平均），觀察兩組患者術(shù)后鼻腔恢復(fù)正常通氣功能的時(shí)間，以患者的自我感覺和鼻內(nèi)鏡檢查作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組填充期止血和鼻腔脹痛情況的比較 填塞期間（術(shù)后48 h內(nèi)），兩組止血效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組患者感覺鼻部、頭部及眼部有脹痛不適感者6側(cè)，鼻腔脹痛發(fā)生率為18.8%，明顯低于對(duì)照組的73.3%（22/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.488，P＜0.01），見表1。

表1 兩組填充期止血效果和鼻腔脹痛發(fā)生率的比較 側(cè)（%）

2.2 兩組抽出填充物后鼻腔黏膜再出血及鼻腔粘連情況的比較 抽出填充物后（術(shù)后48 h～1周），試驗(yàn)組鼻腔黏膜再出血率21.9%明顯低于對(duì)照組的56.7%；且試驗(yàn)組鼻腔黏膜反應(yīng)輕，糜爛、水腫、滲液少，形成的痂皮少，鼻腔粘連少，鼻腔粘連發(fā)生率9.4%明顯低于對(duì)照組的40.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=6.501，P＜0.05； χ2=6.336，P＜0.05），見表2。

表2 兩組抽出填充物后鼻腔黏膜再出血及鼻腔粘連情況的比較 側(cè)（%）

2.3 兩組術(shù)后平均術(shù)腔換藥次數(shù)及平均鼻腔恢復(fù)正常通氣時(shí)間的比較 試驗(yàn)組術(shù)后（術(shù)后48 h至痊愈）平均術(shù)腔換藥次數(shù)明顯少于對(duì)照組，且平均鼻腔恢復(fù)正常通氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后平均術(shù)腔換藥次數(shù)及平均鼻腔恢復(fù)正常通氣時(shí)間的比較（±s）

表3 兩組術(shù)后平均術(shù)腔換藥次數(shù)及平均鼻腔恢復(fù)正常通氣時(shí)間的比較（±s）

平均鼻腔恢復(fù)正常通氣時(shí)間（d）組別 平均術(shù)腔換藥次數(shù)（次）對(duì)照組（n=30） 11.0±1.3 15.0±1.3試驗(yàn)組（n=32） 6.0±1.1 9.0±1.2

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)借助內(nèi)窺鏡的良好照明和精細(xì)的手術(shù)器械，能比較精確地清除鼻腔鼻竇內(nèi)不可逆的病變組織，糾正鼻腔鼻竇解剖學(xué)異常，盡可能保留具有生理功能的鼻甲及竇內(nèi)黏膜，盡可能恢復(fù)鼻腔鼻竇的正常通氣和引流功能，因此得到了國(guó)際鼻科學(xué)界的公認(rèn)和迅速推廣[2]。

然而，在多年的臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔黏膜的轉(zhuǎn)歸和上皮化過程中會(huì)出現(xiàn)各種影響手術(shù)效果的情況發(fā)生，術(shù)腔去黏膜化反應(yīng)、囊泡，肉芽，纖維組織瘢痕增生和狹窄是治愈率差的主要原因[3]。鼻腔粘連也是復(fù)發(fā)的主要原因之一，鼻內(nèi)鏡術(shù)后導(dǎo)致粘連的原因很多，比如術(shù)腔分泌物、凝血塊等未及時(shí)清理，鼻腔鼻竇黏膜的炎癥未有效控制等[4]。許庚等[5]認(rèn)為，功能性鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后鼻腔黏膜的轉(zhuǎn)歸劃分為術(shù)腔清潔階段、黏膜轉(zhuǎn)歸競(jìng)爭(zhēng)階段和上皮化完成階段，這3個(gè)階段時(shí)間約10～14周。在鼻腔黏膜轉(zhuǎn)歸的過程中會(huì)出現(xiàn)黏膜的再次水腫，出現(xiàn)囊泡、肉芽、息肉及粘連，因此鼻內(nèi)鏡手術(shù)后術(shù)腔的正確處理非常關(guān)鍵，其直接影響到術(shù)后鼻腔功能的恢復(fù)。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，首先需要填塞術(shù)腔止血，填塞物的選擇是現(xiàn)代鼻科學(xué)的一個(gè)重要課題。過去使用的凡士林紗條價(jià)格便宜，止血效果好，長(zhǎng)期以來在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[6]。但是多年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，凡士林紗條質(zhì)地粗糙，易與周圍組織發(fā)生粘連，對(duì)鼻腔黏膜刺激性較大，填塞期間及抽取紗條時(shí)對(duì)患者造成的痛苦較大，而且術(shù)后鼻腔黏膜的不良反應(yīng)較重，鼻腔黏膜的轉(zhuǎn)歸和上皮化過程較長(zhǎng)，所以現(xiàn)在不再常規(guī)使用[7]。目前大多數(shù)醫(yī)院使用的填塞物是膨脹海綿，它是一種高分子材料，無毒、無刺激[8]。膨脹海綿的主要成分為聚乙烯縮醛或聚乙烯醇，吸水后體積膨脹可大10倍，向四周均勻施壓能達(dá)到較好的止血作用，而且膨脹海綿對(duì)鼻腔黏膜的刺激反應(yīng)也比凡士林紗條輕[9]。但是，在臨床使用中筆者發(fā)現(xiàn)，膨脹海綿吸水之前為硬條塊，在填入術(shù)腔時(shí)易擦傷鼻腔黏膜；如先注入少量水使之軟化后再填塞，常常不易填塞到位，影響止血效果；因膨脹海綿吸水后產(chǎn)生的壓力是無法調(diào)節(jié)，填塞后產(chǎn)生的壓力可引起鼻腔脹痛不適；膨脹海綿吸水后膨大，與鼻腔黏膜緊密相貼，取出時(shí)會(huì)產(chǎn)生“活塞”樣負(fù)壓作用，引起黏膜血管擴(kuò)張，誘發(fā)再次出血[10]。有報(bào)道稱，應(yīng)用Sorbalgon藻酸鈣敷料在鼻內(nèi)鏡術(shù)后填塞鼻腔的止血效果好，鼻腔疼痛及頭痛程度輕，抽取填塞物時(shí)鼻出血少，術(shù)后鼻腔黏膜水腫反應(yīng)輕，對(duì)術(shù)腔上皮化無明顯影響；但也有報(bào)道稱，藻酸鈣敷料過于柔軟，遇水后液化迅速，缺乏韌性和彈性，因此壓迫力度不夠，填塞位置較深和留置期較長(zhǎng)者，填塞物清理困難[11]。據(jù)許庚等[12]報(bào)道，內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后局部應(yīng)用Merogel可促進(jìn)術(shù)腔黏膜上皮化，促進(jìn)局部愈合，但價(jià)格昂貴，并且只能在術(shù)后清理術(shù)腔時(shí)使用。

聚氨基葡萄糖羧酸鈉醫(yī)用生物膠體液是新型的液體生物高分子材料，屬于殼聚糖類衍生物。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，醫(yī)用生物膠體液具有減低血管通透性，調(diào)節(jié)創(chuàng)面滲透壓，減少滲出液的外泄，促進(jìn)新生肉芽組織、表皮組織生長(zhǎng)，并不會(huì)造成傷口粘連[13]。復(fù)方氨基酸脂質(zhì)體愈合膜具有脂質(zhì)體靶向營(yíng)養(yǎng)，與醫(yī)用生物膠體液聯(lián)用可促進(jìn)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，抑制成纖維細(xì)胞過度增殖，防止瘢痕增生，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間[14-15]。本科選用醫(yī)用生物膠體液先對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行灌洗，以止血，減少滲出，再將愈合膜涂抹在腦棉片上貼敷在術(shù)腔表面，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。經(jīng)過臨床觀察和對(duì)照，筆者發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)用醫(yī)用生物膠體液及愈合膜后，不僅能達(dá)到滿意的止血效果，還因術(shù)腔填塞物少，術(shù)后鼻腔脹痛的癥狀得到明顯改善。同時(shí)筆者還觀察到試驗(yàn)組應(yīng)用醫(yī)用生物膠體液及愈合膜后術(shù)腔黏膜反應(yīng)較輕，術(shù)后形成的痂皮少，鼻腔粘連很少。在鼻腔黏膜轉(zhuǎn)歸的過程中，試驗(yàn)組患者黏膜的再次水腫以及囊泡、肉芽、息肉的出現(xiàn)也明顯減少，因此其術(shù)后換藥次數(shù)明顯減少。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡手術(shù)后應(yīng)綜合考慮手術(shù)范圍、控制出血、減輕疼痛、有利愈合、操作簡(jiǎn)易、確保效果等諸方面因素，合理選用術(shù)后填塞物。本組資料顯示，醫(yī)用生物膠體液及愈合膜在鼻內(nèi)鏡術(shù)中的應(yīng)用取得了較好的止血、防粘連、促生長(zhǎng)、鼻腔功能恢復(fù)快的臨床效果，既減輕了患者的痛苦，又縮短了病程，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Study on Application of Medical Biological Colloid and Healing Membrane in Nasal Endoscopy Operation/

CHEN Fang-jun. //Medical Innovation of China，2014，11（21）：130-133

Objective：To investigate the clinical effect of nasal endoscopic operation in the application of medical biological colloid and healing of membrane.Method：62 sides of nasal endoscopic operation（40 patients） according to the random number table method were randomly divided into the experimental group for 32 sides and the control group for 30 sides.The experimental group was used the medical biological colloid to lavage the solution cavity，and then the healing membrane coated on cotton pads was filled in the nasal cavity.In the control group，the expansive sponge was filled in the operation cavity.The hemostatic effect，postoperative pain reaction and extraction stuffing nasal mucosa after the rebleeding，nasal cavity adhesion，postoperative ventilation of nasal cavity nasal dressing times，recovery of normal nasal ventilation time and other indicators of the two groups were observed and compared.Result：The hemostatic effect of two groups were satisfied after the operation，there was no significant difference between the two groups（P＞0.05）. The incidence of nasal pain，nasal mucosal bleeding rate and nasal cavity adhesion rate in experimental group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.01 or P＜0.05）. The average postoperative surgical cavity dressing change times of the experimental group was significantly less than the control group，the average recovery of normal nasal ventilation time was significantly shorter than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：In the endoscopic operation，the application of medical biological colloid and healing of the film have a good hemostatic effect after operation，nasal pain less，adhesion，dressing change times less，nasal ventilation function recovery，is worthy of clinical application.

Nasal endoscopic operation； Light pain； Good hemostasis； Anti adhesion

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.042

2014-05-21） （本文編輯：歐麗）

景德鎮(zhèn)市科技局立項(xiàng)課題（sf20133115）

①江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院 江西 景德鎮(zhèn) 333000

陳方軍

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Jingdezhen City，Jingdezhen 333000，China