李群華鄧孫林陳秀友霍瑞君盤毅輝劉凱

水囊肝周填塞和傳統(tǒng)紗布填塞在損傷控制性手術(shù)治療嚴(yán)重肝外傷中的療效對比*

李群華①鄧孫林①陳秀友①霍瑞君①盤毅輝①劉凱①

目的：探討如何提高嚴(yán)重肝外傷的搶救成功率。方法：回顧性分析2003年7月-2014年3月在本院診治的采用損傷控制性手術(shù)的25例嚴(yán)重肝外傷的臨床資料，根據(jù)不同的填塞方法將所有患者分成傳統(tǒng)紗布填塞組14例和水囊肝周填塞組11例，觀察比較兩組患者的死亡率、再次出血率、再次手術(shù)率和并發(fā)癥等差異。結(jié)果：水囊肝周填塞組的死亡率、再出血率、再手術(shù)率及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)紗布填塞組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：嚴(yán)重肝外傷采用損傷控制性手術(shù)治療時，自制水囊肝周填塞壓迫止血效果顯著，操作簡單，是一種較為實(shí)用的止血方法，值得臨床推廣。

自制水囊； 紗布填塞； 肝外傷； 損傷控制

嚴(yán)重肝外傷往往伴嚴(yán)重休克，傷情復(fù)雜，長時間的手術(shù)和不可控制的大出血是患者主要的死亡原因。損傷控制手術(shù)主要是為救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，改變以往在早期進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略，而采用快捷、簡單的操作，但又能控制傷情的進(jìn)一步惡化，保留進(jìn)一步處理的條件，使患者獲得復(fù)蘇的時間，有機(jī)會再進(jìn)行完整、合理的再次或分期手術(shù)[1]。本文回顧性總結(jié)2003年7月-2014年3月在本院診治的116例嚴(yán)重肝外傷患者中采用損傷性控制手術(shù)的25例患者的臨床資料，把傳統(tǒng)紗布填塞和水囊肝周填塞這兩種填塞方法作對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2003年7月-2014年3月在本院診治的采用損傷控制性手術(shù)的25例嚴(yán)重肝外傷的臨床資料。其中男19例，女6例，年齡16～73歲，22例為閉合性肝損傷，3例為開放性腹部損傷，致傷原因：車禍撞擊傷或碾挫傷15例；汽車方向盤壓傷3例；鈍物擊傷2例；高處墜落傷2例；刀傷2例；墜落沙井壓傷1例。嚴(yán)重肝外傷定義是參照1989年Moore等為美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）制定的肝外傷標(biāo)準(zhǔn)化分級，共分6級，其中Ⅲ～Ⅵ級為嚴(yán)重肝外傷。合并有嚴(yán)重失血性休克、凝血障礙、并其他器官嚴(yán)重?fù)p傷、低體溫和術(shù)中難于采用確定性手術(shù)止血時采用損傷控制策略，2003-2009年采用傳統(tǒng)紗布填塞14例，2009年起紗布填塞改為紗布加水囊壓迫填塞的有11例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 填塞材料

1.2.1 傳統(tǒng)組 傳統(tǒng)組采用大的止血敷紗首尾用7號絲線縫合連接，并予涂用凡士林。

1.2.2 水囊組 水囊組采用2付滅菌橡膠手套套在一起，除中指外其余指套根部用粗絲線結(jié)扎，翻轉(zhuǎn)手套，用22號雙腔導(dǎo)尿管插入手套并穿出中指，導(dǎo)尿管水囊予刺破后水囊端留在指套中，指套遠(yuǎn)端及手套袖口處用粗絲線綁扎，達(dá)到水囊既不會漏水而導(dǎo)尿管又能注水為適宜，注水檢查水囊的充盈壓力和容量，即制成水囊，大敷紗與傳統(tǒng)組所需的要求相同。

1.3 方法 手術(shù)及操作方法：按照“損傷控制性手術(shù)”觀點(diǎn)，初次手術(shù)以控制出血為首要目標(biāo)，進(jìn)腹后迅速控制肝蒂阻斷入肝血流，初部控制出血，迅速了解肝臟及其他臟器損傷程度，根據(jù)患者情況進(jìn)一步確認(rèn)是否需采用損傷控制性手術(shù)，明確后對于肝臟破裂大出血即予采用填塞止血方法，盡快結(jié)束手術(shù)，2003-2009年采用大敷紗填塞止血，共有14例；同時采用肝動脈結(jié)扎8例；清創(chuàng)性肝切除4例；腸管腫脹延期關(guān)腹1例。2009-2014年采用肝周自制水囊填塞的有11例，方法為先予水囊注少量水后填塞在需壓迫處，再用大敷紗首尾縫合連接后填塞在水囊處，再慢慢注水增加填塞壓力，直至能較實(shí)地填塞。兩組患者均在肝周填塞周圍放置引流管。兩組患者術(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)病房行進(jìn)一步復(fù)蘇治療，糾正低血容量休克，糾正凝血功能和低體溫，維護(hù)各器官功能，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，加強(qiáng)支持治療，并處理其他合并癥，密切觀察腹腔引流情況，待患者情況穩(wěn)定后，需再行確定性手術(shù)在第一次手術(shù)后24～48 h經(jīng)過充分準(zhǔn)備后再實(shí)施。再次行確定性手術(shù)患者共12例，其中傳統(tǒng)紗布填塞手術(shù)的有10例，水囊方法填塞的2例，方法主要包括：（1）清創(chuàng)性肝切除或肝修補(bǔ)4例；（2）血腫清除引流術(shù)5例+處理腸管1例；（3）重新紗布填塞止血2例；（4）重新關(guān)腹+引流1例。有13例僅在ICU在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下逐漸取出紗塊和水囊。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)行損傷性控制手術(shù)的25例患者中，手術(shù)治愈19例（76.0%），死亡6例，均為傳統(tǒng)紗布填塞術(shù)的患者；死亡病例中1例術(shù)前出血量大，術(shù)后DIC難于糾正，普通紗布填塞后在ICU復(fù)蘇過程中腹腔引流較多血性液，死于多臟器功能衰竭；1例下腔靜脈及門靜脈均有裂傷，腹腔出血量大，術(shù)中處于瀕死狀態(tài)，予快速填塞后結(jié)束手術(shù)，在ICU復(fù)蘇過程中死亡。1例肝星芒狀破裂合并十二指腸水平部損傷，死于術(shù)后嚴(yán)重感染性休克。1例合并腹腔間室綜合征，急性腎功能衰竭死亡；1例因右肝合并肝右靜脈及下腔靜脈損傷，術(shù)后72 h取出紗塊并清創(chuàng)性肝切除時發(fā)生嚴(yán)重再出血，重新填塞后出現(xiàn)ARDS，最終搶救無效死亡。術(shù)后拔除紗塊后再出血的有9例，傳統(tǒng)填塞者8例，用水囊填塞者1例；再次手術(shù)的有12例；術(shù)后并發(fā)癥共有9例，發(fā)生膈下膿腫的有3例，膽瘺3例，肝膿腫1例，切口感染2例，均予相應(yīng)治療后治愈。水囊肝周填塞組的死亡率、再出血率、再手術(shù)率及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)紗布填塞組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組死亡、再出血、再手術(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 例（%）

3 討論

肝外傷腹腔大出血是創(chuàng)傷患者主要的死亡原因，有文獻(xiàn)[2]指出，肝外傷合并多個臟器損傷和復(fù)雜性肝外傷的死亡率可高達(dá)50%，Ⅲ級以內(nèi)的肝外傷將肝創(chuàng)面對攏縫可有效減少術(shù)后出血或滲血。Ⅲ級以上嚴(yán)重肝外傷患者，往往內(nèi)出血量較大，同時合并嚴(yán)重休克、重度酸中毒，凝血功能障礙較多，如果此時失血狀況得不到及時糾正，機(jī)體將出現(xiàn)生理功能耗竭死亡三角[3]。損傷控制性手術(shù)（damage control operation，DCO）在1983年由美國醫(yī)生Stone[4]提出，原則是采用簡單、損傷較小的應(yīng)急手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷，以最快的速度控制內(nèi)臟出血和腸管破裂引起的污染，然后送到ICU進(jìn)一步復(fù)蘇，生命體征穩(wěn)定，條件準(zhǔn)備充分，再次行確定性手術(shù)，預(yù)防酸中毒、低體溫、凝血功能障礙所謂“死亡三聯(lián)征”的出現(xiàn)。大量實(shí)踐證明，急危重患者采用損傷性控制手術(shù)搶救成功率比一期手術(shù)明顯提高，特別在重度肝外傷中的應(yīng)用不斷成熟完善，已成為搶救重度肝外傷患者進(jìn)行階段性修復(fù)的外科策略。肝外傷采用損傷控制的手術(shù)處理原則是，盡快控制致死性出血，徹底清除失活組織預(yù)防局部感染，建立有效引流防止并發(fā)癥，其中控制出血是減少早期死亡的關(guān)鍵。由于肝臟由雙重血液供應(yīng)，由創(chuàng)傷引起的出血絕大部分來自門靜脈系統(tǒng)，因此通過壓迫肝臟止血效果可靠。紗布填塞是救治嚴(yán)重肝外傷最便捷而有效的方法[5]。本院在初期對需損傷控制手術(shù)的肝外傷患者采用肝周大紗布填塞起到較好的止血效果，為復(fù)蘇和進(jìn)一步確定手術(shù)爭取時間，死亡率比文獻(xiàn)報道的要低，但同時也發(fā)現(xiàn)存在填塞不緊；患者翻身填塞紗布易移位；腹腔引流不暢；大多需再次開腹取出紗塊；紗塊容易與肝臟粘連及拔除紗塊又再出血等情況。從2009年起，筆者采用雙7號手套注水插上雙腔導(dǎo)尿管自制成水囊，行肝周填塞，發(fā)現(xiàn)有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）填塞較實(shí)，壓力大小可隨意調(diào)節(jié)，壓迫止血效果較好；（2）對單純以止血為目的不需清創(chuàng)或重建的病例，通過抽減水囊的水量減少壓力，起到指導(dǎo)拔除紗塊的時間，防止再出血，紗塊存留時間太長引起感染，壓迫肝臟時間太長引起壞死等不良作用，減少對患者第2次手術(shù)的再次打擊；（3）放掉水囊水后若再出血，則可重新予水囊注水，重新壓迫，減少因壓迫時間不長導(dǎo)致再手術(shù)的發(fā)生；（4）水囊與肝創(chuàng)面或大網(wǎng)膜接觸，避免肉芽組織長入紗塊內(nèi)，拔除時不會引起出血；（5）明顯減少填塞紗塊的數(shù)量，方便紗塊拔除，免除第2次開腹取紗手術(shù)，并有利于腹腔引流。

施行肝周填塞壓迫是搶救嚴(yán)重肝外傷破裂出血快速止血的一種有效方法，更多情況下則是作為救治嚴(yán)重肝外傷時采取的損傷控制性手術(shù)的一個步驟[6]。術(shù)后在ICU復(fù)蘇治療，通過輸血補(bǔ)充血容量及糾正水電解質(zhì)平衡，通過呼吸支持糾正缺氧，監(jiān)測中心靜脈壓和血?dú)夥治?，穩(wěn)定血流動力學(xué)和維持酸堿平衡，多學(xué)科會診處理合并傷，密切觀察腹腔引流量的情況，快速全面糾正患者內(nèi)環(huán)境紊亂，預(yù)防患者機(jī)體生理功能繼發(fā)性損傷，為確定性手術(shù)創(chuàng)造相對理想的手術(shù)環(huán)境[7-8]。若腹部外傷僅為單一肝臟損傷，通過肝周水囊填塞止血可靠，可為確定性手術(shù)，避免再次手術(shù)的創(chuàng)傷，本組行再次手術(shù)的僅為12例，13例無再次手術(shù)。若術(shù)中明確需要再次手術(shù)，或術(shù)后腹腔引流管仍有較多血性物引出，填塞效果不佳，則手術(shù)時機(jī)的選擇較為重要，一般選擇在損傷控制手術(shù)后24～48 h的“窗口期”，此時，患者經(jīng)ICU積極復(fù)蘇后代謝紊亂得以糾正，而全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）尚未形成，準(zhǔn)備充分后探查肝臟的損傷情況，清除血腫和壞死組織，行規(guī)則性或不規(guī)則性肝切除，縫扎活動性出血點(diǎn)，修補(bǔ)肝動靜脈或門脈，同時充分探查腹腔，處理受損的空腔臟器，必要時可放置空腸營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)[9]。對清創(chuàng)后肝創(chuàng)面仍有活動性出血的仍可采用壓迫止血，同時重新放置引流管通暢引流，術(shù)后加強(qiáng)抗感染、護(hù)肝及支持治療。

損傷控制手術(shù)不是確定性手術(shù)，填塞法容易使相應(yīng)的肝組織缺血，壞死，繼發(fā)感染及壞死組織脫落，是術(shù)后發(fā)生肝臟再出血，膈下積液、感染、膽漏等并發(fā)癥的重要原因，因此要嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證[10]。筆者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，患者入院時符合以下之一者啟動損傷控制性手術(shù)：（1）患者出血量較大，嚴(yán)重休克，估計輸血超過10 U；（2）低體溫T＜35℃；（3）酸中毒pH＜7.3；（4）凝血功能障礙PT＞16 s。（5）合并嚴(yán)重多發(fā)傷，病情不允許術(shù)中做過多的操作，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)：（1）腸管腫脹異常明顯，無法關(guān)腹；（2）肝損傷合并下腔靜脈或肝靜脈損傷，術(shù)中壓迫肝臟可以止血；（3）肝臟嚴(yán)重?fù)p傷經(jīng)不規(guī)則清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面明顯滲血，不宜作過多操作者；（4）右肝包膜下血腫范圍較大，有繼續(xù)擴(kuò)大趨勢者；（5）肝損傷在基層醫(yī)院無條件治療，需緊急轉(zhuǎn)院者。在患者需采用損傷控制時要果斷采用，避免在嘗試決定性手術(shù)失敗后才考慮。筆者的經(jīng)驗(yàn)是在探清腹部損傷情況后，對肝創(chuàng)面進(jìn)行初步清創(chuàng)縫合止血，不能縫合止血的，先予試行壓迫止血，觀察效果，若效果良好則可予水囊肝周填塞，若創(chuàng)面仍有滲血，則需考慮合并存在動脈系統(tǒng)出血，需聯(lián)合采取多種止血方法，包括選擇性肝動脈結(jié)扎等。

在行肝周填塞時情況較危急，往往只注重于能否止血，容易忽視填塞引起的并發(fā)癥，如對空腔臟器造成梗阻及缺血壞死情況和下腔靜脈的回流梗阻，給后繼治療帶來困難。填塞時需注意壓迫的力要均勻有效，防止被壓迫組織缺血壞死；最大限度清除肝臟失活組織，清除血凝塊，擺好雙腔引流管，做好充分引流；同時可利用肝周韌帶縫合成囊袋狀兜住水囊，預(yù)防翻身時水囊松脫，并為拔除水囊和紗布預(yù)留足夠的空間；在不準(zhǔn)備行第2次手術(shù)的患者抽減水囊壓力前要做好再次開腹的準(zhǔn)備，拔除紗塊前予導(dǎo)尿管注入液體石蠟，在充分鎮(zhèn)痛下分多次排除。

綜上所述，嚴(yán)重肝外傷采用損傷性控制手術(shù)能提高搶救成功率，用水囊代替部分紗布行肝周填塞有較多優(yōu)點(diǎn)，止血效果顯著，操作簡單，是一種較為實(shí)用的搶救方法，值得推廣應(yīng)用。

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Effect Comparison of the Water Sac Surrounding Liver Packing and Traditional Gauze Packing in Damage Control Operation for Severe Liver Injury

/LI Qun-hua，DENG Sun-lin，CHEN Xiu-you，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：013-016

Objective：To investigate how to improve the success rate of rescue of severe liver trauma.Method：The clinical data of 25 patients with severe liver trauma who were treated with damage control surgery in our hospital from July 2003 to March 2014 were retrospective analyzed，according to the different packing method，they were divided into the traditional gauze packing group for 14 cases and the water sac perihepatic packing group for 11 cases.The rebleeding rate， mortality， reoperation rate and complications of the two groups were observed and compared.Result：The mortality，rebleeding rate，reoperation rate and incidence of complications in the water sac perihepatic packing group were significantly lower than those in the traditional gauze packing group，the differences were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：When severe liver trauma with damage control surgery，the self-made water bursa of peripheral hepatic tamping compression hemostasis effect is remarkable，the operation is simple，is a more practical method of bleeding，is worthy of clinical promotion.

Self-made water bursa； Gauze packing； Liver injury； Damage control

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.004

2014-06-06） （本文編輯：歐麗）

東莞市醫(yī)療衛(wèi)生單位科技項(xiàng)目（201310515000214）

①廣東省東莞市中堂醫(yī)院 廣東 東莞 523220

李群華

First-author’s address：Zhongtang Hospital of Dongguan City， Dongguan 523220，China