羅志國(guó)崔成亮倪江東賀學(xué)軍易惠軍

預(yù)存自體血回輸在腰椎滑脫手術(shù)中的臨床觀察

羅志國(guó)①②崔成亮③倪江東①賀學(xué)軍②易惠軍②

目的：探討預(yù)存自體血回輸應(yīng)用于腰椎滑脫手術(shù)的臨床療效、不良反應(yīng)及應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇80例因單節(jié)段腰椎滑脫接受腰椎后路減壓、椎體復(fù)位、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)并輸血治療的患者，其中預(yù)存自體血回輸?shù)幕颊?0例作為A組，因拒絕術(shù)前預(yù)存自體血而輸注異體血的40例患者作為B組，記錄并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量和輸血量、血常規(guī)觀察指標(biāo)（紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容）及輸血相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)果：兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量和輸血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組不良反應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組輸血后第1天血常規(guī)各觀察指標(biāo)降低，與輸血前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組輸血后第7天血常規(guī)各觀察指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：對(duì)腰椎滑脫手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，采用術(shù)前預(yù)存自體血回輸及異體輸血均能有效糾正術(shù)中術(shù)后失血性貧血，但術(shù)前預(yù)存自體血回輸能降低輸血不良反應(yīng)發(fā)生率，輸血后患者血常規(guī)各觀察指標(biāo)恢復(fù)更快，在當(dāng)前異體血供血困難的前提下，術(shù)前預(yù)存自體血回輸是一種值得臨床推廣的方法。

腰椎滑脫手術(shù)； 預(yù)存自體血； 輸血； 臨床觀察

腰椎滑脫是脊柱外科常見(jiàn)疾病，保守治療無(wú)效時(shí)常需行手術(shù)治療，腰椎后路減壓、椎體復(fù)位、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)為一種常用術(shù)式。但腰椎后路手術(shù)所需切口一般較大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且術(shù)中無(wú)有效方法控制出血，術(shù)后引流仍將繼續(xù)失血。如果失血量過(guò)大，可造成血容量不足及貧血，可導(dǎo)致循環(huán)功能障礙甚至危及生命。輸血可糾正失血所導(dǎo)致血容量不足、貧血，是保證患者安全及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的重要手段。本研究對(duì)術(shù)前預(yù)存自體血回輸及異體輸血臨床觀察報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月-2013年10月本院因腰椎滑脫接受腰椎后路減壓、椎體復(fù)位、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)并輸血治療的80例患者，其中40例患者在術(shù)前預(yù)存自體血設(shè)為A組（預(yù)存自體血回輸組）；同時(shí)期因患者拒絕術(shù)前預(yù)存自體血而輸注異體血的40例患者設(shè)為B組（異體輸血組），所有患者均在全身麻醉下由同一組手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)，兩組患者在性別、年齡、術(shù)前紅細(xì)胞（RBC）、術(shù)前血紅蛋白（Hb）和術(shù)前紅細(xì)胞比容值（HCT）方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因單節(jié)段腰椎滑脫接受腰椎后路減壓、椎體復(fù)位、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)；（2）參考WHO臨床輸血安全委員會(huì)的《臨床合理用血手冊(cè)》，確定存在輸血適應(yīng)證[1]；（3）術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)接受輸血治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前存在貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等體質(zhì)較差的患者；（2）合并較嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥，如高血壓病、糖尿病、肝腎功能不全等；（3）各種原因所致造血或凝血功能障礙，惡性腫瘤患者；（4）圍術(shù)期除手術(shù)失血外，出現(xiàn)其他原因失血，如消化性潰瘍、痔瘡出血，女性月經(jīng)等。

1.3 輸血不良反應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)密觀察并記錄輸血中或輸血后發(fā)生的各項(xiàng)反應(yīng)。非溶血性輸血不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)為確定輸血前無(wú)發(fā)熱、輸血中或輸血后1～2 h內(nèi)或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)體溫升高1 ℃以上（≥38 ℃）為發(fā)熱。輸血中或輸血后出現(xiàn)皮膚瘙癢、潮紅、蕁麻疹、皮疹、胸悶為過(guò)敏反應(yīng)，排除其他干擾因素[2]。

1.4 方法 手術(shù)患者失血為全血丟失，術(shù)前預(yù)存自體血為全血，選擇A組患者參照國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[3]報(bào)道的術(shù)前預(yù)存自體血的標(biāo)準(zhǔn)：血常規(guī)檢查結(jié)果血紅蛋白＞110 g/L，紅細(xì)胞壓積＞33%，依據(jù)患者一般情況及估計(jì)術(shù)中術(shù)后失血量，選擇術(shù)前預(yù)存自體血量，預(yù)存血液經(jīng)抗凝處理在4 ℃保存，時(shí)間一般不宜超過(guò)2周。對(duì)預(yù)計(jì)用血量大的患者，自體血貯存超過(guò)2周，行“蛙跳”式備血，即將前次自體血回輸，再放出2倍量的新鮮自體血。兩次采血間隔5～7 d，最后采血時(shí)間距手術(shù)日至少3 d[4]；B組患者術(shù)前備異體血。兩組患者均常規(guī)口服富馬酸亞鐵或硫酸亞鐵，以補(bǔ)充失血所致缺鐵，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)紅細(xì)胞再生。

所有患者均在全身麻醉下由同一組手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)，術(shù)前術(shù)中充分補(bǔ)液及輸注代血漿制品稀釋血液，術(shù)中采用體位墊減輕腹部壓迫、麻醉醫(yī)師配合控制性降壓、妥善切口止血等方法減少出血量。術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)按輸血規(guī)范給患者輸血治療。觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、輸血量、術(shù)后引流量、有無(wú)輸血不良反應(yīng)及輸血后第1天及第7天血常規(guī)觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、輸血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組無(wú)輸血不良反應(yīng)，B組4例分別出現(xiàn)皮疹、胸悶、寒戰(zhàn)等輸血不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。兩組輸血后第1天血常規(guī)各觀察指標(biāo)降低，與輸血前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組輸血后第7天血常規(guī)各觀察指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組觀察指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組觀察指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中失血量（mL）術(shù)后引流量（mL）輸血量（mL）不良反應(yīng)（例）A組（n=40）122±28 580±180 260±60 390±120 0 B組（n=40）118±31 570±160 270±80 410±140 4 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組血常規(guī)觀察指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組血常規(guī)觀察指標(biāo)的比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05；△與B組同時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05

組別 時(shí)間 RBC （×1012/L）Hb （g/L）HCT （%）A組（n=40）術(shù)前 4.71±0.78 142.3±13.1 43.1±2.7輸血后第1天 3.34±0.32* 108.3±9.1* 32.4±3.0*輸血后第7天 3.92±0.48*△122.8±10.1*△ 37.6±3.3*△B組（n=40）術(shù)前 4.65±0.92 140.8±15.2 42.3±3.2輸血后第1天 3.26±0.28* 107.6±7.9* 31.7±2.6*輸血后第7天 3.58±0.34* 114.3±9.5* 34.1±2.5*

3 討論

目前腰椎滑脫是脊柱外科常見(jiàn)病種，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)干預(yù)已成為治療此類疾病的重要手段。但腰椎后路手術(shù)所需切口一般較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且術(shù)中無(wú)法有效控制出血，術(shù)后引流仍將繼續(xù)失血，有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，腰椎手術(shù)術(shù)中術(shù)后失血總量可達(dá)1000～2000 mL，如果失血量過(guò)大，可造成血容量不足及貧血，可導(dǎo)致休克及微循環(huán)障礙甚至危及生命。雖然目前筆者掌握了很多的減少術(shù)中出血的方法，如采用體位墊減輕腹部壓迫、麻醉醫(yī)師配合控制性降壓以及妥善切口電凝止血、藥物止血等，但仍無(wú)法做到像四肢手術(shù)止血那樣徹底，部分手術(shù)出血仍達(dá)到800 mL以上，嚴(yán)重影響患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并造成貧血。輸血可糾正術(shù)中術(shù)后失血所導(dǎo)致血容量不足、貧血，是保證患者血循環(huán)正常及促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的重要手段。

隨著血液檢查及存儲(chǔ)技術(shù)的進(jìn)步，異體輸血的安全性較之前明顯提高；而且伴隨著臨床輸血技術(shù)的不斷提高，輸血相關(guān)規(guī)章制度健全與實(shí)施，因血型不合溶血性輸血不良反應(yīng)已經(jīng)很少發(fā)生，但異體輸血血源緊張、醫(yī)療用血供需矛盾日趨突出，異體輸血不僅耗費(fèi)入力、物力、財(cái)力，還會(huì)引起許多不良反應(yīng)，如變態(tài)反應(yīng)、發(fā)熱等[6]。另外，某些病原體感染的窗口期仍然無(wú)法檢驗(yàn)，異體輸血可能傳染艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等，而且部分患者因輸異體血引起心理緊張，造成恐懼心理[7]。

預(yù)存自體血回輸早在20世紀(jì)70年代國(guó)外已有使用，中國(guó)在20世紀(jì)80年代開(kāi)始應(yīng)用預(yù)存自體血技術(shù)[8]。預(yù)存自體輸血是指擇期手術(shù)患者估計(jì)術(shù)中出血量較大需輸血者，擇期手術(shù)前預(yù)先采血并存儲(chǔ)以備手術(shù)之需。近年來(lái)預(yù)存自體血回輸在外科臨床輸血中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，尤其是脊柱手術(shù)，由于術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血較多、需血量大，異體輸血來(lái)源緊張、潛在風(fēng)險(xiǎn)大，更是該技術(shù)的重要應(yīng)用領(lǐng)域[9]。較多醫(yī)療單位在擇期大手術(shù)前，根據(jù)患者一般情況及預(yù)估手術(shù)失血量，給患者術(shù)前定期分次采集全血，術(shù)中進(jìn)行自體血液回輸。

在本研究中，通過(guò)觀察記錄兩組患者應(yīng)用術(shù)前預(yù)存自體血回輸及異體輸血后的紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容值的變化，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，研究結(jié)果顯示，兩組患者均順利渡過(guò)圍手術(shù)期，術(shù)后恢復(fù)滿意，術(shù)中術(shù)后失血量、輸血量、輸血后第1天的血常規(guī)觀察指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而輸血不良反應(yīng)及輸血后第7天的血常規(guī)觀察指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，筆者認(rèn)為預(yù)存自體血回輸相對(duì)于異體輸血的優(yōu)勢(shì)在于切斷了輸血相關(guān)疾病傳播途徑，避免輸血相關(guān)的疾病如過(guò)敏反應(yīng)、免疫抑制、輸血引起的肺損傷、移植物抗宿主反應(yīng)，降低輸血意外發(fā)生率；可以緩解目前血源供應(yīng)緊張趨勢(shì)，同時(shí)是解決Rh（D）陰性稀有血型患者擇期手術(shù)血源緊張的一種行之有效的方法，使患者盡快得到治療[10]；在補(bǔ)充造血成分的前提下，預(yù)存自體血可刺激機(jī)體造血機(jī)能，且對(duì)患者無(wú)明顯不良影響，相關(guān)研究報(bào)道術(shù)前自體采血可刺激骨髓造血干細(xì)胞分化，促進(jìn)紅細(xì)胞生成，加快患者術(shù)后血紅蛋白和紅細(xì)胞比容值的提高[11]。本研究中也顯示A組患者在輸血后第7天血常規(guī)觀察指標(biāo)恢復(fù)程度較B組更明顯，多數(shù)患者術(shù)前單次采血預(yù)存自體血液400 mL回輸足以維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，雖然術(shù)后存在輕度貧血，但可通過(guò)術(shù)后的支持治療較快恢復(fù)；另外，術(shù)前預(yù)存自體輸血，不需要特殊的設(shè)備，采血及回輸方式簡(jiǎn)單、成本低，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。

目前自體輸血技術(shù)日益成熟，自體血回輸?shù)姆椒ㄓ行g(shù)前自體血儲(chǔ)備、術(shù)中血液稀釋、術(shù)中引流血液洗滌并回輸紅細(xì)胞，術(shù)后傷口引流血回輸[13]。在部分手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、失血量較大的手術(shù)中，所需輸血量必然增加，可以采用“蛙跳”式備血增加術(shù)前預(yù)存血量，或聯(lián)合使用其他自體輸血方法，避免異體輸血。但“蛙跳”式備血讓患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院費(fèi)用；手術(shù)中自體血液回收回輸存在一定弊端，研究顯示手術(shù)出血的回收僅能部分地回收紅細(xì)胞[14]。出血量大時(shí)，紅細(xì)胞回收量不宜超過(guò)2000 mL，如果紅細(xì)胞回收量超過(guò)2000 mL則患者會(huì)出現(xiàn)凝血異常，需要補(bǔ)充血漿蛋白及凝血因子，這些無(wú)疑將增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及異體輸血幾率。所以，盡量減少術(shù)中失血是減少輸血量的關(guān)鍵，作為脊柱外科醫(yī)師，在考慮輸血選擇的同時(shí)，也不能忽略采取其他減少術(shù)中出血方法的重要性，曹磊等[15-16]報(bào)道運(yùn)用控制性降壓聯(lián)合自體血回輸技術(shù)，有效地減少手術(shù)中的出血量，使術(shù)野清晰，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，可減少輸血量并降低異體輸血幾率。

總之，筆者認(rèn)為術(shù)前預(yù)存自體血回輸應(yīng)用于腰椎滑脫手術(shù)患者，能有效糾正術(shù)中術(shù)后失血性貧血及血容量不足，很大程度上阻斷了乙肝、丙肝、艾滋病等傳染病通過(guò)輸血途徑傳播，并能減少輸血并發(fā)癥的發(fā)生，節(jié)約異體血資源。對(duì)腰椎滑脫手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，術(shù)前預(yù)存自體血回輸是一種安全、有效、值得臨床推廣的方法。

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Clinical Observation of Predeposited Autologous Blood Transfusion in Operation for Lumbar Spondylolisthesis

/LUO Zhi-guo，CUI Cheng-liang，NI Jiang-dong，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：006-009

Operation for lumbar spondylolisthesis； Predeposited autologous blood； Blood transfusion；Clinical observation

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.002

2014-06-10） （本文編輯：蔡元元）

①中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 湖南 長(zhǎng)沙 410008

②湖南省馬王堆醫(yī)院

③北京房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院

倪江東

【Abstract】 Objective：To explore the clinical efficacy， adverse reaction and application value of predeposited autologous blood transfusion used in operation for lumbar spondylolisthesis.Method：80 patients with single segmental lumbar spondylolisthesis who had received posterior lumbar decompression， vertebral reduction， interbody fusion and pedicle screw internal fixation operation and transfusion therapy were selected， the 40patients who received autologous blood transfusion were set up the group A， at the same time， 40 patients who refused to preoperative autologous blood were given allogeneic blood transfusion were set up the group B. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative drainage volume， the volume of blood transfusion， blood routine indexes （red blood cell， hemoglobin， hematocrit）and the adverse transfusion reaction of two groups were compared.Result：The operation time， intraoperative blood loss， postoperative drainage volume and the volume of blood transfusion of two groups were compared， the differences were not statistically significant （P＞0.05）. Adverse reactions of two groups， the difference was statistically significant （P＜0.05）. First day after blood transfusion， the observed indexes of blood routine decreased， the difference before and after transfusion was statistically significant （P＜0.05） ，but no statistically significant difference between the two groups （P＞0.05）. The red blood cell， hemoglobin， hematocrit of two groups in 7 days after transfusion were compared ot the two group， the difference were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：For patients with lumbar spondylolisthesis operation，the use of preoperative autologous blood and allogeneic blood can effectively correct postoperative blood loss anemia， but preoperative autologousblood can reduce the incidence of adverse transfusion reaction，the red blood cell，hemoglobin and hematocrit of patient recovery faster after autotransfusion.In the premise of the allogeneic blood supply difficulties， preoperative autologous blood transfusion is a method which is worthy of clinical application.

First-author’s address：Xiangya No.2 Hospital of Central South University，Changsha 410008，China