劉景鋒馮永洪盧國(guó)樑肖署陽(yáng)

唑來(lái)膦酸對(duì)骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床療效觀察*

劉景鋒①馮永洪①盧國(guó)樑①肖署陽(yáng)①

目的：觀察應(yīng)用唑來(lái)膦酸對(duì)老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折臨床療效的影響。方法：將本院2012 年1月-2014年1月采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)治療的64例骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組34例和對(duì)照組30例。其中治療組應(yīng)用唑來(lái)膦酸進(jìn)行治療，對(duì)照組未應(yīng)用唑來(lái)膦酸進(jìn)行治療。觀察比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1年的骨密度值、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、骨折愈合時(shí)間和再次骨折發(fā)生率。結(jié)果：治療組的骨折愈合時(shí)間和Harris評(píng)分分別為（12.14±1.38）周、（89.42±4.82）分；對(duì)照組分別為（13.86±1.76）周、（88.54±4.54）分，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1年治療組骨密度平均為（0.728±0.134）g/cm2明顯高于對(duì)照組的（0.542±0.138）g/cm2，且治療組術(shù)后1年與術(shù)前骨密度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組術(shù)后1年與術(shù)前骨密度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組再次骨折發(fā)生率5.8%明顯低于對(duì)照組的20.0%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用唑來(lái)膦酸能明顯升高患者骨密度，預(yù)防患者再次骨折的發(fā)生，值得臨床推廣。

股骨粗隆間骨折； 骨質(zhì)疏松； 唑來(lái)膦酸

骨質(zhì)疏松癥（OP）是常見(jiàn)于老年人的骨代謝性疾病。它是一種以單位體積內(nèi)骨量減少、骨骼的微結(jié)構(gòu)退化、骨皮質(zhì)變薄、骨小梁數(shù)目減少、骨髓腔增寬、骨強(qiáng)度減低為特征，導(dǎo)致骨質(zhì)量降低，脆性增加，在無(wú)明顯外力作用下也易發(fā)生骨折的骨骼疾病[1]。骨質(zhì)疏松癥已成為我國(guó)常見(jiàn)的老年性多發(fā)性疾病，嚴(yán)重影響著老年人的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命，因此，近年來(lái)骨質(zhì)疏松癥已成為越來(lái)越受關(guān)注的公眾健康問(wèn)題[2]。而骨質(zhì)疏松性骨折是因骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，引起骨強(qiáng)度降低而導(dǎo)致的骨折。骨折后由于臥床制動(dòng)，活動(dòng)減少，患者在短期內(nèi)骨量會(huì)快速丟失，骨質(zhì)疏松迅速加重，此時(shí)1周的骨量丟失可達(dá)身體骨量的1%，而這幾乎是一個(gè)正常老年人1年所減少的骨量，這種短期內(nèi)快速骨量丟失使患者容易再發(fā)骨折[3-5]。因此，治療骨折的同時(shí)，需要積極進(jìn)行規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療，防止再發(fā)骨折的發(fā)生。目前，常用的抗骨質(zhì)疏松藥物包括鈣劑、活性維生素D、鮭魚降鈣素、阿侖膦酸鈉、雷洛昔芬、唑來(lái)膦酸等。唑來(lái)膦酸1年輸注1次給藥，患者的用藥依從性較高。筆者通過(guò)應(yīng)用唑來(lái)膦酸對(duì)老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折進(jìn)行規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療，取得了很好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月-2014年1月由同一組醫(yī)師采用閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)治療的64例骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組34例和對(duì)照組30例，應(yīng)用唑來(lái)膦酸者為治療組，其中男12例，女22例；平均年齡（76.54±6.42）歲；未應(yīng)用唑來(lái)膦酸者為對(duì)照組，其中男9例，女21例；平均年齡（75.26±6.14）歲。兩組患者的年齡和性別等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 麻醉成功后患者取仰臥位置于手術(shù)牽引床上，G臂機(jī)透視下對(duì)其進(jìn)行手法閉合復(fù)位，行手法復(fù)位前認(rèn)真閱讀患者X線片及CT三維重建片，全面了解骨折移位情況，腦海里提前形成骨折移位的三維立體圖像；采用中醫(yī)正骨手法先行拔伸牽引糾正下肢重疊短縮移位，逐漸內(nèi)旋稍內(nèi)收牽引患肢，復(fù)位完畢后體位為患肢內(nèi)收至與軀干軸線呈15度左右固定于牽引床上，以方便髓內(nèi)釘主釘打入，牽引復(fù)位后，G臂機(jī)透視正側(cè)位，位置滿意后常規(guī)消毒鋪巾，于患肢股骨大轉(zhuǎn)子頂端以上約5 cm處縱行切開(kāi)皮膚約4～7 cm，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏外側(cè)處插入導(dǎo)針，確認(rèn)位于股骨髓腔后近端擴(kuò)髓，擴(kuò)髓完畢后選用直徑比髓腔小1 mm的PFNA主釘插入股骨髓腔內(nèi)，G臂機(jī)正側(cè)位透視調(diào)整主釘?shù)奈恢?，通過(guò)股骨頸向股骨頭內(nèi)打入導(dǎo)針一根，測(cè)深后選取螺旋刀片，于股骨外側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行擴(kuò)孔，打入旋轉(zhuǎn)刀片，遠(yuǎn)端在瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下擰入鎖釘一根，根據(jù)情況決定是否采取靜力孔，最后擰入主釘尾帽，高齡患者亦可不需要主釘尾帽。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)畢冰袋冷敷24 h，記錄術(shù)后引流量，第2天拔除負(fù)壓引流管；應(yīng)用有效抗生素2 d預(yù)防感染，口服壯骨強(qiáng)筋片（本院制劑）和鈣劑，使用奧美拉唑3 d預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；拔除負(fù)壓引流管后開(kāi)始逐漸使用下肢靜脈泵、雙下肢穿彈力襪和利用CPM進(jìn)行輔助功能鍛煉；指導(dǎo)患者主動(dòng)功能鍛煉：（1）術(shù)后第1、2天，臥床練習(xí)股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，持續(xù)5 s后放松；踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉：踝關(guān)節(jié)盡量背伸，持續(xù)5 s后放松。（2）術(shù)后第3、4天，可坐起活動(dòng)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，進(jìn)行屈曲和伸直功能鍛煉。亦可坐在床沿做膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)，可用健側(cè)腿鉤住患腿，幫助患腿做伸屈動(dòng)作。同時(shí)利用CPM進(jìn)行輔助功能鍛煉，屈曲角度由30度開(kāi)始逐漸增加。（3）術(shù)后第5天后開(kāi)始可扶助行架保護(hù)下左下肢不負(fù)重行走功能鍛煉。上述全部動(dòng)作每遍重復(fù)60次，每天3遍。術(shù)后2周拆線后患者出院，出院前給予靜脈點(diǎn)滴唑來(lái)膦酸（諾華制藥，瑞士）抗骨質(zhì)疏松治療，出院后長(zhǎng)期服用壯骨強(qiáng)筋片（本院制劑）和鈣劑。囑患者術(shù)后半年內(nèi)每個(gè)月復(fù)查X線片1次直至骨折愈合。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后定期隨訪復(fù)查X線片，觀察骨折愈合、內(nèi)固定物松動(dòng)等情況；術(shù)前和術(shù)后1年測(cè)量骨密度，兩組患者均采用雙能X線骨密度儀測(cè)量骨密度。采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者髖關(guān)節(jié)功能[6]。該評(píng)分系統(tǒng)觀察指標(biāo)主要包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度4個(gè)方面，滿分100分。其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜69分為差。分別比較兩組患者骨折愈合時(shí)間和Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。比較每組患者術(shù)前和術(shù)后1年骨密度變化，對(duì)比兩組患者術(shù)后1年骨密度值及再次骨折發(fā)生率的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，如兩組患者年齡、骨密度、骨折愈合時(shí)間、Harris評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組再次骨折發(fā)生率的比較 治療組隨訪時(shí)間為6～22個(gè)月，平均12.8個(gè)月；對(duì)照組隨訪時(shí)間為5～20個(gè)月，平均12.2個(gè)月。兩組無(wú)發(fā)生骨折不愈合或畸形愈合、股骨頭壞死、螺釘松動(dòng)和傷口感染等。治療組34例共2例發(fā)生其他部位骨折，有1例在術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)對(duì)側(cè)股骨粗隆間骨折，1例在術(shù)后18個(gè)月出現(xiàn)胸12和腰1椎體壓縮性骨折，再次骨折發(fā)生率為5.9%。而對(duì)照組共有6例患者發(fā)生再骨折，3例為胸腰椎壓縮性骨折，1例為股骨頸骨折，2例為橈骨遠(yuǎn)端骨折，再次骨折發(fā)生率為20.0%。兩組再次骨折發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組骨折愈合時(shí)間和Harris評(píng)分的比較 兩組的骨折愈合時(shí)間和Harris評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組骨折愈合時(shí)間和Harris評(píng)分的比較（±s）

表1 兩組骨折愈合時(shí)間和Harris評(píng)分的比較（±s）

組別 骨折愈合時(shí)間（周） Harris評(píng)分（分）治療組（n=34） 12.14±1.38 89.42±4.82對(duì)照組（n=30） 12.86±1.76 88.54±4.54

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后1年骨密度的比較 治療組術(shù)后1年的骨密度明顯高于術(shù)前及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后1年的骨密度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后1年骨密度的比較（±s） g/cm2

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后1年骨密度的比較（±s） g/cm2

3 討論

骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折多發(fā)生于脊柱、髖部及橈骨遠(yuǎn)端等部位，骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折是由于骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨質(zhì)量下降，骨強(qiáng)度降低，骨脆性增加，輕微外力作用而引起的骨折。股骨粗隆間骨折是老年骨質(zhì)疏松性骨折中危害最大的骨折，它有較高的發(fā)病率及死亡率。患者因長(zhǎng)期臥床和肢體制動(dòng)，骨礦物質(zhì)進(jìn)一步丟失而導(dǎo)致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，從而使再骨折的可能性也隨之增加，形成惡性循環(huán)。隨著社會(huì)老齡化速度加快，股骨粗隆間骨折發(fā)病率也在不斷增高。骨質(zhì)疏松骨折患者愈合后，發(fā)生再骨折的風(fēng)險(xiǎn)較常人高3～5倍[7]。因而，骨質(zhì)疏松癥治療的重要目標(biāo)是減少骨折發(fā)生及再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

骨密度（Bone mineral density，BMD）是指單位體積或單位面積的骨量，可以通過(guò)無(wú)創(chuàng)技術(shù)來(lái)對(duì)活體進(jìn)行檢測(cè)。骨密度變化與骨折危險(xiǎn)性有顯著的相關(guān)性，目前也是以骨密度測(cè)定作為診斷骨質(zhì)疏松及預(yù)測(cè)骨折危險(xiǎn)因素的依據(jù)。骨密度的測(cè)定從過(guò)去的單光子到現(xiàn)在的雙能量X線，準(zhǔn)確性和可重復(fù)性已明顯提高。它操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，易為患者接受。通過(guò)骨密度測(cè)定發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松人群，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折的高危人群，提前采取保護(hù)和預(yù)防措施，以減少髖部骨折的發(fā)生。因此雙能X線骨密度值的監(jiān)測(cè)是骨密度測(cè)定的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅可用于診斷骨質(zhì)疏松癥，還可以檢測(cè)患者對(duì)治療的反應(yīng)，廣泛用于外周骨骼部位骨折危險(xiǎn)性測(cè)定。股骨粗隆間骨折老年患者往往是由于輕微外力摔跤所致，伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，如何來(lái)預(yù)防患者再發(fā)骨折是臨床醫(yī)師需要面對(duì)的難題。因此抗骨質(zhì)疏松顯得相當(dāng)重要，抗骨質(zhì)疏松藥物在臨床應(yīng)用中常遇到用藥連續(xù)性難以保證的問(wèn)題。研究顯示，患者每周1次口服阿侖膦酸鈉，1年后的藥物使用率降到約30.4%；患者每月1次口服伊班膦酸鈉，1年后的藥物使用率降到約47.5%[8]。然而，抗骨質(zhì)疏松藥物如較長(zhǎng)時(shí)間停用，則會(huì)明顯增加骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)[9]。唑來(lái)膦酸是目前預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥的一線藥物，主要通過(guò)抑制破骨細(xì)胞骨吸收而抑制骨量丟失，從而降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率。唑來(lái)膦酸對(duì)骨表面某些結(jié)構(gòu)有高親和力，吸收后可以在骨小梁表面聚集，通過(guò)抑制甲羥戊酸代謝的關(guān)鍵酶，抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨的破壞溶解，同時(shí)可以被破骨細(xì)胞攝取，抑制破骨細(xì)胞的活性并誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，并且可重新激活被抑制的成骨細(xì)胞，產(chǎn)生正向骨平衡，從而增加骨量[10-11]。與其他抗骨質(zhì)疏松藥物不同的是，作為雙膦酸鹽類藥物之一的注射用唑來(lái)膦酸，1年輸注1次給藥，這樣不但可通過(guò)抑制破骨細(xì)胞活性來(lái)抑制骨吸收，提高骨密度及降低骨折發(fā)生率，而且可保證患者的用藥依從性，減少患者用藥脫失[12-13]。Reid等[14]研究發(fā)現(xiàn)，只輸注1次唑來(lái)膦酸的患者，3年后髖部骨密度可提高3.8%，降低32%的臨床癥狀骨折，降低椎體新發(fā)影像學(xué)骨折約68%；而連續(xù)3年輸注3次的患者髖部骨密度可提高6.2%。Eriksen等[15]研究顯示，唑來(lái)膦酸能有效降低髖部骨折后的椎體骨折及非椎體骨折，并可提高髖部骨密度。林華等[16]報(bào)道5 mg唑來(lái)膦酸聯(lián)合活性維生素可以提高骨質(zhì)疏松患者的骨密度，降低患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果提示治療組再次骨折發(fā)生率為5.8%，對(duì)照組再次骨折發(fā)生率為20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明唑來(lái)膦酸能很好地降低骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者再次骨折的發(fā)生。同時(shí)唑來(lái)膦酸組患者術(shù)后1年髖部平均骨密度較術(shù)前明顯升高（P＜0.05），同時(shí)治療組和對(duì)照組術(shù)后1年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示唑來(lái)膦酸能夠顯著抑制骨吸收，從而降低骨轉(zhuǎn)換率，能夠提高中心骨密度，從骨密度這個(gè)客觀數(shù)值方面來(lái)顯示唑來(lái)膦酸預(yù)防再骨折有一定作用。曾有學(xué)者提出，既然唑來(lái)膦酸能抑制破骨細(xì)胞骨吸收，那會(huì)不會(huì)同時(shí)抑制成骨細(xì)胞生長(zhǎng)而延遲骨折愈合。從本臨床結(jié)果得知，兩組骨折愈合時(shí)間和Harris功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明唑來(lái)膦酸不會(huì)影響骨折的愈合而影響髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

綜上所述，老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用唑來(lái)膦酸能明顯升高患者骨密度BMD，預(yù)防骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者再次骨折的發(fā)生，值得臨床推廣。

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The Clinical Observation of Zoledronic Acid in Treatment of Osteoporotic Femoral Intertrochanteric Fracture/

LIU Jing-feng，F(xiàn)ENG Yong-hong，LU Guo-liang，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：019-022

Femoral intertrochanteric fractures； Osteoporosis； Zoledronic acid

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.006

2014-04-11） （本文編輯：歐麗）

東莞市科技計(jì)劃項(xiàng)目（201210515000077）

①?gòu)V東省東莞市中醫(yī)院 廣東 東莞 523000

劉景鋒

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of zoledronic acid in treatment of the senile osteoporotic femoral intertrochanteric fractures.Method：64 cases of osteoporotic femoral intertrochanteric fractures with closed reduction and intramedullary nail fixation from January 2012 to January 2014 were randomly divided into the treatment group for 34 cases and the control group for 30 cases.The treatment group was treated with zoledronic acid，the control group was not treated with zoledronic acid.The BMD，Harris hip function score，fracture healing time and refracture rate before and post operation 1 year later of the two groups were observed and compared.Result：The healing time of fracture and Harris score of patients in the treatment group were （12.14±1.38）weeks，（89.42±4.82）scores；which in the control group were （13.86±1.76）weeks，（88.54±4.54）scores，there were no significant differences in the two groups （P＞0.05）.The bone mineral density of the treatment group during 1 year of treatment later was （0.728±0.134）g/cm2，it was significantly higher than （0.542±0.138）g/cm2in the control group.Those change were significant difference for the treatment group but no significant difference for the control group.The refracture occurrence rate of the treatment group was 5.8%，it was significantly lower than 20.0% of the control group. the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Zoledronic acid can significantly increase the bone density of patients which have senile osteoporotic intertrochanteric fracture after internal fixation，and it can prevent the occurrence of refracture open again，is worthy of clinical promotion.

First-author’s address：Dongguan Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Dongguan 523000，China