吳志安趙文杰鐘俊橋曾博游婕

椎旁肌間隙入路傷椎固定治療胸腰椎骨折*

吳志安①趙文杰①鐘俊橋①曾博①游婕①

目的：探討椎旁肌間隙入路傷椎固定治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法：選取2008年7月-2012 年3月本院胸腰椎骨折患者87例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組41例和對(duì)照組46例，分別采用椎旁肌間隙入路對(duì)傷椎及相鄰上下椎體用椎弓根螺釘固定治療及傳統(tǒng)手術(shù)治療，比較兩組治療效果。結(jié)果：兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組椎體前緣高度丟失量為（5.5±1.9）%，傷椎后凸畸形Cobb角丟失量為（3.5±1.3）°，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組疼痛程度評(píng)分（VAS）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：椎旁肌間隙入路傷椎固定是治療胸腰椎骨折的一種有效方法。

椎旁肌間隙； 傷椎； 固定； 胸腰椎骨折

脊柱骨折是骨科常見疾病之一，以胸腰椎骨折最為常見，約占脊柱骨折的50%～70%。后路短節(jié)段經(jīng)椎弓根螺釘固定是治療胸腰椎骨折的主要方法之一，它具有手術(shù)安全、操作簡(jiǎn)單、復(fù)位滿意、固定脊柱牢靠等特點(diǎn)[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法的治療遠(yuǎn)期隨訪會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂，椎體高度再丟失，后凸畸形增加，腰背部疼痛等，嚴(yán)重者需要再次手術(shù)[2]。目前對(duì)傷椎的處理成為熱點(diǎn)，學(xué)界雖無(wú)定論，但傾向于認(rèn)可處置傷椎[3]。筆者自2008年7月-2012年3月對(duì)41例胸腰椎骨折采用椎旁肌間隙入路對(duì)傷椎及相鄰上下椎體用椎弓根螺釘固定，取得較好的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年7月-2012年3月本院胸腰椎骨折患者87例作為研究對(duì)象，均行X線片、CT、MRI等常規(guī)檢查，入院距手術(shù)時(shí)間3～11 d。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組41例和對(duì)照組46例。觀察組：男22例，女19例；年齡19～65歲，平均42歲；受傷原因：交通事故19例，高處墜落15例，重物砸傷7例；骨折部位：T116例，T1213例，L119例，L215例，L33例；按Denis分類：壓縮型14例，爆裂型19例，屈曲牽拉型8例。對(duì)照組：男25例，女21例；年齡21～68歲，平均44.5歲；受傷原因：交通事故20例，高處墜落20例，重物砸傷6例；骨折部位：T115例，T1211例，L119例，L29例，L32例；按Denis分類：壓縮型16例，爆裂型23例，屈曲牽拉型7例。兩組患者的年齡、性別、受傷原因、骨折部位及Denis分類等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)方法進(jìn)行治療；觀察組采用椎旁肌間隙入路傷椎固定進(jìn)行治療，方法如下：氣管插管全身麻醉后，取俯臥位，胸腹懸空。術(shù)前常規(guī)標(biāo)記傷椎，先行體位法復(fù)位，再以傷椎為中心作后正中切口，逐層切開，達(dá)腰背筋膜后向雙側(cè)鈍性分離，距離棘突旁1.5～2 cm切開筋膜層，辨別清楚肌肉后于多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入，鈍性分離達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突。保護(hù)從副突下方走形的脊神經(jīng)后支和伴行的血管后，在胸椎橫突根部或腰椎橫突“人”字嵴頂部定位好椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，根據(jù)椎弓根的e角和f角，用開路錐及探針順椎弓根推進(jìn)并確定在椎弓根內(nèi)。插入定位針，術(shù)中透視滿意后，于傷椎及其上下椎的椎弓根各植入兩枚椎弓根螺釘。將鈦棒預(yù)彎好生理弧度并安裝好鈦棒，以正常椎體椎弓根螺釘為支點(diǎn)，兩側(cè)交替撐開繼續(xù)恢復(fù)椎體高度，透視見螺釘置放位置正常、傷椎椎體高度及脊柱生理曲度正常、骨折復(fù)位滿意后，常規(guī)放引流管關(guān)閉切口。術(shù)后2～3周佩戴支具下床活動(dòng)和功能鍛煉。患者手術(shù)前后X線見圖1、圖2。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量情況；對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，比較兩組的末次隨訪椎體前緣高度及高度丟失量、后凸角（Cobb角）丟失量及疼痛程度評(píng)分（VAS評(píng)分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)的比較 兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

圖1　L1爆裂性骨折術(shù)前X線片

圖2　L1爆裂性骨折術(shù)后X線片

2.2 兩組隨訪情況的比較 兩組均獲得隨訪，時(shí)間為12～18個(gè)月，平均14.6個(gè)月。兩組均未發(fā)生血管神經(jīng)損傷、切口感染及腦脊液漏等并發(fā)癥，骨折均愈合。觀察組無(wú)內(nèi)固定物斷裂、松動(dòng)、失效；對(duì)照組有2例內(nèi)固定失效脫出，7例螺釘斷裂松動(dòng)。兩組手術(shù)前的椎體前緣高度、Cobb角比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組末次隨訪椎體前緣高度丟失量、Cobb角丟失量及VAS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1　兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量比較（±s）

表1　兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量比較（±s）

組別　手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）觀察組（n=41）　78.75±7.53　97.86±37.76　95.71±34.90對(duì)照組（n=46）　85.80±6.87　258.00±65.64　185.20±62.26

表2　兩組隨訪情況的比較（±s）

表2　兩組隨訪情況的比較（±s）

組別　術(shù)前Cobb角﹙°﹚　末次隨訪Cobb角丟失量﹙°﹚術(shù)前椎體前緣高度/正常高度（﹪）末次隨訪椎體前緣高度丟失量﹙﹪﹚　VAS評(píng)分（分）觀察組（n=41）　24.1±3.1　3.5±1.3　53.6±8.9　5.5±1.9　0.8±0.5對(duì)照組（n=46）　21.8±6.2　13.1±3.9　56.2±6.3　18.7±2.9　1.2±0.7 P值?。?.05?。?.05?。?.05?。?.05　＜0.05

3　討論

椎旁肌入路最初由Wiltse等[4]報(bào)道，主要應(yīng)用于極外側(cè)型腰椎間盤突出的手術(shù)治療。該入路從腰背部多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入，此間隙為人體潛在生理間隙，向上至上胸椎，向下至腰骶椎，間隙內(nèi)鈍性分離可顯露胸腰椎關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)及橫突，從而很好地顯露了椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)。該入路學(xué)習(xí)曲線短，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，系符合微創(chuàng)理念的一種實(shí)用手術(shù)入路。多裂肌由唯一的脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)分支支配，傳統(tǒng)手術(shù)剝離骶棘肌過(guò)程中容易損傷此神經(jīng)，導(dǎo)致肌肉失神經(jīng)性改變，延遲肌肉愈合；且傳統(tǒng)手術(shù)反復(fù)持續(xù)用力牽拉骶棘肌等后方肌群，導(dǎo)致肌肉變性壞死，易致造成術(shù)后頑固性腰背部僵硬疼痛，已有研究從組織生化和超微結(jié)構(gòu)兩方面證實(shí)[5-7]。椎旁肌入路經(jīng)肌間隙進(jìn)入，不剝離骶棘肌，對(duì)肌肉組織干擾少[8]。準(zhǔn)確的肌間分離可保證在無(wú)血管的界面進(jìn)行手術(shù)操作，故能減少手術(shù)出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。該方法不切斷棘間韌帶，不破壞骶棘肌等后方肌群的起止點(diǎn)，瘢痕組織形成減少，保留了后柱的完整性，保留了椎旁軟組織生理功能。術(shù)后臥床時(shí)間短、恢復(fù)快，有效地降低了腰背部疼痛的發(fā)生。術(shù)前應(yīng)熟悉局部解剖，盡量不要損傷副突下方走形的脊神經(jīng)后支和伴行的血管，以免損害肌肉組織的血供，這對(duì)減少術(shù)后腰背部僵痛的發(fā)生很重要。

對(duì)胸腰椎骨折，后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定的治療已成主流趨勢(shì)，傳統(tǒng)的短節(jié)段內(nèi)固定模式為跨傷椎的4釘2棒內(nèi)固定，但一些缺陷日益引起臨床關(guān)注，如傷椎后期再塌陷、后凸畸形、遺留腰背部疼痛、內(nèi)固定斷裂致其失效等[9-10]。因跨傷椎4釘內(nèi)固定物承受的負(fù)荷較大，上下椎體前緣趨于靠近而中間椎體趨于后移，易產(chǎn)生后凸，增加了內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)4釘固定存在“懸掛效應(yīng)”及“平行四邊形效應(yīng)”，傷椎沒(méi)有有效支撐，患者過(guò)早下地、體力活動(dòng)、肥胖等均易椎體高度丟失導(dǎo)致后凸畸形加重，因此具有更大生物力學(xué)強(qiáng)度的6釘固定治療胸腰椎骨折非常有必要性[11]。有學(xué)者前后聯(lián)合入路充分減壓，270°～360°椎體植骨融合固定，雖手術(shù)效果確切，但手術(shù)復(fù)雜創(chuàng)傷大[12]。經(jīng)椎弓根植入松質(zhì)骨曾被認(rèn)為是治療胸腰椎骨折的較好方法，但近年來(lái)報(bào)道表明這種方法并不能可靠防止后凸畸形的發(fā)生[13]。杜心如等[14]從解剖學(xué)研究認(rèn)為固定傷椎有可靠的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。Daniel等[15]研究表明后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定可以成功治療胸腰椎骨折，隨訪發(fā)現(xiàn)矯正角度丟失10°以上，傷椎置釘可以減少矯正角度丟失，而且認(rèn)為角度丟失與骨折的負(fù)載分類分級(jí)、AO分型無(wú)關(guān)。按Denis三柱理論分析，如果脊柱骨折以前中柱破壞最為嚴(yán)重，則后柱結(jié)構(gòu)，尤其是椎板就成為維持脊柱穩(wěn)定最為重要的結(jié)構(gòu)。

本研究在4釘2棒的基礎(chǔ)上椎旁肌入路固定傷椎，保留了后柱及后方韌帶肌肉復(fù)合體的完整性，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性有很好的幫助。傷椎植入螺釘可直接復(fù)位、有效地椎管減壓和直接固定傷椎，通過(guò)釘棒系統(tǒng)將傷椎與上下椎體相連，形成更“短”節(jié)段連續(xù)內(nèi)固定，使整個(gè)內(nèi)固定系統(tǒng)更牢固穩(wěn)定，減少術(shù)后復(fù)位丟失。經(jīng)傷椎固定可減少相鄰上下椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)力，減少后期內(nèi)固定失效而致復(fù)位高度丟失和后凸畸形的發(fā)生率。因有堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定支撐，術(shù)后可較早進(jìn)行功能鍛煉，可降低術(shù)后腰背部疼痛僵硬以及遲發(fā)性神經(jīng)功能損傷的發(fā)生率。在臨床中筆者體會(huì)到嚴(yán)重的胸腰椎骨折，術(shù)前評(píng)估綜合復(fù)位效果可能不佳，如陳舊性骨折，單純后路撐開復(fù)位不滿意的宜改用其他手術(shù)方法。

綜上所述，椎旁肌間隙入路傷椎固定是治療胸腰椎骨折的一種有效方法，值得臨床推廣。

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Vertebral Side Clearance into the Road Fixed in the Treatment of Thoracolumbar Vertebral Fractures/

WU Zhi-an，ZHAO Wen-jie，ZHONG Jun-qiao，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：036-038

Objective：To investigate the clinical curative effect of vertebral side road clearance into the injured vertebra fixed in the treatment of thoracolumbar fractures.Method：87 cases of thoracolumbar fractures in our hospital from July 2008 to March 2012 were selected， they were randomly into the observation group （n=41） and the control group （n=46）.They respectively used vertebral side gap into the way of injured vertebral and adjacent vertebral body up and down with pedicle screw fixation， and traditional surgery treatment， the clinical curative effect was compared between the two groups.Result：The operation time， blood loss， postoperative drainage of two groups were compared，the differences were statistically significant （P＜0.05）. In the observation group， the amount of loss of fanterior flange height was （5.5±1.9）%， amount of loss of injured vertebra protrusion deformity after Cobb angle was （3.5±1.3）°，the differences were statistically significant （P＜0.05）. The extent of pain score （VAS） of two groups were compared， the difference was statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：Vertebral side clearance in the injured vertebral fixation is an effective method for the treatment of thoracolumbar fractures.

Vertebral side clearance； Injured vertebral； Fixed； Thoracolumbar fractures

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.011

2014-04-10） （本文編輯：蔡元元）

江西省吉安市2014年度指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目（吉市科計(jì)字[2014]7號(hào)）

①井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院 江西 吉安 343000

吳志安

First-author’s address：The Affiliated Hospital of Jinggangshan University，Ji’an 343000，China