□顧掌生GU Zhang-sheng 吳巍WU Wei

許多醫(yī)院的管理者越來越了解、熟悉或掌握了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，各種管理工具逐漸被引入到管理之中[1-4]，其中之一就是PDCA循環(huán)。隨著新一輪等級醫(yī)院評審工作的不斷推進，PDCA循環(huán)更使醫(yī)療質(zhì)量管理從傳統(tǒng)的經(jīng)驗型管理走向現(xiàn)代的科學(xué)化管理，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進[5]。但縱觀各級各類醫(yī)院開展的醫(yī)療質(zhì)量PDCA管理，還存在一定的差距，有的甚至只是為了追求PDCA的表現(xiàn)形式，而非管理的本質(zhì)。

PDCA質(zhì)量管理存在的問題

201 0年前后，新一輪醫(yī)院等級評審工作在各地啟動，各省相繼出臺了新的評審標(biāo)準(zhǔn)。新的評審標(biāo)準(zhǔn)與以往的評審標(biāo)準(zhǔn)相比存在很大的區(qū)別，其中最鮮明的特點之一便是全面提出了醫(yī)療質(zhì)量管理的持續(xù)改進，也就是引入了PDCA管理。整個評審標(biāo)準(zhǔn)，要求進行PDCA管理的條款數(shù)以百計[6]，由此在各級醫(yī)院鋪天蓋地般地涌現(xiàn)出PDCA管理熱潮[7-9]。但在檢查中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段的醫(yī)療質(zhì)量PDCA管理存在諸多問題。

1.沒有應(yīng)用品質(zhì)管理的手法。許多醫(yī)院的管理者不明白PDCA的概念，更不知道如何下手。2010年我院全面投入了三級甲等綜合性醫(yī)院的復(fù)評準(zhǔn)備，在一次準(zhǔn)備工作的階段性匯報會上，有部分科主任提出了何為“PDCA”的問題，也有的提出了如何開展“PDCA”管理的疑問。地市級醫(yī)院紛紛到省級醫(yī)院學(xué)習(xí)取經(jīng)，但即使是省里的一些大型醫(yī)院，有的也暴露出對PDCA管理缺乏深入的認(rèn)識。相當(dāng)一部分人僅從四個字母的含義上加以實施，也就是P（計劃）、D（執(zhí)行）、C（檢查）、A（總結(jié)）就了事。在這種情況下，人們常常是隨便找一個問題，便做起了PDCA管理：制訂一個計劃，根據(jù)計劃落實執(zhí)行計劃的工作部門，定期或不定期對執(zhí)行過程進行檢查，最后總結(jié)實施的情況及效果。在整個PDCA循環(huán)的運行過程中，根本沒有應(yīng)用品管手法，而是憑直覺去認(rèn)定原因，對于通過執(zhí)行PDCA循環(huán)后是否有效果，缺乏客觀評價指標(biāo)去評價。

2.沒有體現(xiàn)PDCA循環(huán)的過程。有些部門在開展醫(yī)療質(zhì)量的PDCA管理過程中，雖然也制訂了詳細(xì)的工作計劃，或工作方案，但最終應(yīng)該由誰來執(zhí)行計劃，從什么時候開始執(zhí)行計劃，應(yīng)該達到怎樣的目的等問題均未明確，結(jié)果針對問題的改進制度或計劃只是成了一紙空頭的文件，過去了數(shù)月或數(shù)年后也未見落實到位；有的部門按計劃或方案開展了相應(yīng)的工作，但無人關(guān)心執(zhí)行以后的效果，也不再去研究計劃或方案本身的可行性，結(jié)果也就未能取得實效。

某醫(yī)院的醫(yī)務(wù)管理部門及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在分析醫(yī)療糾紛案時，認(rèn)識到非計劃重返手術(shù)室（二進宮）的患者是引發(fā)醫(yī)療糾紛的高危因素。研究證實，作為國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系中的一個指標(biāo)，非計劃重返手術(shù)室是與醫(yī)療結(jié)果高度相關(guān)的指標(biāo)[10]，但在糾紛發(fā)生前，醫(yī)務(wù)管理部門根本沒有掌握事件的真相。事實上，大多數(shù)實施了非計劃重返手術(shù)室的醫(yī)療事件，醫(yī)務(wù)管理部門的提前介入可以最大限度地降低醫(yī)療風(fēng)險，能更好地維護患者的健康和利益，然而經(jīng)管醫(yī)生無此認(rèn)識，相反擔(dān)心的是更多的人知道了這種事件會影響自己的名聲，為此總設(shè)法瞞天過海。醫(yī)院發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象后，便專門制訂了相關(guān)的管理制度，包括要求發(fā)生非計劃重返手術(shù)室患者的科室應(yīng)及時上報職能部門；實施第二次手術(shù)前應(yīng)組織科內(nèi)或科間甚至全院性討論制訂科學(xué)合理手術(shù)方案；更加充分地與家屬進行溝通；職能部門應(yīng)盡早介入，將醫(yī)療糾紛解決在萌芽狀態(tài)；分析產(chǎn)生二次手術(shù)的原因，避免類似事件的再發(fā)生等等。但半年過去，執(zhí)行情況并不如意，很少有醫(yī)生會主動上報“二進宮”的病例，原因之一是擔(dān)心一旦管理部門知道發(fā)生了非計劃重返手術(shù)室事件，醫(yī)院會給予自己程度不一的處分，或是遭到扣獎金，甚至影響評優(yōu)、職稱晉升等，于是便繼續(xù)采用瞞報的手段，企圖蒙騙過關(guān)。事實上，這種“掩耳盜鈴”的手段，只會使醫(yī)院在處理因“二進宮”而引發(fā)的醫(yī)療糾紛過程處于更加不利的地步。于是醫(yī)院職能部門針對第一次的規(guī)定進行了完善，新制訂的制度重點為，當(dāng)發(fā)現(xiàn)非計劃重返手術(shù)室的患者，經(jīng)管醫(yī)生及麻醉科醫(yī)生應(yīng)分別按規(guī)定上報職能部門，上報后對醫(yī)生不采取懲罰措施，而對未按要求上報者則進行處罰。

3.方案缺乏可操作性。有的案例，表面上看PDCA循環(huán)整個過程十分完整，但事實上，或者是因為執(zhí)行的對象不明確，或者是因為執(zhí)行的目標(biāo)難以讓人明白，或者是因為無法明晰具體的執(zhí)行路徑，結(jié)果無法操作。某醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有一項醫(yī)療制度未能得到很好執(zhí)行，職能部門決定實施PDCA管理。經(jīng)過分析借助信息化手段能顯著提高執(zhí)行率，據(jù)此制訂了PDCA文本。但仔細(xì)查看其PDCA文本，發(fā)現(xiàn)“計劃”是通過引進或培養(yǎng)來落實IT人員，由IT人員開發(fā)相關(guān)的應(yīng)用程序。時間過去近兩年，整改工作沒有任何進展，原因是沒有明確責(zé)任人，到底是由人事部門還是信息部門來引進或培養(yǎng)不明確，醫(yī)務(wù)管理部門又缺乏與人事或信息部門溝通，最終落實不了。

4.缺乏充分的佐證資料。在對一些市級醫(yī)院等級評審時，發(fā)現(xiàn)一些實行PDCA循環(huán)管理的事項，僅僅用一張表來表述它的執(zhí)行過程。在這張表上，制訂者用一個圓的四個象限表示戴明環(huán)的P、D、C、A四個步驟，在圓的下方，簡單地用文字介紹了整個執(zhí)行的過程，根本不知道制訂者是如何完成PDCA管理的，更沒有在執(zhí)行過程形成的佐證資料。筆者認(rèn)為，這樣的PDCA管理是寫出來的，而不是做出來的。

5.未能實現(xiàn)持續(xù)改進的效果。一些開展醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作的人士，對某一事情進行PDCA管理時，常常是進行一個循環(huán)的管理。對于經(jīng)過一個循環(huán)管理后是否解決了問題，或者對于存在的部分問題或出現(xiàn)的新問題是否再按照PDCA的原理給予進一步的改進，則不加關(guān)注。

正確利用管理工具實施PDCA管理

PDCA每個階段的每一個步驟都需要充分、合理地應(yīng)用品管手法，但對于在每一個步驟中應(yīng)用哪種品管手法，是仁者見仁、智者見智的事。在任何質(zhì)量管理過程中，存在著大量的管理工具，人們最熟悉的就數(shù)新舊品管七大手法，但大多數(shù)運用PDCA循環(huán)進行質(zhì)量管理的人往往忽視應(yīng)用新舊七大手法。

1.應(yīng)用品管手法尋找原因和主因。在PDCA循環(huán)管理中，第一階段即P的階段，包含了四個步驟：分析現(xiàn)狀，找出問題；分析各種影響因素或原因；找出主要影響因素；針對主要原因，制定措施計劃。每一個步驟都需要應(yīng)用質(zhì)量品管手法才能找到問題的癥結(jié)，否則往往是“只見樹木不見樹林”。一家醫(yī)院門診輸液室的患者投訴較頻繁，引起了醫(yī)院管理部門的重視。職能部門針對患者反映的問題——服務(wù)態(tài)度、針刺技術(shù)、排隊等候時間長等問題，護理部有針對性地采取措施，但未取得實效。后來利用品管手法深刻分析，發(fā)現(xiàn)了原因，針對性地制訂了改進工作的措施，得到了明顯改善。我們可以通過排列圖法、直方圖法、控制圖法、工序能力分析、KJ法、矩陣圖法等尋找問題；針對問題可以采用因果分析法、關(guān)聯(lián)圖法、矩陣數(shù)據(jù)分析法、散布圖法等尋找原因；在眾多原因中，我們又需要應(yīng)用排列圖法、散布圖法、關(guān)聯(lián)圖法、系統(tǒng)圖法、矩陣圖法、KJ法、實驗設(shè)計法等工具篩選出影響問題的根本原因。

2.應(yīng)用品管手法制訂執(zhí)行措施。同樣，我們也需要利用品管手法來制訂切合實際的措施，否則措施無法讓人正確執(zhí)行，也就不可能產(chǎn)生良好的效果。在這個環(huán)節(jié)，需要使用目標(biāo)管理法、關(guān)聯(lián)圖法、系統(tǒng)圖法、矢線圖法、過程決策序圖法等制訂解決問題的措施，在制訂措施時，特別應(yīng)注意“5W2H”，即為什么制定該措施(Why)，達到什么目標(biāo)(What)，在何處執(zhí)行(Where)，由誰負(fù)責(zé)完成(Who)，什么時間完成(When)，如何完成(How)和完成到什么程度(How much)。至此，我們完成了第一階段的工作，也就是P的任務(wù)。

3.應(yīng)用品管手法實施工作任務(wù)。計劃已經(jīng)完成，緊接著我們需要執(zhí)行計劃、落實計劃。由誰來落實，在制訂計劃時已經(jīng)明確，但如何執(zhí)行需要應(yīng)用品管手法，比如應(yīng)用矢狀圖法、系統(tǒng)圖法、矩陣圖法、過程決策程序圖法，特別需要制訂一定的執(zhí)行路徑或標(biāo)準(zhǔn)化文件（SOP），使執(zhí)行者明白怎樣才算得上執(zhí)行到位。

4.應(yīng)用品管手法檢查落實情況。檢查的目的主要在于執(zhí)行人員是否按當(dāng)初的計劃或措施執(zhí)行，執(zhí)行是否到位，執(zhí)行過程中是否暴露出新的問題，沒有執(zhí)行到位的原因是什么，執(zhí)行以后取得怎樣的效果，最初的問題在執(zhí)行過程中是否得到改進，改進的程度等等。在這個階段，我們需要利用的品

管手法有檢查表法、排列圖法、控制圖法、系統(tǒng)圖法、過程決策程序圖法，也可以應(yīng)用平衡計分卡、抽樣檢驗等手段達到檢查效果的目的。

5.科學(xué)總結(jié)，持續(xù)改進。管理部門（措施的制訂者）根據(jù)檢查人員的檢查結(jié)果，進行全面分析，最初的目標(biāo)是否達成，存在的問題有無得到解決或改進，針對成功的結(jié)果進一步制訂管理制度或標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，形成制度化管理方案，促進大家在今后的工作中按照此流程執(zhí)行，或擴大執(zhí)行的范圍，讓整個部門或單位都按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，以達到工作的全面改進，質(zhì)量的全面提升。同時，對執(zhí)行過程中還存在的問題或新發(fā)現(xiàn)的問題，再次通過PDCA循環(huán)進行改進。

建立PDCA管理的評價標(biāo)準(zhǔn)

史蒂芬·柯維《成功人士的七個習(xí)慣》中指出：許多人埋頭苦干，卻不知為何來。辛苦到頭卻發(fā)現(xiàn)追求成功的階梯搭錯了墻。因此，我們務(wù)必掌握真正的目標(biāo)，并擬訂目標(biāo)的過程，澄明思慮，凝聚繼續(xù)向前的力量。為了使管理人員正確認(rèn)識PDCA管理工具，我們制訂了評判標(biāo)準(zhǔn)，客觀評價運用PDCA原理的管理項目的科學(xué)性、真實性及其效果。評判標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)把握以下幾個方面問題。

1.正確應(yīng)用品管工具。四個階段的八個步驟應(yīng)有具體的品管工具，而且運用合理、準(zhǔn)確。

2.執(zhí)行時間的科學(xué)性。在同一張表單上記錄著PDCA的全過程是不客觀的，持續(xù)改進一定是指在一定的時間范圍事物發(fā)生的改變，PDCA四個階段及其八個步驟分別在不同的時間段執(zhí)行，所以不可能在同一時間形成相關(guān)的資料。

3.佐證資料的客觀性。發(fā)現(xiàn)某一問題需要開展PDCA管理來改進時，首先落實一個職能部門制訂具體的改進方案，如果是一個重大的方案，可能在院長辦公會議或行政辦公會議或職能部門工作會議上討論通過，如果涉及廣大職工的利益時還在職工代表大會上表決通過，在全體中層會議上宣布，然后由執(zhí)行的部門負(fù)責(zé)落實。在執(zhí)行過程中，單位的監(jiān)管部門要定期進行檢查，并對檢查結(jié)果進行分析、反饋，向制訂方案的職能部門或單位領(lǐng)導(dǎo)匯報。如果取得實效，將方案一以貫之，持續(xù)執(zhí)行；反之，應(yīng)重新修改方案。在這個事件的PDCA管理過程中，得到的原始資料決不會是在一張紙上，而是從以下的資料中得到體現(xiàn)：院長辦公會議的記錄本、行政辦公會議的記錄本、職工代表大會的議程和資料、中層干部會議記錄本、監(jiān)督檢查部門的每一次檢查記錄、分析匯報材料等，各種資料的時間跨度依事件的大小而各不相同。

醫(yī)療質(zhì)量管理已受到醫(yī)療行業(yè)的高度重視，管理專家不斷探索管理手段，取得了實效[11,12]，而PDCA循環(huán)將進一步提高我們對其他管理手法的理解和科學(xué)運用，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

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6 楊敬主編.浙江省綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（2010版）[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社（第一版），2010

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12 居蓉，何俊.以痕跡管理為抓手 促進醫(yī)療質(zhì)量管理的精細(xì)化[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2013,24(5):34-35