□楊水仙 YANG Shui-xian 汪麗春 WANG Li-chun* 陶蓓蓓 TAO Bei-bei 郎云琴 LANG Yun-qin

護(hù)患關(guān)系是指在患者生病的條件下，護(hù)理人員通過醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)與患者建立起來的人際關(guān)系。隨著醫(yī)學(xué)模式由“生物醫(yī)學(xué)”模式向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式轉(zhuǎn)變，護(hù)理模式也隨之由“以疾病為中心”的功能制護(hù)理向“以病人為中心”的整體護(hù)理模式轉(zhuǎn)變。建立良好的護(hù)患關(guān)系，成為新型護(hù)理模式轉(zhuǎn)變中的關(guān)鍵因素[1]。近年來，護(hù)患糾紛日益增多，這種不和諧的護(hù)患關(guān)系具有一定的普遍性，并制約著醫(yī)院護(hù)理的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。重構(gòu)和諧的護(hù)患關(guān)系，是一個(gè)意義重大而深遠(yuǎn)的理論與實(shí)踐問題。信任是人際關(guān)系可持續(xù)發(fā)展的基石。因研究信任建立的決定因素，即信任源自何種前提，可以有效地指導(dǎo)、幫助我們明確護(hù)患信任關(guān)系的工作思路并抓住工作重點(diǎn)。

根據(jù)Zucker(1986)的分類，信任來源于三個(gè)方面：即基于過程、基于特征和基于制度。也就是說，信任即可能來源于當(dāng)事交往的過程，也可能來源于信任者的個(gè)性特征，還可能來源于調(diào)節(jié)雙方交往關(guān)系的制度，當(dāng)然也可能來源于三者的不同組合。由此便形成了三種典型的信任建立機(jī)制模型，基于被信任方的感知可信度模型、基于信任方的信任傾向模型、基于制度規(guī)范的新制度模型[2]。在護(hù)患信任關(guān)系的建立和形成中，護(hù)患雙方同樣受到信任源三模型的影響。我們根據(jù)這個(gè)理論，從護(hù)理管理者的角度分析護(hù)患關(guān)系管理中贏得患者信任的做法。

從醫(yī)院作為被信任方的角度看，努力和改善醫(yī)院和護(hù)士的感知可信度

被信任方的能力、誠信、善意是讓對(duì)方信任的決定因素。在護(hù)患關(guān)系形成中，護(hù)士作為被信任方，其善意和誠信對(duì)應(yīng)護(hù)士的態(tài)度和關(guān)懷行為，能力則體現(xiàn)為護(hù)士的操作與溝通。

1.誠信作風(fēng)。醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員職業(yè)道德、職業(yè)紀(jì)律、職業(yè)責(zé)任教育，自覺糾正護(hù)理服務(wù)中的不正之風(fēng)，實(shí)事求是告知護(hù)理問題；對(duì)病人要公平公正，不能嫌貧愛富，區(qū)別對(duì)待；加強(qiáng)護(hù)患溝通，尊重患者的護(hù)理需求，要換位思考，說到做到；護(hù)士對(duì)患者的問題有問必答，展現(xiàn)給患者一種可信任的感覺。公開基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，加強(qiáng)價(jià)格管理，合理收費(fèi)，執(zhí)行政府價(jià)格收費(fèi)政策，營(yíng)造誠信服務(wù)的良好氛圍。同時(shí)，要積極培育廣大護(hù)理人員踐行社會(huì)主義榮譽(yù)觀，爭(zhēng)做“八種人”，樹立誠信理念，加強(qiáng)誠信服務(wù)、誠信收費(fèi)、誠信公開、誠信自律、誠信評(píng)價(jià)的誠信體系建設(shè)，打造誠信品牌，創(chuàng)建百姓放心示范醫(yī)院。

2.為患者提供名副其實(shí)的護(hù)理專業(yè)服務(wù)。豐富的護(hù)理專業(yè)知識(shí)，是護(hù)理人員贏得患者信任的重要因素，具備扎實(shí)專業(yè)知識(shí)的護(hù)士可幫助患者解除疑惑。嫻熟的護(hù)理技術(shù)也是取得患者信任、建立和維持良好護(hù)患關(guān)系的重要環(huán)節(jié)，護(hù)理技術(shù)是護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)，是維系護(hù)患關(guān)系的紐帶，應(yīng)注重護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)的培養(yǎng)。

護(hù)理部通過定期組織專題講座、業(yè)務(wù)查房、晨間提問、定期專題知識(shí)和技術(shù)操作考核等方法，提高護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)。如：定期組織全院護(hù)理人員的理論及操作培訓(xùn)考核，要求做到護(hù)理工作程序化，技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)化，以減少護(hù)士工作中的隨機(jī)性和盲目性。護(hù)理查房以疑難、復(fù)雜、重癥病例為主，采取床邊匯報(bào)病例，現(xiàn)場(chǎng)采集患者存在問題，提出護(hù)理措施為主要形式，以解決護(hù)士工作中實(shí)際問題，使護(hù)理查房能更好的指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理人員分層級(jí)培訓(xùn)及繼續(xù)教育培訓(xùn)管理。發(fā)揮各護(hù)理?？菩〗M的作用，如：PICC專科小組、靜脈輸液小組、傷口管理小組、急救小組等，在全院開展各種護(hù)理會(huì)診活動(dòng)，使?？谱o(hù)理新成果、新技術(shù)、新理論和新方法得到推廣和應(yīng)用，解決科室的護(hù)理疑難問題，提高我院各專科護(hù)理水平。

有計(jì)劃安排護(hù)理人員參加各類護(hù)理學(xué)習(xí)班，到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)在職教育等，完善學(xué)分制管理，在護(hù)士隊(duì)伍中營(yíng)造“我要學(xué)”的學(xué)習(xí)氛圍。有針對(duì)性的建立應(yīng)急預(yù)案并培訓(xùn)演習(xí)，護(hù)理部及科室開展急救技能模擬搶救配合訓(xùn)練及考核，尤其是對(duì)年輕護(hù)士的應(yīng)急搶救的綜合能力，再集中考核，提高全院護(hù)士急救技能搶救配合能力。采取支持、鼓勵(lì)、引導(dǎo)、強(qiáng)化等手段，不斷提升全院護(hù)理人員業(yè)務(wù)知識(shí)、護(hù)理技術(shù)等方面水平，使患者和家屬對(duì)護(hù)士產(chǎn)生依賴感、安全感，從而獲得信任和尊重。

3.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)。患者認(rèn)為護(hù)理人員在各種情景下與患者接觸時(shí)所表現(xiàn)出來的友善態(tài)度代表著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。良好的溝通可體現(xiàn)出護(hù)理人員對(duì)患者的尊重、同情和關(guān)懷，患者被感知后，自然就建立了對(duì)護(hù)士的信任。由于時(shí)間是信任建立不能忽視的一個(gè)因素，護(hù)患雙方在接觸一段時(shí)間后才能建立初步的信任，隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展，護(hù)患接觸時(shí)間的增多，通過健康教育、有效治療及溝通，護(hù)患間的信任會(huì)逐漸提升。調(diào)查顯示，責(zé)任護(hù)士與患者接觸時(shí)間長(zhǎng)，患者對(duì)責(zé)任護(hù)士的信任度就會(huì)比其他護(hù)士高，護(hù)士長(zhǎng)較其他護(hù)士更易取得患者信任。但是如果護(hù)士投入更多的感情，更加注重良好的服務(wù)態(tài)度，亦可彌補(bǔ)自身不足，贏得患者信任。

為了達(dá)到保質(zhì)保量為病人提供滿意的服務(wù)，護(hù)理部每年向醫(yī)院申請(qǐng)招聘一定數(shù)量的護(hù)理人員。各優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)積極探索護(hù)理特色服務(wù)，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程。如仿效應(yīng)用“電子醫(yī)囑”，開展我為病人辦實(shí)事、優(yōu)質(zhì)服務(wù)大家談活動(dòng)，每位護(hù)士可結(jié)合實(shí)際，為病人辦1-2件實(shí)事，然后結(jié)合自己經(jīng)歷暢談對(duì)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的感受，以確保優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)取得實(shí)效和可持續(xù)性，給患者帶來更多實(shí)惠。嚴(yán)格首問負(fù)責(zé)制及做好5秒鐘接待病人，做到服務(wù)周到、態(tài)度和藹、語言文明；做到四心：治療精心、護(hù)理細(xì)心、病人安心、家屬放心；兩滿意：病人滿意、領(lǐng)導(dǎo)滿意；努力實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)零投訴。利用現(xiàn)代先進(jìn)的熱線、手機(jī)短信對(duì)出院患者進(jìn)行互動(dòng)交流和跟蹤隨訪。另外，按照“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)”檢查標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部定期進(jìn)行檢查，并建立優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)績(jī)效考核和激勵(lì)機(jī)制，獎(jiǎng)懲分明，真正發(fā)揮優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)在全院護(hù)理質(zhì)量的帶頭示范作用，從而提高住院病人的滿意度。

從醫(yī)院作為信任方的角度看，積極強(qiáng)化和落實(shí)“以病人為中心”的服務(wù)理念

在信任方信任傾向性模型中，信任方的信任特質(zhì)與信任形成相關(guān)，信任方對(duì)人的信心和信任態(tài)度是兩個(gè)主要因素。這兩種信任傾向性分別是：(1)對(duì)人的信心，即一個(gè)人認(rèn)為某個(gè)人特別好心和可信賴，它反映的是一種基于個(gè)性信任的傳統(tǒng)觀點(diǎn)；(2)信任態(tài)度。它指的是不管人們是否值得信賴，就當(dāng)他們是好心和值得信賴的同他們打交道，也能改善個(gè)人之間的關(guān)系。信任傾向不僅直接影響信任，而且通過基于制度的信任間接地影響信任。在中國這樣一個(gè)被認(rèn)為是信任環(huán)境基礎(chǔ)比較薄弱的國度里，信任方的確可以在培育信任的過程中起到積極主動(dòng)的作用[2]?；颊咭虿煌挲g、性別、職業(yè)、文化背景以及疾病帶來的心理影響等，在信任傾向上與一般社會(huì)人群存在差異，這種差異在護(hù)理工作中逐漸得到重視。

在護(hù)患關(guān)系中，任何一方的信任傾向的強(qiáng)弱對(duì)雙方信任關(guān)系的建立都是有影響的，醫(yī)院和護(hù)士作為強(qiáng)勢(shì)的一方，在培育患者信任的過程中更應(yīng)起到積極主動(dòng)的作用。從強(qiáng)化醫(yī)院和護(hù)士的信任傾向出發(fā)，醫(yī)院可以在以下兩方面采取措施。

1.塑造“以病人為中心”的醫(yī)院文化氛圍。護(hù)理倫理精神是護(hù)理文化的核心特征，要求全院所有護(hù)理人員學(xué)習(xí)《護(hù)理倫理學(xué)》，使護(hù)士樹立高尚醫(yī)德情操，一專多能，團(tuán)隊(duì)協(xié)作，增強(qiáng)道德感和責(zé)任感，形成良好的護(hù)理服務(wù)態(tài)度。加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)禮儀培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)士的儀表、言行舉止，邀請(qǐng)護(hù)理專家組織護(hù)士參加《溝通技巧與語言藝術(shù)》講課，提高護(hù)士服務(wù)技巧。繼續(xù)加強(qiáng)電話回訪工作，特殊病人進(jìn)行多次回訪。利用電話通訊工具保持、加強(qiáng)與病人的聯(lián)系，對(duì)病人進(jìn)行健康追蹤了解，為復(fù)診病人提供信息支持和指導(dǎo)，提高醫(yī)院的宣傳力度，提高病人的回頭率。在5.12護(hù)士節(jié)期間，開展多種形式的慶?；顒?dòng)。如文藝匯演、大型義診、護(hù)士操作技能比賽、“一切以病人為中心，一切為了方便病人”為主題的演講比賽等，轉(zhuǎn)變護(hù)理人員服務(wù)觀念，變病人要我服務(wù)為我要為病人服務(wù)，更好地提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

2.建立護(hù)士對(duì)患者的信任性信仰。醫(yī)院對(duì)患者的信任傾向高低最終取決于每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的信任性信仰高低[3]，尤其是護(hù)理人員，只有接受和認(rèn)同對(duì)患者的信任信仰，他們才能在護(hù)理實(shí)際工作中表現(xiàn)出信任意向。我院護(hù)理部為切實(shí)提高護(hù)理人員的溝通能力，組織護(hù)患溝通情景模式演示培訓(xùn)。所謂護(hù)患溝通情景演示法就是利用臨床護(hù)理病案，設(shè)計(jì)出一些真實(shí)性的具體場(chǎng)合，利用情形和景象形成一個(gè)個(gè)鮮活的實(shí)例，通過小品或情景劇的形式表現(xiàn)出來，旨在進(jìn)一步強(qiáng)化和檢驗(yàn)護(hù)士的溝通與協(xié)調(diào)能力，實(shí)現(xiàn)溝通能力培訓(xùn)的現(xiàn)場(chǎng)效果[4]。情景模式演示培訓(xùn)，首先要成立護(hù)患溝通情景模式演示比賽活動(dòng)組委會(huì)，下設(shè)節(jié)目策劃組、專家指導(dǎo)組、燈光背景組等，節(jié)目策劃組負(fù)責(zé)情景劇的內(nèi)容制定及劇本的審核，針對(duì)患者從入院至出院整個(gè)護(hù)理服務(wù)流程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，根據(jù)臨床護(hù)理中常見的溝通問題設(shè)計(jì)不同的情景和事件。確定情景劇演示的內(nèi)容為：導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、急救護(hù)理、入院宣教、術(shù)前及術(shù)后護(hù)理、手術(shù)訪視、常見護(hù)患矛盾化解、常見護(hù)理操作、住院患者健康教育、出院指導(dǎo)等。然后分為16個(gè)小組，各小組由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，組織成員認(rèn)真討論，根據(jù)演示內(nèi)容編寫劇本，上報(bào)專家指導(dǎo)組審核。劇本審核合格后，各演示小組從本護(hù)理單元中挑選3-4名具有一定表演才能、溝通能力強(qiáng)的護(hù)士扮演護(hù)士及標(biāo)準(zhǔn)病人進(jìn)行排練。通過這種直觀、生動(dòng)、形象的情景演示，展示了護(hù)士主動(dòng)、熱情、耐心、細(xì)致的人性化護(hù)理服務(wù)及嫻熟的護(hù)患溝通技巧，增強(qiáng)了慎獨(dú)的工作精神。情景劇中的“障礙”設(shè)置敲響了警鐘，讓護(hù)士體會(huì)到換位思考、有效溝通的重要性，激發(fā)了護(hù)士學(xué)習(xí)規(guī)范服務(wù)的自覺性，使護(hù)士掌握了針對(duì)各類患者特點(diǎn)進(jìn)行溝通的技巧，體會(huì)到因患者社會(huì)背景不同而表現(xiàn)出的態(tài)度及需求不同。如病人文化水平、經(jīng)濟(jì)條件、自我保護(hù)意識(shí)的不同，表現(xiàn)出心理反應(yīng)及對(duì)治療效果的期望值不同等，強(qiáng)化和增強(qiáng)了護(hù)士樹立個(gè)性化人本服務(wù)的理念。演示比賽時(shí)同步錄制《護(hù)患溝通情景演示》DVD教學(xué)片，作為新護(hù)士崗前培訓(xùn)、在職教育及實(shí)習(xí)護(hù)生的教材，使護(hù)患溝通情景演示比賽這一階段性活動(dòng)轉(zhuǎn)化為教學(xué)成果，既達(dá)到了護(hù)士全員培訓(xùn)的目的，又使這一資源得到了永久性利用，也使廣大護(hù)理人員特別是參與組織及演示的護(hù)理人員獲得了成就感，真正體現(xiàn)了自我價(jià)值。

從規(guī)范管理護(hù)患信任關(guān)系的角度看，應(yīng)激勵(lì)雙方的誠信行為和約束背信行為

1.制度因素。新制度模型強(qiáng)調(diào)制度的制約作用對(duì)信任關(guān)系的影響。通過制定清晰的、預(yù)先設(shè)立的約束使被信任方獲得信任。制度的制約使信任方明白，若被信任方背信棄義，會(huì)因違背制度受到應(yīng)有懲罰。制度性信任在護(hù)患信任關(guān)系構(gòu)建過程中的作用日益重要，從人際信任走向制度信任是護(hù)患信任發(fā)展的必然趨勢(shì)。協(xié)調(diào)構(gòu)建誠信體系，崗位設(shè)置，實(shí)行績(jī)效工資，突出抓好科學(xué)發(fā)展觀的教育培訓(xùn)，著力提高醫(yī)務(wù)人員科學(xué)發(fā)展的本領(lǐng)，把誠實(shí)守信建設(shè)自覺納入醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。要明確科室工作職責(zé)，分解工作任務(wù)，按照科學(xué)合理、精簡(jiǎn)高效的原則進(jìn)行崗位設(shè)置，堅(jiān)持按需設(shè)崗、競(jìng)聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立績(jī)效目標(biāo)考核，逐步建立誠信激勵(lì)懲戒制度，樹立醫(yī)院和科室以誠信為榮，失信為恥，誠信得實(shí)惠，失信受懲罰，無信被約束。制定我院科室和個(gè)人信用信息征集、整理、發(fā)布、更新的規(guī)章制度，進(jìn)一步完善和落實(shí)醫(yī)院向社會(huì)、科室向醫(yī)院，個(gè)人向科室的三級(jí)承諾制，使醫(yī)院誠實(shí)守信的行為落實(shí)到各個(gè)環(huán)節(jié)。認(rèn)真總結(jié)一年來開展誠實(shí)守信活動(dòng)，創(chuàng)建誠信醫(yī)院；對(duì)守信科室及時(shí)公示，守信先進(jìn)科室予以表彰；對(duì)失信科室重點(diǎn)監(jiān)管，追究失信行為。建立護(hù)患信任關(guān)系制度除了規(guī)范雙方互相信任的行為條款外，最需要關(guān)注的是對(duì)具有良好信用記錄護(hù)士的激勵(lì)措施，對(duì)于經(jīng)常受患者表揚(yáng)的護(hù)士，醫(yī)院必須有相應(yīng)的物質(zhì)和精神兩方面的激勵(lì)機(jī)制，強(qiáng)化護(hù)理人員守信得益、失信受罰的制度導(dǎo)向，將科室、個(gè)人信用記錄與績(jī)效工資掛鉤。

2.患者因素。信任是由建立信任的雙方形成的，心理學(xué)強(qiáng)調(diào)信任方的信任特質(zhì)對(duì)信任建立的影響。有關(guān)護(hù)患研究調(diào)查顯示，患者群體不同特點(diǎn)影響信任因素：不同病情患者和不同疾病種類的患者對(duì)護(hù)理工作的要求不同，對(duì)護(hù)理人員的工作評(píng)價(jià)也不同。病情較輕的人注重護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度、耐心、溫和、隨叫隨到等護(hù)理行為，而病情較重的患者關(guān)注技術(shù)的熟練和病情觀察等護(hù)理行為。職位及學(xué)歷較高的患者，對(duì)解釋宣教較為容易接受；文化水平較低的患者，對(duì)護(hù)理人員的工作認(rèn)可度較高；男性患者比女性患者更容易認(rèn)可護(hù)理人員的工作。性格溫和的患者較愿意認(rèn)可護(hù)理人員工作。護(hù)理人員在工作中針對(duì)不同特點(diǎn)的患者，滿足其需求，患者對(duì)治療的配合和對(duì)護(hù)理人員的信任將會(huì)提高。

3.醫(yī)院、管理、環(huán)境及其他。社會(huì)學(xué)研究表明，中國社會(huì)維護(hù)人與人之間的信任機(jī)制中，有兩種約束，一為單位約束，二為制度約束。患者對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)，也會(huì)影響到對(duì)護(hù)理工作的評(píng)價(jià)，國內(nèi)患者對(duì)權(quán)威醫(yī)院的認(rèn)可高于一般醫(yī)院，多愿意到三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，而患者在其認(rèn)可的醫(yī)院中，對(duì)其服務(wù)態(tài)度要求比其他醫(yī)院低，即患者可容忍較差的服務(wù)，更注重醫(yī)院的品牌和實(shí)力。在醫(yī)院內(nèi)，科室的氛圍及管理者的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格也可影響患者對(duì)護(hù)理人員的認(rèn)可，護(hù)士長(zhǎng)管理因素在患者對(duì)病房環(huán)境的滿意度方面起到較大的作用。另外，就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)流程對(duì)建立信任也有一定程度的影響，嘈雜的環(huán)境、病房物品的擺放等方面都可以影響患者的滿意度。

總之，護(hù)患信任的建立是一個(gè)漫長(zhǎng)、復(fù)雜和不斷漸進(jìn)的過程，并深受護(hù)理人員、患者及兩者所處的制度文化背景這三方面的影響和制約。而信任理論指出了護(hù)患信任關(guān)系建立的三條途徑，通過這三條途徑的結(jié)合，有助于醫(yī)院護(hù)理管理者從自身做起，積極主動(dòng)地構(gòu)建融洽的護(hù)患關(guān)系，為醫(yī)院獲得患者的信任，取得社會(huì)的好評(píng)增加醫(yī)院的信任度和美譽(yù)度，擴(kuò)大醫(yī)院的社會(huì)影響，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[3]。

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