□何杭HE Hang

隨著我國經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)及疾病譜發(fā)生改變，人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求呈多元化特征。引入社會資本促進民辦醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，已成為新醫(yī)改的重要內(nèi)容和組成部分，也是滿足人民群眾日益增長與擴大多元化衛(wèi)生需求的客觀需要。2009年至今，國家連續(xù)制定多項政策，特別是2013年國務(wù)院促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的文件出臺，加快了社會辦醫(yī)的步伐和市場化運作，帶來新的機遇和挑戰(zhàn)。2011年浙江省政府下發(fā)《關(guān)于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的實施意見》后，溫州、寧波、杭州等地都陸續(xù)出臺鼓勵社會資本興辦醫(yī)療機構(gòu)的政策和實施細則。浙江省從1989年創(chuàng)建全國首家民營醫(yī)院伊始至2012年年末，共有社會資本舉辦的醫(yī)院366家，床位數(shù)2.46萬張，約占全省總床位數(shù)的13.64%；門急診人次約占8%左右，出院病人數(shù)約占9%左右[1]，在一定程度上緩解了群眾“看病難”問題，優(yōu)化了醫(yī)療機構(gòu)資源配置，促進了公立醫(yī)院提高管理水平和效率，方便群眾就醫(yī)。但與此同時，社會辦醫(yī)也存在著醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量較多，但上規(guī)模、上檔次的醫(yī)療機構(gòu)卻很少，經(jīng)營發(fā)展存在較大差異等問題。366家民營醫(yī)院中僅兩家擁有500張床位以上，大部分床位在100張左右；部分醫(yī)院充分發(fā)揮自身專科特色發(fā)展勢頭良好，如溫州康寧、臺州博愛、寧波開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院、金華廣福腫瘤醫(yī)院、浙江蕭山醫(yī)院等，但也有一些民營醫(yī)院因經(jīng)營不善和資金還貸壓力或關(guān)閉或轉(zhuǎn)讓。為此，探討促進社會力量辦醫(yī)之路，在當前解決衛(wèi)生資源不足而需求劇增的同時，應(yīng)把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為引導和規(guī)范民營醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的重要方向，讓社會資本更好的參與醫(yī)藥衛(wèi)生改革具有重要的現(xiàn)實意義。

對社會辦醫(yī)的政策扶持與監(jiān)管

我省社會辦醫(yī)的投資主體以社會自然人、民營投資公司及境外資本為主，主要有股份制、股份合作制、獨資和中外合作四種形式。在第三輪醫(yī)院等級評審工作中，民營醫(yī)院主動參與積極響應(yīng)，目前已有12家民營醫(yī)院參與等級評審工作，最高等級為三級乙等。

1.已實施的扶持政策

1.1 浙江省衛(wèi)生廳下發(fā)《關(guān)于調(diào)整民營醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置審批權(quán)限的通知》（浙衛(wèi)發(fā)〔2004〕52號）和《關(guān)于進一步下放醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置審批權(quán)限的通知》（浙衛(wèi)發(fā)〔2004〕324號）兩個文件，將民營綜合與?？漆t(yī)院的設(shè)置審批權(quán)限下放給市、縣衛(wèi)生行政部門，簡化審批與縮減工作流程，提高辦事效率。

1.2 民營醫(yī)院與公立醫(yī)院在醫(yī)療保險定點管理上一視同仁。對取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的民營醫(yī)院符合醫(yī)療保險定點醫(yī)院條件的，可按照有關(guān)規(guī)定申請醫(yī)療保險定點醫(yī)院。經(jīng)衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)管等部門初審后，轉(zhuǎn)交勞動保障部門審核辦理。

1.3 非營利性民營醫(yī)院享受國家的稅收優(yōu)惠政策；營利性民營醫(yī)院前3年取得的醫(yī)療收入直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生條件，且財務(wù)制度健全、核算準確的，可申請免稅。

1.4 符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)置規(guī)劃的民營醫(yī)療機構(gòu)可申請承擔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，符合申報條件且驗收合格的可作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。

1.5 對完成政府指令性公共衛(wèi)生任務(wù)和承擔政府公共衛(wèi)生職責的民營醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)其任務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量，由同級財政給予相應(yīng)的經(jīng)費補償。

1.6 《浙江省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法》（浙衛(wèi)發(fā)〔2011〕277號）文件中鼓勵醫(yī)生在公立醫(yī)院與民營醫(yī)院之間合理流動。支持民營醫(yī)院通過各種形式聘用公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，以提升民營醫(yī)院實力。民營醫(yī)院某個診療科目連續(xù)3年以上，每天均有多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師開展工作的，可作為該醫(yī)院的技術(shù)準入、設(shè)備準入、等級醫(yī)院評審標準中的人員資質(zhì)評價依據(jù)。

1.7 對民營醫(yī)院的設(shè)置審批、等級評審、職稱評定、人才培養(yǎng)、學術(shù)交流、繼續(xù)教育等方面，享受與公立醫(yī)院機構(gòu)相同的政策。

2.已實施的監(jiān)管措施

2.1 嚴格準入管理。申請舉辦民營醫(yī)療機構(gòu)必須符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》，并按照規(guī)定時間進行校驗，對年度校驗未達到醫(yī)療機構(gòu)基本標準或有不良行為記錄的，給予暫緩校驗，暫緩校驗期滿仍未通過校驗的，注銷其醫(yī)療機構(gòu)許可證。

2.2 加強行為管理。要求民營醫(yī)院應(yīng)嚴格按照衛(wèi)生部門核定的診療科目開展執(zhí)業(yè)活動，不得超范圍行醫(yī)。

2.3 醫(yī)療廣告監(jiān)管。省衛(wèi)生廳與省工商等部門聯(lián)合制定虛假違法醫(yī)藥廣告專項整治工作方案，委托省醫(yī)學會按照浙江省醫(yī)療廣告審查程序細則開展審查工作。重點查處含有保證治愈或者隱含保證治愈，以及利用患者或其他醫(yī)學權(quán)威機構(gòu)、人員和醫(yī)生的名義、形象作證明內(nèi)容的違法廣告，嚴厲打擊未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審查及超審查范圍發(fā)布中醫(yī)、西醫(yī)醫(yī)療廣告行為。制止在各類媒介和利用任何形式發(fā)布國家明令禁止發(fā)布的醫(yī)療廣告。

2.4 開展依法執(zhí)業(yè)專項整治活動。各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)定期和不定期對民營醫(yī)療機構(gòu)進行依法執(zhí)業(yè)檢查。

2.5 加強民營醫(yī)院行業(yè)自律。2005年浙江省醫(yī)院協(xié)會、省衛(wèi)生經(jīng)濟學會均成立民營醫(yī)院管理分會和專委會，至今每年召開學術(shù)年會。通過行業(yè)管理，加強自律意識，找準定位，加強管理水平和內(nèi)涵建設(shè)，強化法制意識和品牌意識，全面提高民營醫(yī)院的社會信譽度。

影響社會辦醫(yī)推進與健康發(fā)展的因素

1.政策因素。民營醫(yī)院在土地用房、稅收減免、醫(yī)院管理、醫(yī)保支付、人力資源、科研教學、信息化建設(shè)等方面，與公立醫(yī)院還存在著顯著差距。多數(shù)民營醫(yī)院無劃撥土地用房，醫(yī)院用房均為租賃，加大了民營醫(yī)院運營成本，營利性醫(yī)療機構(gòu)的高額稅收又減少利潤；人員全部是“社會人”，在自由流動的同時缺失公立醫(yī)院體制內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的“編制、福利、職稱晉升”等多項待遇。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實行以來限制較多，高水平的專業(yè)技術(shù)人才仍無法進入；科研教學重點均系公立醫(yī)院，民營醫(yī)院爭取到的科研項目數(shù)量少且水平低；信息化建設(shè)因院而異，未納入到當?shù)匦l(wèi)生信息化一盤棋中。

2.管理因素。由于社會辦醫(yī)機構(gòu)的市場準入標準和門檻較低，出現(xiàn)許多投資方通過不正當競爭方式獲取高額利潤后，迅速退出市場的不良情況，不僅破壞民營醫(yī)院的形象和聲譽，也成為其持續(xù)性發(fā)展的重要障礙之一。因醫(yī)院以盈利為目的，經(jīng)濟指標層層分解到醫(yī)務(wù)人員，導致虛造或夸大病情、過度檢查、過度治療現(xiàn)象屢見，甚至發(fā)布不實信息和虛假醫(yī)療廣告。一方面大量聘請外地退休醫(yī)務(wù)人員以高職稱而非高水平聘用，另一方面為降低成本以新就業(yè)醫(yī)學生或助理醫(yī)師支撐業(yè)務(wù)，形成兩頭尖而缺乏中堅力量。有些社會辦醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)違背醫(yī)院發(fā)展的基本規(guī)律，把辦醫(yī)作為謀財捷徑，追求“短、平、快”效益，為謀財犧牲“規(guī)范”和醫(yī)療安全，最終以犧牲醫(yī)院長遠利益為代價，使醫(yī)院發(fā)展步入困境[2]。

3.專業(yè)因素。目前，我省366家民營醫(yī)院中，?？漆t(yī)院172家占總數(shù)46.99%，綜合醫(yī)院145家占39.62%，中醫(yī)醫(yī)院38家占10.38%，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和護理院11家占3.01%。?？漆t(yī)院僅限于幾個領(lǐng)域有所發(fā)展，其中又以口腔、眼科、美容、婦產(chǎn)科等利潤空間較大的“?？啤本佣?，而針對居民患病率較高的疾病，如兒科、心血管、糖尿病等專業(yè)，因投入較大、風險較高、資金回籠周期長，較難形成影響力，各地都缺少甚至無此類?？漆t(yī)院。數(shù)量和床位雖逐年有所增長，但無論從整體還是?？茖２》矫婢葱纬梢?guī)模，難以與公立醫(yī)院形成有效競爭。

4.空間因素。隨著各級公立醫(yī)院規(guī)模的不斷擴張，各地為社會資本辦醫(yī)留下的空間十分有限。加之公立醫(yī)院的公益性和社會資本的營利性的劃分涇渭分明，導致社會資本自辦的營利性醫(yī)院很難做大做強，與公立合辦非營利性醫(yī)院也難以獲得回報。近年來出臺的一系列相關(guān)政策雖加大了社會資本投資醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的力度，但地方政府卻將關(guān)注點投射于新引入的社會資本，對現(xiàn)有民營醫(yī)院的生存與發(fā)展現(xiàn)狀缺乏關(guān)注。新醫(yī)改政策導向應(yīng)該是民營醫(yī)院成為提供特需醫(yī)療服務(wù)的主體，但短期內(nèi)無論從醫(yī)療技術(shù)力量還是醫(yī)療資源規(guī)模，都無法承擔起此重任。

推進社會力量辦醫(yī)的思考與建議

《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》提出，到2015年非公立醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量均達到醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的20%左右，并明確2015年的床位和服務(wù)量占比目標。由于目前社會辦醫(yī)院的條件限制，在現(xiàn)有政策無重大轉(zhuǎn)變的條件下，很難達到“十二五”規(guī)劃的既定目標[3]。要真正鼓勵、引導和推進社會資本辦醫(yī)，一方面是吸引社會資本投資建立新的醫(yī)療機構(gòu)，更重要的是為現(xiàn)有民營醫(yī)院創(chuàng)造更好的政策環(huán)境與條件，如果現(xiàn)有的民營醫(yī)院運營良好，才能進一步吸引更多的社會資本參與辦醫(yī)。

1.制定完善社會辦醫(yī)鼓勵性政策。政府及相關(guān)部門應(yīng)進一步完善設(shè)置、審批、用地、稅收、財政支持、變更經(jīng)營性質(zhì)及退出、醫(yī)保管理、人事管理等相關(guān)舉措與實施細則，尤其是社會資本參與公立醫(yī)療機構(gòu)重組政策與落實。鼓勵企業(yè)、慈善機構(gòu)、基金會、商業(yè)保險機構(gòu)等以多種形式投資醫(yī)療服務(wù)業(yè)，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)，衛(wèi)生行政等部門的監(jiān)督管理應(yīng)更多依賴于專業(yè)組織和行業(yè)組織，形成制度化和規(guī)范化。監(jiān)督管理重點應(yīng)在過程管理上，健全監(jiān)管制度，公開監(jiān)管過程信息。

2.從源頭上嚴格保證社會資本辦醫(yī)的質(zhì)量。提高醫(yī)療行業(yè)的市場準入標準，對提供與公立醫(yī)療機構(gòu)類似服務(wù)的機構(gòu)，借鑒國外經(jīng)驗，確立能夠?qū)⑨t(yī)療機構(gòu)形成競爭力的最低規(guī)?；蜃罴岩?guī)模，明確其自身功能定位。從法人治理結(jié)構(gòu)、籌資行為、資金使用運作、經(jīng)營收入比例、財務(wù)與信息披露、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)藥費用控制等方面，建立民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)的考核指標體系并進行考核，由政府相關(guān)部門或第三方獨立評估民營醫(yī)院。社會辦醫(yī)的管理者也需通過提升學科建設(shè)和經(jīng)營管理能力，支撐起自身品牌，積極爭取承擔公共衛(wèi)生職能，重視醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，從而贏得更多的醫(yī)療市場份額，促使醫(yī)院不斷壯大。

3.優(yōu)先引導與扶持有規(guī)模特色的民營醫(yī)院。引導社會資本直接投向資源稀缺及滿足多元需求的服務(wù)領(lǐng)域，舉辦上規(guī)模、有特色的醫(yī)療機構(gòu)。優(yōu)先引入大型醫(yī)療投資管理集團和上市企業(yè)，興辦當?shù)蒯t(yī)療需求量較大的如心血管、腫瘤、糖尿病等專科醫(yī)院，給予一定財政和醫(yī)保的傾斜政策。鼓勵公立專科醫(yī)療機構(gòu)以技術(shù)支持、合作等方式，支持民辦醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，實現(xiàn)互利共贏。探索委托知名品牌醫(yī)療實體與醫(yī)院管理公司經(jīng)營管理等辦醫(yī)模式，允許以品牌資產(chǎn)、知識產(chǎn)權(quán)作價入股參與舉辦醫(yī)療機構(gòu)。

4.民營醫(yī)院納入機構(gòu)設(shè)置總體規(guī)劃，明確其發(fā)展空間。將民營醫(yī)療機構(gòu)納入當?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。在衛(wèi)生資源總量不足、質(zhì)量不高、迫切需要大力發(fā)展，而又要解決群眾巨大的醫(yī)療保健需求，且政府無足夠財力的情況下，應(yīng)突破創(chuàng)新體制機制，把社會資本引入醫(yī)療領(lǐng)域的大門開得更大[4]，鼓勵社會資本和公立醫(yī)院彼此開放、取長補短、優(yōu)勢互補。民營醫(yī)院不能安于現(xiàn)狀，應(yīng)積極參與到醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進程中，在實踐中著眼于新醫(yī)改的具體政策導向，認真分析面臨的發(fā)展機遇和挑戰(zhàn)，積極倡導公益性，以經(jīng)濟、高效的方式承擔公共衛(wèi)生任務(wù)，在尋求經(jīng)濟效益的同時更注重體現(xiàn)社會效益，真正成為醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分。

1 浙江省衛(wèi)生廳.2012年浙江省衛(wèi)生統(tǒng)計資料匯編[R].2013,(5)

2 王春，劉艷.社會辦醫(yī)機構(gòu)發(fā)展困境及路徑研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2013,(12):12-14

3 黃二丹，王書平.我國醫(yī)改以來社會辦醫(yī)的進展與挑戰(zhàn)[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013,6(9):47-51

4 閆龑.公立醫(yī)院改革引入社會資本 路該怎么走[N].健康報，2014-2-25