□王曉霞WANG Xiao-xia 朱廣球ZHU Guang-qiu 陳玲萍CHEN Ling-ping

自然分娩所致疼痛是多數(shù)婦女一生中最為疼痛的經(jīng)歷，尤其是初產(chǎn)婦。15%為輕度疼痛，35%中等程度的疼痛，50%為劇烈疼痛，部分病人甚至可達“痛不欲生”的地步[1]。疼痛導(dǎo)致各種生理功能和代謝的改變，對母嬰都不利。安全有效地進行分娩鎮(zhèn)痛，是每個產(chǎn)婦享有的基本權(quán)利，也是醫(yī)務(wù)人員的基本職責(zé)。椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛是公認的鎮(zhèn)痛效果最可靠，使用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法[2]。我院已常規(guī)開展椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛12年，但缺乏標準的服務(wù)規(guī)范與流程，鎮(zhèn)痛時機選擇、鎮(zhèn)痛配方、并發(fā)癥的處理等并不統(tǒng)一，使鎮(zhèn)痛效果及產(chǎn)婦滿意度個體差異性較大。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，按照Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Action（處理）的順序進行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進行下去。目前國內(nèi)有關(guān)分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理的報道較少，我院自2013年6月至2014年1月運用PDCA質(zhì)量管理工具分析完善分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)環(huán)節(jié)，為提高鎮(zhèn)痛效果增加產(chǎn)婦滿意度做了許多工作，現(xiàn)將質(zhì)量改進情況介紹如下。

資料與方法

1.現(xiàn)狀調(diào)查及分析。觀察2013年4～5月我院分娩鎮(zhèn)痛情況。

1.1 分娩鎮(zhèn)痛觀察。按要求記錄每位產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后平均血壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SPO2)、VAS評分、改良Bromage評分。記錄產(chǎn)程時間、分娩方式、胎兒娩出后1分鐘和5分鐘Apgar評分。分娩結(jié)束后由產(chǎn)婦進行鎮(zhèn)痛滿意度評分(100分制，很滿意：得分在90分以上；滿意：得分75～90分；基本滿意：得分60～74分；不滿意：得分在60分以下）?？倽M意度=（很滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總例數(shù)×100%。觀察不良反應(yīng)：皮膚瘙癢、尿潴留、惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制（鼻導(dǎo)管吸氧時SPO2≤94%或呼吸＜10次/分鐘）的產(chǎn)婦例數(shù)。

1.2 專業(yè)知識、制度及文書資料調(diào)查。針對相關(guān)麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士等對如下專題進行調(diào)查。（1）分娩鎮(zhèn)痛時機及方法選擇；（2）椎管穿刺操作方法及并發(fā)癥的處理；（3）鎮(zhèn)痛效果目標及鎮(zhèn)痛效果不滿意時補救措施；（4）靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物配方及鎮(zhèn)痛泵的設(shè)定；（5）檢查分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)的各種宣傳資料、文書記錄及規(guī)章制度。

2.現(xiàn)狀分析。收集我院2013年4～5月分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦共183例，占自然分娩29.1%。所有分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦僅僅出現(xiàn)2例輕度瘙癢，無其它麻醉相關(guān)并發(fā)癥。新生兒也無麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

2.1 鎮(zhèn)痛效果。目前我院主要采用硬膜外鎮(zhèn)痛，較多產(chǎn)婦抱怨鎮(zhèn)痛起效慢，給藥后15分鐘VAS評分≤3分（疼痛有效控制）的產(chǎn)婦比率為41.0%。給藥30分鐘后至分娩，只有69.5%產(chǎn)婦VAS評分≤3分。鎮(zhèn)痛滿意度評分為81.4±7.2分，總滿意度為80.5%。

2.2 產(chǎn)科醫(yī)護人員對分娩鎮(zhèn)痛的時機并不能很好把握，缺乏靜脈分娩鎮(zhèn)痛知識。70%產(chǎn)科醫(yī)護人員因知識陳舊，在宮口開全后關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，不能全程鎮(zhèn)痛，導(dǎo)致部分產(chǎn)婦滿意度下降。

2.3 麻醉醫(yī)生方面。對椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛不全處理并不積極，有25%麻醉醫(yī)生選擇在產(chǎn)婦VAS≥6分時進行鎮(zhèn)痛補救。麻醉醫(yī)生之間的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛方案不一致，部分硬膜外給藥速率偏小，也是鎮(zhèn)痛不全的因素之一。

2.4 制度及其它問題。尚缺乏分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)層面的統(tǒng)一規(guī)范。因麻醉醫(yī)生不足，夜間不能常規(guī)開展分娩鎮(zhèn)痛，夜間部分產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛不全處理尤為不及時。原國產(chǎn)電子鎮(zhèn)痛泵精度不足。硬膜外導(dǎo)管接頭處存在固定不牢風(fēng)險，與導(dǎo)管接頭的質(zhì)量有關(guān)，另外也缺乏強有力的膠布。

3. PDCA循環(huán)。成立分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理小組，成員包括產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、麻醉醫(yī)生。分析影響分娩鎮(zhèn)痛效果和產(chǎn)婦滿意度的原因。針對這些原因，管理小組制定了工作計劃（P階段），并按照計劃認真執(zhí)行（D階段），定期檢查是否達到預(yù)期目標（C階段），最后根據(jù)每次檢查的結(jié)果進行總結(jié)，以指導(dǎo)今后的工作（A階段）。同時把A階段存在的問題轉(zhuǎn)入下一個周期，如此循環(huán)呈螺旋式上升。我們共進行了4個周期，每個周期持續(xù)2個月。

3.1 計劃階段（Plan）。設(shè)定目標：產(chǎn)婦疼痛有效控制（VAS評分≤3分），在硬膜外給藥后15分鐘應(yīng)達70%，給藥30分鐘后應(yīng)達90%。鎮(zhèn)痛滿意度評分達90分，總滿意度為95%。

改進計劃：（1）組織相關(guān)醫(yī)護人員進行分娩鎮(zhèn)痛專題學(xué)習(xí)，更新知識。（2）完善相關(guān)設(shè)備。（3）統(tǒng)一硬膜外鎮(zhèn)痛方案。（4）制定完善鎮(zhèn)痛不全處理流程。

3.2 執(zhí)行階段（Do）。（1）分別組織麻醉醫(yī)生及產(chǎn)科醫(yī)護人員進行無痛分娩知識講座兩次。（2）分娩鎮(zhèn)痛時機。只要母親有止痛的要求就可以開始實施分娩鎮(zhèn)痛，而不是像以前認為的那樣要等到宮口開張到一定的大小時才開始實施分娩鎮(zhèn)痛[3]。（3）鎮(zhèn)痛方法。采用硬膜外鎮(zhèn)痛為主，臨產(chǎn)沒機會行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛（如初產(chǎn)婦宮口開≥7cm、經(jīng)產(chǎn)婦宮口開≥5cm），可行瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛；椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌癥、不愿意行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛或椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛失敗者，進入活躍期采用瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛。（4）優(yōu)化硬膜外鎮(zhèn)痛方案。硬膜外導(dǎo)管置入后立即給予0.8%利多卡因7～10ml，以加快鎮(zhèn)痛起效時間。采用低濃度大容量局麻藥輸注，0.075%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼0.05μg/ml，負荷劑量7～10ml，背景劑量7～10ml/h，自控劑量7～10ml/次，鎖時15分鐘。（5）采用美國Hospira鎮(zhèn)痛泵，使輸注容量更準確。（6）制定了硬膜外鎮(zhèn)痛不全處理流程。助產(chǎn)士負責(zé)產(chǎn)婦監(jiān)護，VAS評分≥4分應(yīng)呼叫麻醉醫(yī)生。按流程排除設(shè)備及連接異常、追加局麻藥、靜脈輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物、結(jié)合非藥物分娩鎮(zhèn)痛方法如水針、Lamaze法等。

3.3 檢查階段（Check）。建立分娩鎮(zhèn)痛數(shù)據(jù)庫，以暴露缺陷促進質(zhì)量持續(xù)改進。對每一例穿刺操作情況、用藥情況、鎮(zhèn)痛效果、新生兒情況、并發(fā)癥的發(fā)生以及產(chǎn)婦滿意度情況進行登記。每月召開質(zhì)控會議，檢查數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計總的鎮(zhèn)痛效果和產(chǎn)婦滿意度情況以及每位麻醉醫(yī)生負責(zé)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛情況。

3.4 處理階段（Action）。質(zhì)控小組在調(diào)查統(tǒng)計的基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗，了解與目標差距，找出分娩鎮(zhèn)痛中存在的問題，制定整改措施并加強執(zhí)行，并由此推動下一個循環(huán)。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。以SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（x-±S）表示。計量資料比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

與施行PDCA循環(huán)前（2013年4～5月）相比，施行PDCA循環(huán)后分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量改進明顯，產(chǎn)婦疼痛有效控制率、鎮(zhèn)痛滿意度評分及總滿意度均明顯提高（P＜0.05），見表1。2013年12月～2014年1月，在硬膜外給藥后15分鐘和30分鐘分別達74%和91%，鎮(zhèn)痛滿意度評分達92.4±6.3分，總滿意度為97%，已達PDCA循環(huán)管理初期設(shè)定的目標。PDCA循環(huán)管理后產(chǎn)婦和新生兒也沒有出現(xiàn)呼吸、循環(huán)等并發(fā)癥。

討論

PDCA循環(huán)管理是美國質(zhì)量管理專家戴明根據(jù)信息反饋原理提出的，其特點是大環(huán)套小環(huán)，相互促進且呈螺旋式上升，注重的是細節(jié)量化、環(huán)節(jié)監(jiān)控、全程互動[4]。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛，對胎兒無明顯不利影響，運動影響小(可行走)，可持續(xù)給藥持續(xù)鎮(zhèn)痛，需剖宮產(chǎn)時一般不必重新進行麻醉操作。其缺點是起效慢，需10-15分鐘左右，有時鎮(zhèn)痛效果欠佳[5]。根據(jù)這個不足，我們從各方面改進硬膜外分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量。我們首先對相關(guān)醫(yī)護人員進行必要的知識更新，其次改進用藥方案，硬膜外操作成功后立即給予低濃度0.8%利多卡因7～10ml縮短鎮(zhèn)痛起效時間；對鎮(zhèn)痛泵配方及設(shè)定進行優(yōu)化，采用美國Hospira 高精度鎮(zhèn)痛泵；制定了硬膜外鎮(zhèn)痛不全處理流程，必要時結(jié)合非藥物分娩鎮(zhèn)痛方法等，有效地提高了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量和產(chǎn)婦滿意度。

我院因麻醉醫(yī)生人數(shù)有限，目前只能在8：00-20：00時間范圍內(nèi)開展常規(guī)分娩鎮(zhèn)痛業(yè)務(wù)以及VIP產(chǎn)婦的夜間服務(wù)，在其它時間段的鎮(zhèn)痛需求只能等待或錯過時機，從而影響產(chǎn)婦的滿意度的進一步提高。

總之通過PDCA循環(huán)管理提高了我院硬膜外分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量，逐步走向規(guī)范化，提高了產(chǎn)婦滿意度，值得向兄弟醫(yī)院推廣。

1 Ranasinghe JS，Birnbach DJ. Progress in analgesia for labor：focus on neuraxial blocks[J].Int J Womens Health，2010,(1):31-43

2 Cambic CR，Wong CA. Labour analgesia and obstetric outcomes[J].Br J Anaesth，2010,105(Suppl 1):i50-60

3 American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice.ACOG committee opinion. No.339：Analgesia and cesarean delivery rates[J].Obstet Gynecol. 2006,107(6):1487-1488

4 潘小良，宋朝暉，梁巧米.PDCA循環(huán)在臨床輸血管理中的應(yīng)用[J].醫(yī)院管理論壇，2012,29(8):34-36

5 王曉霞，朱廣球，陳玲萍.蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014,16(3):471-472