李茂霖，楊 樺，馬小干，李祥生，杜廣勝，向家梅，李立奇

（第三軍醫(yī)大學 新橋醫(yī)院普通外科，重慶 400037）

臨床醫(yī)學八年制是我國獨創(chuàng)的具有中國特色的臨床教育模式，以培養(yǎng)具有高層次、高素質的兼顧臨床與科研的醫(yī)學博士為目標。以八年一貫，整體優(yōu)化，加強基礎，注重臨床，培養(yǎng)能力，提高素質為辦學原則。自2004年起，作者所在校與四川大學華西醫(yī)學中心、中南大學湘雅醫(yī)學院等其余8所全國重點醫(yī)學院校共同成為了首批臨床醫(yī)學（八年制）教育試點單位，該校臨床醫(yī)學八年制的培養(yǎng)階段可劃分公共基礎課程、醫(yī)學基礎課程、臨床醫(yī)學課程和臨床實習等四個階段，并在臨床實習階段進行科研能力訓練與培養(yǎng)。在臨床實習階段，甲狀腺外科學作為普通外科學的重要分支，一直是臨床實習的重點之一。經(jīng)過百余年的發(fā)展，甲狀腺外科已經(jīng)從1909年諾貝爾生理學－醫(yī)學獎獲得者、瑞士外科醫(yī)生柯克爾（Emil Theodor Kocher）所完成的第一臺甲狀腺手術及甲狀腺生理學研究拓展為一門兼具專業(yè)性、創(chuàng)新性、復雜性的亞專業(yè)學科［1］。臨床醫(yī)學八年制的甲狀腺外科帶教要求在短暫的實習期內，讓學生掌握甲狀腺的局部解剖位置與毗鄰關系，以及甲亢、甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等幾大疾病的臨床表現(xiàn)、診斷方法與治療原則，了解當代甲狀腺外科的發(fā)展方向與科研動態(tài)，并形成一定的臨床思維，積累一定臨床經(jīng)驗。作者帶教的醫(yī)院2007級臨床醫(yī)學八年制學員甲狀腺外科學實習課采用個體化的教學模式，取得了良好的教學效果，現(xiàn)報告如下。

1 以病例為中心，病例與書本相結合

近年來，各大醫(yī)科院校均在臨床醫(yī)學八年制的教學中推廣了PBL教學法。PBL教學法最早在1969年的加拿大麥克馬斯特大學，由美籍神經(jīng)病學教授Bar－rows引入醫(yī)學教育領域。PBL教學法以問題為中心，以醫(yī)學生為主體，以小組討論為形式，在輔導教師參與下對某一具體問題進行討論式研究的教學模式［2］。在臨床工作中，一切問題的根源均源于臨床病例。因此，在甲狀腺外科學的實習課中引入PBL教學法，就必須以病例為中心，在病例中發(fā)現(xiàn)問題、討論問題、解決問題。這種以病例為中心的教學法也可稱作病例導入式教學法（case based study，CBS）。CBS是根據(jù)PBL教學法原理設計以病例為引導的教學方式，其基礎在于病例的引入。林少輝、劉家禎等［3］通過試驗對CBS和傳統(tǒng)教學法進行了比較，發(fā)現(xiàn)以病例為中心的教學法較之傳統(tǒng)方法，提高了學生的病例分析題得分。而病例分析題得分可看作是學生病例分析能力的量化體現(xiàn)。但是，以病例為中心并不表示完全脫離書本，書本是理論知識的代名詞，缺乏基礎理論知識的病例討論，只能是泛泛空談，并不能取得應有的教學效果。在本次2007級臨床醫(yī)學八年制的帶教過程中，作者同樣運用這種以病例為中心的病例導入式教學法，引入1例“甲狀腺乳頭狀癌I期T2N1M0”病例。令學員自行采集病史后，總結出病史特點并參照書本提出初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，然后列出應當完善的輔助檢查，再根據(jù)學員自行查閱資料得到的第三版甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌的診斷治療指南擬定出治療方案［4］，最后由學員提出病例中值得思考的問題并加以討論［5］。最終，作者發(fā)現(xiàn)2007級臨床醫(yī)學八年制全體學員在外科學期末考試甲狀腺外科部分的平均得分較以往有明顯提高。

2 以手術為核心，手術與解剖相結合

眾所周知，所有的外科均以手術為核心，甲狀腺外科自然也不例外。因此，在臨床醫(yī)學八年制的甲狀腺外科學帶教過程中，必須正確把握手術這個核心，建立圍手術期概念，明確每種疾病的手術指針及手術并發(fā)癥。而所有手術的成敗都依托于主刀醫(yī)師對甲狀腺局部解剖位置與毗鄰關系的熟知程度。熟知程度越低，術中出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹、永久性喉返神經(jīng)損傷、氣管或食管損傷等并發(fā)癥的可能性也就越大。然而，甲狀腺局部解剖又相對比較復雜，頸總動脈、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、氣管、食管等重要解剖結構都在這個狹小的區(qū)域內走行。如何能讓學生在短時間內熟悉局部結構是一個較大的難題。作者在帶教過程中發(fā)現(xiàn)，以往的頸部解剖掛圖配合人體模型的講解效果并不好，由于信息量過大，容易使學生在局部解剖位置上產(chǎn)生模糊與混淆。周艷等［6］提出指導學生繪制甲狀腺血管系統(tǒng)和周圍毗鄰組織關系圖的方法，并取得了良好的效果。而作者在臨床醫(yī)學八年制帶教過程中，嘗試將情景教學法［7］引入甲狀腺局部解剖的復習。即由學生進行角色扮演，分別扮演甲狀腺及周圍的毗鄰結構，進行“集合－解散”訓練。“集合”時，學生自動站在相應位置，以模擬甲狀腺及周圍結構的位置和關系，然后“解散”，重復數(shù)次后，學生不僅能掌握甲狀腺局部位置關系，也保證了甲狀腺外科學實習課堂的輕松氣氛。

3 以醫(yī)德為重心，道德與技術相結合

現(xiàn)代醫(yī)學模式已經(jīng)完成了從傳統(tǒng)醫(yī)學模式向生物－心理－社會醫(yī)學模式的過渡。當代醫(yī)學模式轉型的完成對臨床實習醫(yī)生的醫(yī)德提出了更高的要求。而現(xiàn)階段，我國的醫(yī)患矛盾顯得比較突出，從哈醫(yī)大殺醫(yī)事件到浙江溫嶺殺醫(yī)事件，無不是對醫(yī)生仁心仁愛的挑戰(zhàn)。根據(jù)朱晴月等［8］對江西某三甲醫(yī)院進行的調查，有1／3的患者認為醫(yī)患關系緊張。由此可見，提高醫(yī)務人員的人文教育水平是一項十分迫切的工作。但是，楊爍等［9］的調查結果顯示，作者所在校臨床醫(yī)學八年制醫(yī)學生普遍對人文社會科學的重要性認識不足。因此，在本次臨床醫(yī)學八年制的甲狀腺外科學實習課中，必須注重醫(yī)學人文素質的培養(yǎng)，即以醫(yī)德為重心，倡導道德素質與技術素質并重。具體而言，一方面，帶教教師須以身作則，以自身良好的醫(yī)德、醫(yī)風在潛移默化中帶動學生，樹立優(yōu)秀的醫(yī)德模范，尊重患者的權力，在生活、心理、病情等方面全方位的關心患者；另一方面，增加實習學員與患者的直接接觸機會，使他們在與患者的交流過程中學會“以患者為中心”來思考問題，自主建立互信互利的新型醫(yī)患關系。

4 注重臨床思維的培養(yǎng)意識

臨床決策具有緊迫性、風險性、不確定性、復雜性、多元性與個體化等幾大特性，要求臨床醫(yī)生具有扎實的醫(yī)學基礎、高超的決策技巧和縝密的臨床思維，而縝密的臨床思維在處理問題的過程中起到了穿針引線的關鍵作用。因此，在臨床實習生向臨床醫(yī)生的轉化道路上，勢必重視對臨床思維的培養(yǎng)［10］。張錦英等［11］總結了醫(yī)學生臨床思維的缺陷處，主要在于無法橫向和縱向的進行知識串聯(lián)，無法把握在時間和空間上的主要矛盾，缺乏系統(tǒng)性的整體思維以及無法將基礎知識與臨床知識結合四個方面。作者在臨床醫(yī)學八年制的帶教過程中發(fā)現(xiàn)八年制實習生同樣具有以上問題。對此，必須要求實習學員思考問題時，以病理、病生為出發(fā)點，從機體全身的角度采用“三分法”的模式考慮問題，而非拘泥于甲狀腺、甲狀腺血管系統(tǒng)及毗鄰神經(jīng)進行“是與非”的思維模式。另外，增加更多適合八年制實習學員的教學查房、病例討論和專題講座［12］，使其得到更多的鍛煉自身臨床思維的機會。

5 注重科研思維的創(chuàng)新意識

八年制醫(yī)學生是未來的高尖端人才，必須注重臨床與科研兩方面的培養(yǎng)才能符合創(chuàng)造型、開拓型、實用型的培養(yǎng)目標。楊煉紅等［13］在八年制的神經(jīng)病學見習中提出了研究式教學法的概念，并發(fā)現(xiàn)如此教學模式不僅能提高見習學員的理論考核成績，還提升了學生對神經(jīng)科見習的滿意度。作者在帶教過程中，借用了“研究式教學法”這一概念，首先向臨床醫(yī)學八年制的學生介紹了甲狀腺外科學現(xiàn)有的科研方向及各個方向的科研進度。隨后，在以病例為中心的教學過程中，引導學生在病例中發(fā)現(xiàn)一些具有研究價值的問題，并進行討論。將問題凝煉后指導學生搜集相關資料，總結資料與病例問題相結合。最后，由學生制作幻燈進行匯報，科室專家教授進行指點、講評。在此過程中，學生的科研思維得到一定程度的鍛煉。

八年制臨床醫(yī)學專業(yè)的目標是培養(yǎng)具有醫(yī)學博士專業(yè)學位的高層次、高素質的臨床和科研人才［14］。而作者所在校根據(jù)新時期軍事斗爭戰(zhàn)略方針對軍事醫(yī)學人才培養(yǎng)的要求，結合學校辦學定位，將臨床醫(yī)學八年制的目標定位于培養(yǎng)兼具臨床工作能力和科研能力的應用型軍事醫(yī)學人才。臨床實習是臨床醫(yī)學八年制醫(yī)學生向臨床醫(yī)師轉變過程中的關鍵一環(huán)，是醫(yī)學臨床工作與科研工作的奠基之石，臨床實習的好壞直接決定了一名臨床醫(yī)師職業(yè)生涯的成敗。在甲狀腺外科實習教學中，作者及所在團隊以病例為中心，堅持病例與書本相結合；以手術為核心，堅持手術與解剖相映襯；以醫(yī)德為重心，堅持道德與技術相輔相成。同時注重臨床思維培養(yǎng)意識和科研思維創(chuàng)新意識的個體化教學模式，實現(xiàn)了臨床與課堂的無縫對接，縮短了臨床醫(yī)學八年制醫(yī)學生的臨床過渡期，取得了較好的臨床實習效果。

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