周巨良，王宣生，張宇斌，石小龍

(四川省建筑醫(yī)院，四川 成都 610041)

2009年以來(lái)，我們采取外固定支架固定吻合血管的游離腓骨移植聯(lián)合切取自體髂骨植骨的方式，探索其治療脛骨長(zhǎng)段骨缺損的可能性，經(jīng)隨訪，認(rèn)為這種手術(shù)方法療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院外三科2009年4月至2013年10月收治脛骨長(zhǎng)段骨缺損患者21例，其中：男17例，女4例；年齡30～45歲，平均35.8歲；患肢皮瓣修復(fù)術(shù)后13例，患肢植皮修復(fù)術(shù)后4例，瘢痕愈合后2例，慢性骨髓炎治愈后2例；脛骨缺損范圍8.0～18.0 cm，平均14 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①常規(guī)X線攝片。攝患側(cè)(受區(qū))和健側(cè)(供區(qū))脛腓骨正側(cè)位X線片，檢查健側(cè)脛腓骨是否異常及結(jié)構(gòu)關(guān)系是否異常，以確定是否具備移植條件。通過(guò)患側(cè)攝片，確定缺損骨質(zhì)的長(zhǎng)度和缺損骨端的骨質(zhì)密度及髓腔的大小。②常規(guī)采用多普勒彩色超聲或血管造影了解受區(qū)脛前動(dòng)脈的通暢情況，了解脛前動(dòng)脈的走行是否變異或存在畸形等情況。③其他準(zhǔn)備。包括適合的外固定支架的準(zhǔn)備、手術(shù)器材的準(zhǔn)備、術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備等。

1.2.2 手術(shù)方法和步驟

1.2.2.1 患側(cè)的處理 手術(shù)開(kāi)始設(shè)計(jì)患側(cè)小腿切口(一般選擇小腿前外側(cè)弧形切口，長(zhǎng)度視脛骨缺損長(zhǎng)度而定)，顯露脛骨骨折斷端，松解骨折斷端的瘢痕組織，咬除硬化的骨組織，將髓腔處瘢痕組織切除，探查、游離脛前動(dòng)脈及其2條伴行靜脈，以準(zhǔn)備血管吻合。

1.2.2.2 游離腓骨的切取 于健側(cè)小腿外側(cè)縱行切開(kāi)皮膚，于腓骨長(zhǎng)、短肌及比目魚(yú)肌之間游離腓骨，探查腓動(dòng)脈及其2條伴行靜脈直到腓骨骨膜，依照脛骨缺損長(zhǎng)度的大小，選擇適當(dāng)?shù)奈恢媒厝‰韫?一般切取長(zhǎng)度大于脛骨缺損長(zhǎng)度約3～4 cm，下端不超過(guò)腓骨中下1/3，上端可至腓骨小頭)。游離腓骨直到血管蒂部，將血管蒂部切斷，結(jié)扎健側(cè)小腿上的腓動(dòng)脈及伴行靜脈的斷端，充分止血。肝素鹽水紗布包裹游離的腓骨血管束，妥善保護(hù)帶血管蒂的游離腓骨備用?？p合健側(cè)小腿切口。

1.2.2.3 腓骨移植和血管的吻合 將游離腓骨植于患側(cè)脛骨缺損處，腓骨兩端插入脛骨髓腔內(nèi)深度1.5～2.0 cm，將腓動(dòng)脈與脛前動(dòng)脈行端側(cè)吻合，將腓骨2條伴行靜脈與脛前動(dòng)脈的2條伴行靜脈吻合，也可將1條伴行靜脈與大隱靜脈的分支吻合。

1.2.2.4 外固定支架的安裝 分別于患側(cè)脛骨前側(cè)或前內(nèi)側(cè)的遠(yuǎn)端和近端各放置2枚外固定支架螺釘，安裝外固定支架，鎖緊，固定患側(cè)脛骨骨折。

1.2.2.5 切取髂骨植骨 于患側(cè)髂骨切取松質(zhì)骨，將松質(zhì)骨骨條、骨塊植于脛骨缺損區(qū)的腓骨周?chē)懊勲韫墙粎R處的2端。

1.2.2.6 傷口處理及覆蓋 檢查吻合血管通暢，在傷口部位切取筋膜肌肉組織瓣覆蓋腓骨，如果患側(cè)傷口皮膚軟組織能夠直接縫合，則放置引流管關(guān)閉切口。如果局部瘢痕組織和植皮修復(fù)者，則行局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)、取皮植皮修復(fù)。

1.3 手術(shù)后的處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗血栓形成及抗血小板聚集藥物。抬高患肢使其與心臟平齊。傷口隔日換藥，14 d拆線，長(zhǎng)腿石膏托外固定6～8周。21例患者術(shù)后均無(wú)發(fā)熱，傷口一期愈合。

2 結(jié) 果

21例患者腓骨移植全部成活，無(wú)其它并發(fā)癥。骨愈合時(shí)間為8～12周，平均10周。經(jīng)12～48個(gè)月隨訪，均未出現(xiàn)供腓骨側(cè)下肢踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定情況，植骨側(cè)小腿脛骨均有不同程度的腓骨脛骨化，按照Enneking評(píng)分系統(tǒng)患肢術(shù)后功能恢復(fù)平均為正常功能的85%?；颊呔谛g(shù)后3個(gè)月后開(kāi)始拄拐逐漸負(fù)重活動(dòng)，6～12個(gè)月后棄拐自行負(fù)重活動(dòng)或勞動(dòng)。

3 討 論

脛骨長(zhǎng)段骨缺損是臨床上較為難治的骨科疾病。單純骨移植不能提供有效的機(jī)械支持，加之小腿損傷局部皮膚軟組織挫傷后瘢痕愈合或植皮修復(fù)，局部瘢痕組織增生，影響局部的血運(yùn)，骨折愈合需要很長(zhǎng)時(shí)間的爬行替代過(guò)程，且容易發(fā)生骨吸收、骨不連接及感染。隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，采用吻合血管的游離腓骨移植治療脛骨長(zhǎng)段骨缺損已成為有效的辦法。我們采用外固定支架固定吻合血管的游離腓骨移植聯(lián)合髂骨取骨植骨治療脛骨長(zhǎng)段骨缺損病例21例，取得了骨折愈合快、功能恢復(fù)佳的滿意療效。吻合血管游離腓骨移植療法有以下優(yōu)點(diǎn)和需要注意的事項(xiàng)：①骨折愈合的速度增快。術(shù)后8周復(fù)查X線片可見(jiàn)骨折線已部分模糊。究其原因，是因?yàn)閹а艿墓且浦脖ＷC了移植骨的營(yíng)養(yǎng)血供，使移植骨的細(xì)胞成分得以成活，移植骨與受區(qū)骨的愈合不需要經(jīng)過(guò)“爬行替代”過(guò)程，而變?yōu)橐话愕墓钦塾线^(guò)程，愈合速度大大加快，因此明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的植骨方法[1]。②內(nèi)外固定促進(jìn)愈合。帶血管蒂的腓骨游離移植兩端插入脛骨的髓腔，為脛骨提供了一定的機(jī)械支撐。外固定支架的使用，為脛骨的穩(wěn)定提供了有力保證。切取自體髂骨松質(zhì)骨移植，可以有效地發(fā)揮骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)作用，能誘導(dǎo)新骨形成[1]，從而促進(jìn)了骨折的愈合。③不能過(guò)早負(fù)重和勞動(dòng)。吻合血管的游離腓骨移植聯(lián)合髂骨取骨植骨治療脛骨長(zhǎng)段骨缺損，盡管愈合時(shí)間較傳統(tǒng)骨移植明顯縮短，但由于腓骨較脛骨細(xì)小，即使X線片顯示骨折已經(jīng)愈合，仍需注意不能過(guò)早地負(fù)重和勞動(dòng)，待移植骨增粗到足以承受重力及剪切力時(shí)，才可負(fù)重和勞動(dòng)，否則易發(fā)生疲勞骨折[2]。④手術(shù)的關(guān)鍵。首先，帶血管蒂的游離腓骨的切取，要求術(shù)者十分熟悉，精通切取部位的解剖結(jié)構(gòu)，仔細(xì)分離營(yíng)養(yǎng)腓骨的腓動(dòng)脈及其伴行靜脈，避免損傷進(jìn)入骨膜的滋養(yǎng)血管。切取后的帶血管蒂的游離腓骨應(yīng)妥善加以保護(hù)，可用肝素鈉生理鹽水紗布包裹。其次，要求術(shù)者要有高超的顯微外科技術(shù)，能快速、高質(zhì)量完成血管的吻接，吻合血管的口徑及緊張度必須適宜，管壁完整光滑，以保證血管的暢通，縮短游離腓骨缺血的時(shí)間。吻接成功后，可見(jiàn)腓骨兩端髓腔有血液滲出。⑤準(zhǔn)確掌握手術(shù)適應(yīng)證。吻合血管的腓骨移植修復(fù)長(zhǎng)段骨缺損的適應(yīng)證是先天性、外傷性或骨腫瘤段切除后四肢長(zhǎng)骨缺損者。某些長(zhǎng)骨因血源性或外傷性骨髓炎引起骨缺損，但必須要求炎癥已完全控制、傷口完全愈合半年以上才可施行

該手術(shù)，否則容易引起炎癥復(fù)發(fā)，而導(dǎo)致失敗。急性外傷性骨缺損者對(duì)缺損長(zhǎng)度的選擇目前尚無(wú)統(tǒng)一的看法，多數(shù)認(rèn)為長(zhǎng)骨干缺損應(yīng)達(dá)到6～8 cm以上或相當(dāng)于該骨全長(zhǎng)的1/5或1/4以上者，才適合作腓骨移植[3]。由于吻合血管游離腓骨移植手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，技術(shù)要求高，而且需要有專業(yè)的顯微外科設(shè)備，因此基層醫(yī)院常規(guī)開(kāi)展尚有一定的局限性。而且當(dāng)吻合血管失敗時(shí)，移植骨周?chē)浗M織壞死而形成欄柵作用，阻止新生血管生長(zhǎng)和外骨痂形成，從而阻礙骨“爬行替代”的正常修復(fù)。不能正常修復(fù)會(huì)給患者帶來(lái)更大的痛苦，造成精神打擊，也容易造成醫(yī)療糾紛。因此，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

總而言之，對(duì)脛骨長(zhǎng)段骨缺損患者采用外固定支架固定吻合血管的游離腓骨移植聯(lián)合髂骨取骨植骨治療，骨折愈合時(shí)間短，能有效恢復(fù)患肢的支撐和負(fù)重功能，其療效確切。為了避免給患者帶來(lái)更大的痛苦，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

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