范妙儀，佘寧蘭，韓天瞾，童玉娜，龔 蓉

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是目前應(yīng)用在終末期腎病患者腎臟替代治療方法之一，由于其居家可自行管理、操作簡便，節(jié)省醫(yī)療資源，適合在我國廣大社區(qū)和偏遠地區(qū)推廣應(yīng)用，而PD合并胸腹瘺是少見的并發(fā)癥，嚴重影響PD患者的透析質(zhì)量及生存狀況。國內(nèi)外已有多個治療PD并發(fā)胸腹瘺的報道，但本文報道了一例采用滑石粉胸膜固定術(shù)聯(lián)合小劑量遞增式PD治療PD并發(fā)胸腹瘺并隨訪達2年多的病例，實屬少見。

1 病例簡介

患者，女性，42歲，因“反復納差、雙下肢水腫3個多月，加重1周”于2012-01-12入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)納差、雙下肢水腫，每日尿量為800～1 000 ml，未予重視及治療。1周前上述癥狀加重，為進一步治療入住我科。患者無高血壓、糖尿病病史。入院時查體：血壓157/98 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心、肺、腹查體未見異常，雙下肢凹陷性水腫。實驗室檢查：血紅蛋白92 g/L(參考值115～150 g/L)，血清蛋白27.2 g/L(參考值35～55 g/L)，血尿素氮26.91 mmol/L(參考值2.9～8.2 mmol/L)，血肌酐1 014.3 μmol/L(參考值35～104 μmol/L)。X線胸片及心電圖檢查未見異常。雙腎彩超檢查提示雙腎縮小，診斷為“慢性腎功能衰竭，尿毒癥期”，予以對癥支持治療。

患者有透析指征，于2012-01-19行PD置管術(shù)。從術(shù)后第7天開始PD，給予1.5%低鈣腹膜透析液(百特醫(yī)療用品有限公司)2 000 ml·次-1·4 h-1，3～4次/d，持續(xù)24 h，夜間留腹。患者未訴腹脹、腹痛不適，每日PD超濾量為500 ml。術(shù)后13 d因患者自覺腹脹不適，改為1.5%低鈣腹膜透析液1 500 ml·次-1·4 h-1，4次/d，夜間留腹，每日超濾量800～1 200 ml。術(shù)后19 d患者訴右側(cè)肋弓疼痛不適，PD超濾量逐漸減少至670 ml/d，查體：右下肺叩濁音；胸部CT提示右側(cè)胸腔積液(見圖1)，遂行胸腔穿刺。胸腔積液生化檢查：總蛋白4.8 g/L，糖24.28 mmol/L，鉀2.84 mmol/L，鈉134.8 mmol/L，氯106.3 mmol/L，提示胸腔積液為腹膜透析液滲漏所致。腹腔內(nèi)給予美藍20 mg后引流出淡藍色胸腔積液，且患者在PD期間胸腔積液量增長迅速，綜合考慮后診斷患者并發(fā)胸腹瘺。遂立即停止PD，并給予抗感染治療，將PD改為血液透析。因患者堅決要求繼續(xù)PD，聯(lián)系胸外科醫(yī)生會診，建議行胸膜固定術(shù)。因患者全身情況差，不能耐受全麻下行胸腔鏡胸膜固定術(shù)，故采用傳統(tǒng)的滑石粉胸膜固定術(shù)。

在簽署相關(guān)手術(shù)知情同意書后，于2012-02-22予以50 ml滑石粉利多卡因氯化鈉混懸液經(jīng)埃貝爾管注入患者右側(cè)胸腔，囑患者不斷變換體位，使滑石粉利多卡因氯化鈉混懸液與胸膜充分接觸，提高粘連成功率。術(shù)后繼續(xù)行血液透析過渡。1個月后復查胸部CT提示胸腔積液量較胸膜固定術(shù)前減少(見圖2)，開始給予夜間不留腹的小劑量PD，即1.5%低鈣腹膜透析液500 ml·次-1·4 h-1，4次/d，并結(jié)合血液透析2次/周。小劑量PD 3 d后患者未訴特殊不適，增加腹膜透析液劑量至1 000 ml·次-1·4 h-1，4～5次/d，夜間不留腹，并減少血液透析次數(shù)至1次/周；10 d后根據(jù)患者尿量及PD超濾量再次調(diào)整PD方案為1 500 ml·次-1·4 h-1，4次/d，持續(xù)24 h，夜間留腹，PD超濾量700～800 ml/d，尿量約800 ml/d，復查血肌酐680.7 μmol/L，停止血液透析，此后采用該PD處方行持續(xù)性PD。在24個月(2012年3月—2014年2月)的長期隨訪中，患者無明顯胸悶、氣促、胸痛等不適，血壓為130/75 mm Hg左右，雙下肢無水腫，并能自行簡單的日常工作。2014-03-14患者復查胸部CT未見胸腔積液，右側(cè)膈胸膜顯示粘連增厚(見圖3)，每周尿素清除指數(shù)(Kt/V)為2.21，周肌酐清除率(Ccr)為62.7 Ccr/周，達到相關(guān)指南標準[1]，血紅蛋白120 g/L，血清蛋白38 g/L，尿量700 ml/d左右，PD超濾量約800 ml/d。

圖1 腹膜透析置管術(shù)后19 d胸部CT提示右側(cè)胸腔積液

圖2 滑石粉胸膜固定術(shù)后1個月胸部CT示右側(cè)胸腔積液

本文提示：

(1)終末期腎病腹膜透析(PD)患者在開始PD后突然出現(xiàn)不明原因的胸痛、PD超濾量減少，應(yīng)高度懷疑并發(fā)胸腹瘺，需及時完善胸部CT、胸腔穿刺、腹腔注射美藍觀察胸腔積液顏色等綜合檢查以明確診斷。(2)對并發(fā)胸腹瘺的PD患者，因系終末期腎病，常全身情況差，不能耐受全麻下行胸腔鏡胸膜固定術(shù)，此時采用傳統(tǒng)的滑石粉胸膜固定術(shù)亦能有效治療胸腹瘺，并且未見不良反應(yīng)。(3)對于殘余尿量較好的PD患者，采用小劑量遞增式PD，既能降低腹腔內(nèi)壓，減少再發(fā)胸腹瘺風險，又能使患者獲得較好的生活質(zhì)量。

圖3 隨訪24個月后復查胸部CT未見胸腔積液，右側(cè)膈胸膜顯示粘連增厚

2 討論

PD并發(fā)胸腹瘺的發(fā)生率為6%～10%[2]，胸腹瘺一旦發(fā)生，患者將很難繼續(xù)PD。PD并發(fā)胸腹瘺最常見的原因是由于患者先天性或后天性膈肌缺損、局部大皰、裂孔造成胸腹腔連通，透析液灌注入腹腔后使腹腔內(nèi)壓增高，致使透析液經(jīng)有缺損的橫膈滲漏入胸腔。當PD患者突發(fā)性呼吸困難、超濾減少或胸痛等癥狀時，需警惕并發(fā)胸腹瘺。由于胸腹交通常在右側(cè)[3]，如果X線胸片或胸部CT檢查顯示存在右側(cè)胸腔積液，強烈提示本病。診斷性胸腔穿刺亦有助于區(qū)分積液的性質(zhì)。繼發(fā)于PD的胸腔積液，其生化檢查結(jié)果提示與透析液成分基本相同，細胞及蛋白質(zhì)含量低，葡萄糖含量很高[4]。當懷疑有胸腹瘺時，可腹腔內(nèi)給予美藍，若胸腔積液中亦有美藍即可證實。本例患者為女性，年齡42歲，出現(xiàn)右側(cè)胸腔積液時間為PD置管術(shù)后19 d，通過胸部CT、胸腔彩超和美藍注入腹腔明確診斷。另外，通過腹腔注射99Tcm聚集清蛋白或99Tcm硫膠，抽取胸腔積液測定放射性，也能確診存在胸腔滲漏[5]。近年來有報道電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)亦可作為診斷手段[6]。

發(fā)生胸腹瘺后，如因各種原因需暫停PD時，可短期行血液透析，一般4～6周后，膈肌小孔可自行修復。少量胸腔積液可經(jīng)胸膜或腹膜重吸收；大量胸腔積液時需要反復胸腔穿刺抽液，可進行胸膜粘連術(shù)[7]，常用的化學粘連劑有滑石粉、高滲糖、生物制劑纖維蛋白原加凝血酶等。滑石粉作為化學粘連劑，具有不良反應(yīng)輕、刺激癥狀小且經(jīng)濟實用的優(yōu)點。滑石粉置入胸膜腔后能夠強烈刺激臟層、壁層胸膜產(chǎn)生炎性反應(yīng)致纖維素滲出及肉芽腫形成，使臟層、壁層胸膜產(chǎn)生廣泛、緊密、持久的粘連，從而使胸膜間的腔隙消失[8]，達到治療胸腹瘺的效果。國外文獻報道使用胸腔鏡滑石粉胸膜固定術(shù)是有效的[9]。對有殘余腎功能的患者，可改變透析處方，減少透析劑量以降低腹腔內(nèi)壓[10]。同時有研究顯示個體化采用小劑量遞增式PD在液體清除、營養(yǎng)狀態(tài)、殘腎功能保護、生存率上均優(yōu)于傳統(tǒng)持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)[11]。本例患者使用了胸膜固定術(shù)及注射滑石粉，術(shù)后1個月逐漸開始小劑量遞增PD，后恢復PD至1 500 ml/次，4次/d。隨訪24個月，透析充分性達到指南標準，恢復良好，未再發(fā)生胸腹瘺，且全身營養(yǎng)情況良好，說明上述治療方案行之有效。

總之，對于PD患者出現(xiàn)單側(cè)不明原因的胸腔積液時需高度警惕并發(fā)胸腹瘺，應(yīng)及時診斷，并采取傳統(tǒng)的滑石粉胸膜固定術(shù)聯(lián)合小劑量遞增式PD治療措施，可使患者獲得長期較好的生存質(zhì)量。

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