畢春曉，張 琳，李世鋒，李中健

心電圖危急值是指危及生命的心電圖表現(xiàn)，可導(dǎo)致嚴重的血流動力學(xué)異常甚至威脅患者生命，如果能及時識別診斷，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。心電圖醫(yī)師對于心電圖危急值要及時反饋給臨床醫(yī)師，臨床醫(yī)師也應(yīng)了解和熟知；急診科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師尤其要掌握好這一快速、安全、經(jīng)濟的檢查手段，做到及時識別和診斷，以實施緊急合理的救治。現(xiàn)就臨床常見心電圖危急值報告范圍做一詳細闡述。

1 心臟停搏

心臟停搏(又稱全心停搏)是指心臟射血功能的突然終止，大動脈搏動與心音消失，重要器官嚴重缺血、缺氧，可導(dǎo)致死亡。引起心臟停搏最常見的原因是快速室性心律失常(室速、室顫、室撲)，其次為緩慢性心律失?；蛐氖彝２?，較少見的為無脈電活動。

心臟停搏的臨床表現(xiàn)有：(1)心音消失；(2)大動脈搏動觸不到、血壓測不出；(3)心臟停搏5～10 s，患者發(fā)生暈厥；心臟停搏15～20 s，發(fā)生意識喪失、或伴有短陣抽搐，抽搐常為全身性，持續(xù)時間長短不一；(4)呼吸斷續(xù)，嘆息樣，繼之呼吸停止，多在停搏后20～30 s；(5)瞳孔散大，多在停搏后30～60 s出現(xiàn)，1～2 min后瞳孔固定，隨之各種深淺反射消失。

臨床根據(jù)心臟停搏后的心電圖變化，將心臟停搏分為三型：(1)心室顫動(心臟不能搏血)；(2)電-機械分離(心肌已無收縮能力)；(3)心室停搏(心肌完全失去電活動能力，心電圖呈一直線)(見圖1～3)。心臟停搏的心電圖表現(xiàn)為一段較長時間內(nèi)無P-QRS-T波群，其長間期與正常竇性的PP間期之間無倍數(shù)關(guān)系，長間歇后可見交界性、室性逸搏或逸搏心律。

注意事項：診斷心電機械分離或心臟停搏不能僅憑心電圖，必須同時有體檢依據(jù)。裝有起搏器的心臟停搏患者，心電圖仍表現(xiàn)為起搏信號，要特別注意識別。

2 急性心肌缺血、損傷、梗死

2.1 急性心肌缺血心電圖特征 急性心肌缺血時ST段呈水平型、下斜型、下垂型及J點型壓低，ST段壓低≥0.10 mv，持續(xù)時間1 min以上，ST段壓低出現(xiàn)在兩個或兩個以上相鄰的導(dǎo)聯(lián)，ST段壓低可以單獨發(fā)生、也可同時伴有QRS波群、T波或U波的改變，如T波對稱倒置等(見圖4)。

2.2 急性心肌損傷心電圖特征 急性心肌損傷心電圖主要表現(xiàn)為ST段抬高及T波高尖(見圖5)。

圖1 電機械分離

圖2 電機械分離

圖3 心室顫動與心室停搏

圖6 急性廣泛前壁心肌梗死

注：心肌缺血時，除發(fā)生T波改變以外，還主要表現(xiàn)為ST段的改變或二者同時改變；心電圖特征：ST段呈水平型、下垂型壓低和J點型壓低

圖5 急性心肌損傷心電圖改變

2.3 急性心肌梗死

2.3.1 心電圖特征 (1)寬而深的Q波，Q>R/4、>0.04 s。(2)ST段弓背向上型抬高。(3)T波倒置。(4)對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低(見圖6)。

2.3.2 心肌梗死分期 (1)超急性期：急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，T波高聳，ST段斜型抬高，無病理性Q波。(2)急性期：急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)小時至數(shù)天，心電圖表現(xiàn)為R波降低，壞死性Q波形成，ST段呈弓背型抬高，T波對稱性倒置。(3)亞急性期：急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)天至數(shù)周，ST段回至基線，T波轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向或倒置。(4)陳舊期：急性心肌梗死發(fā)生3～6個月后，可有Q波或Q波消失，ST段回至基線，T波直立或雙向、倒置。

2.3.3 心肌梗死定位 以病理性Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)或ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)定位。(1)高側(cè)壁：Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)；(2)下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)；(3)間隔部：V1、V2導(dǎo)聯(lián)；(4)前壁：V3、V4導(dǎo)聯(lián)；(5)前間壁：V1、V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)；(6)心尖部：V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)；(7)外側(cè)壁：V5、V6導(dǎo)聯(lián)；(8)前外側(cè)壁：V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)；(9)前側(cè)壁：V3、V4、V5、V6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)；(10)側(cè)壁：V5、V6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)；(11)廣泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)；(12)正后壁：V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)。

3 致命性心律失常

3.1 心室撲動、顫動 心室撲動(ventricular flutter)和心室顫動(ventricular fibrillation)分別為心室肌快而微弱的收縮或不協(xié)調(diào)的快速亂顫，其結(jié)果是心臟無排血，心音和脈搏消失，心、腦等器官和周圍組織血液灌注停止，阿-斯綜合征發(fā)作和猝死。室顫是導(dǎo)致心源性猝死的嚴重心律失常，也是臨終前循環(huán)衰竭的心律改變；而室撲則為室顫的前奏。直流電復(fù)律和除顫為治療室撲和室顫的首選措施。

心室撲動的心電圖特征：P-QRS-T波群全消失，代之以形態(tài)、振幅、間隔較為勻齊的正弦波(撲動波)，頻率150～250次/min。心室顫動的心電圖特征：P-QRS-T波群完全消失，代之以快慢不等、間隔極不勻齊、振幅和形態(tài)不一的雜亂波，頻率250～500次/min(見圖7)。

3.2 室性心動過速 室性心動過速(簡稱室速)，是指起源于希氏束分叉處以下的3個或3個以上寬大畸形QRS波組成的心動過速。心電圖特征：(1)3個或以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)；(2)QRS波群形態(tài)寬大畸形，時限≥0.12 s，ST-T方向與QRS波群主波方向相反；(3)心室率通常為100～250次/min，心律規(guī)整，也可不勻齊；(4)室房分離；(5)通常突然發(fā)作；(6)心室奪獲與室性融合波：室速發(fā)作時少數(shù)室上性沖動可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲，表現(xiàn)為在P波之后，突然發(fā)生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形態(tài)介于竇性與室性搏動之間(見圖8～10)。心室奪獲與室性融合波的存在為確診室速提供了重要依據(jù)。按室速發(fā)作時QRS波群的形態(tài)，可將室速分為單形性室速和多形性室速。QRS波群方向呈交替變換者稱雙向性室速。

室速是一種嚴重的快速性心律失常，可發(fā)展成心室顫動，致心源性猝死。同時有心臟病存在者病死率可達50%以上，所以必須及時診斷，及時處理。

3.3 多源性、RonT型室性早搏

3.3.1 多源性室性早搏 由兩個或兩個以上異位起搏點產(chǎn)生的室性早搏，稱為多源性室性早搏，其心電圖表現(xiàn)為兩種或兩種以上不同形態(tài)、聯(lián)律間期不等的早搏。常見于器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒患者(見圖11)。

圖7 心室撲動與心室顫動

注：可見心室奪獲、室性融合波

注：室速時QRS波形態(tài)與單個室早形態(tài)一致

注：食道心電圖(EB導(dǎo)聯(lián))可見明確房室分離

注：室性早搏的QRS波形態(tài)不一，同一導(dǎo)聯(lián)上至少有兩種以上的形態(tài)，且聯(lián)律間期也互不相等

3.3.2 RonT型室性早搏 是指室早的R波落在前一個心搏的T波上，即T波頂峰前30 ms處(心室易損期，易誘發(fā)室速或室顫)。該種室早的聯(lián)律間期短，發(fā)生較早，多屬于特早型室早。RonT型室性早搏被認為是一種危險信號，特別是在急性心肌梗死之后，如同時室早呈頻發(fā)性、連續(xù)成對出現(xiàn)，或多源性，或伴有QT間期延長者，易誘發(fā)室速或室顫。

Lown等將RonT現(xiàn)象的室性早搏列為最高級別的室性早搏，表示預(yù)后不良。RonT現(xiàn)象的室性早搏分為以下兩種類型：(1)A型RonT現(xiàn)象 ：基本心律的Q-T間期不延長，室性早搏的聯(lián)律間期較短形成RonT現(xiàn)象；(2)B型RonT現(xiàn)象 ：基本心律的Q-TU間期延長，舒張期的室性早搏落在T波頂峰上形成RonT現(xiàn)象(見圖12～15)。

3.4 頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長 各種疾病或藥物均可引起Q-T間期延長，其中部分患者發(fā)生了室性早搏、室速。因此，長期以來把Q-T間期延長看成危險的預(yù)后指標之一。然而，Q-T間期延長并不一定都有嚴重室性心律失常。只有Q-T間期延長同時伴有心室肌復(fù)極不一致時才發(fā)生嚴重室性心律失常。因此，對這類患者應(yīng)及時查明原因，給予積極有效地預(yù)防或治療，以防猝死。

圖12 RonT型室早

圖13 RonT型室早誘發(fā)室速

圖14 RonT型室早誘發(fā)室顫

圖15 急性心肌梗死患者RonT型室早誘發(fā)室顫

Q-T間期延長的主要病因有原發(fā)性Q-T間期延長綜合征、抗心律失常藥物的影響或毒性作用、嚴重電解質(zhì)紊亂、心肌梗死、二尖瓣脫垂綜合征、心肌病、腦血管疾病等。

長Q-T間期時的室性早搏易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(Torsad de Pointes,TdP)，心電圖表現(xiàn)為一系列快速寬大畸形的QRS主波方向圍繞基線進行扭轉(zhuǎn)，大約3～10個心搏突然發(fā)生相反方向的轉(zhuǎn)變。常呈陣發(fā)反復(fù)發(fā)作，多導(dǎo)聯(lián)心電圖同步記錄更易于識別此種現(xiàn)象。TdP發(fā)作前后，心臟的基本心律頻率較慢，復(fù)極延遲，表現(xiàn)為Q-T或Q-U間期延長，T波寬大切跡，U波高大，可與T波融合在一起。TdP常出現(xiàn)于長R-R周期之后，由RonT現(xiàn)象室性早搏所誘發(fā)(見圖16、17)。

圖16 尖端扭轉(zhuǎn)型室速

圖17 長Q-T間期的室早誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速

3.5 預(yù)激伴快速心房顫動 預(yù)激合并房顫是常見的惡性心律失常，極易誘發(fā)室速、室顫，其本身也會導(dǎo)致心室的不規(guī)則收縮，影響心室的射血功能。心房顫動f波主要經(jīng)旁路下傳，心室率快而不規(guī)則，易導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙，若R-R間期≤0.25 s可以引發(fā)室顫而危及生命。心電圖特點：心室率極快(>200次/min)，QRS波群可呈完全、部分預(yù)激或室上性(見圖18、19)。

圖18 預(yù)激合并快速房顫

圖19 預(yù)激綜合征伴房顫惡轉(zhuǎn)為室顫

3.6 心室率>180次/min的心動過速 心室率>180次/min時多為陣發(fā)性室上性心動過速，多由折返機制引起，可發(fā)生在竇房結(jié)、心房、房室結(jié)、房室之間；常見于冠心病、缺氧血癥、低血鉀癥、預(yù)激綜合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，亦可見于無任何病因，或由于情緒激動、過度疲勞、吸煙、飲酒誘發(fā)。臨床表現(xiàn)：(1)心率快，多在160～220次/min，節(jié)律規(guī)則。(2)心悸或胸內(nèi)有強烈的心跳感。(3)多尿、出汗、呼吸困難。(4)持續(xù)時間長可導(dǎo)致嚴重循環(huán)障礙，引起心絞痛、頭昏、暈厥，甚至心衰、休克。(5)突然發(fā)作又突然停止，在發(fā)作停止時，由于恢復(fù)竇性心律間歇太長，偶有發(fā)生暈厥者。(6)刺激迷走神經(jīng)多可終止。(7)心音絕對規(guī)則一致，頸靜脈不出現(xiàn)炮波。脈搏細速，血壓可下降(見圖20～22)。

圖20 慢快型房室結(jié)折返性心動過速(心室率：187次/min)

圖21 順向型房室折返性心動過速(心室率：188次/min)

圖22 極速型房顫(平均心室率：194次/min)

3.7 二度Ⅱ型及高度、三度房室阻滯 二度Ⅱ型房室阻滯心電圖特點：(1)P波規(guī)律出現(xiàn)，發(fā)生周期性QRS波群脫漏，房室傳導(dǎo)為2∶1、3∶1；(2)P-R間期固定；(3)長R-R間期是短R-R間期的整倍數(shù)。

高度房室阻滯是指房室傳導(dǎo)比例超過2∶1的房室阻滯，表現(xiàn)為3∶1、 4∶1、5∶1等。心電圖特點：(1)P波頻率大于QRS波群頻率。(2)絕大多數(shù)P波受阻未下傳。(3)常有心室奪獲，P-R間期延長。高度房室阻滯往往是三度房室阻滯的先兆，其嚴重性和臨床意義與三度房室阻滯相似(見圖23)。

三度房室阻滯心電圖特點：(1)心房波和心室波各按其固有頻率出現(xiàn)，兩者無固定關(guān)系；(2)心房率快于心室率。(3)心室自律點在希氏束分叉以下，QRS波寬大畸形，室率在<40次/min；心室自律點在希氏束分叉以上，QRS波形態(tài)正常，室率≥40次/min。(4)房顫時出現(xiàn)緩慢勻齊的心室率(見圖24)。

圖23 高度房室阻滯及交界性逸搏

圖24 三度房室阻滯及交界性逸搏心律

3.8 心室率<45次/min的心動過緩 心動過緩是由于心臟病變引起博動異常變慢的病理現(xiàn)象。正常成人的竇性心率為60～100次/min，如果超過100次/min稱為竇性心動過速，低于60次/min稱為竇性心動過緩?；颊咝穆氏陆档?5次/min以下，可出現(xiàn)頭暈、一過性黑蒙、乏力、心悸、胸悶、氣短、有時心前區(qū)有沖擊感，嚴重者可發(fā)生暈厥(見圖25)。

引起心動過緩的最常見的原因是病理性竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯。表現(xiàn)為心跳有較長時間的間歇。引起這種情況的病因有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性改變、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心肌炎、心肌梗死等。

圖25 顯著竇性心動過緩并不齊(平均心率：41次/min)

3.9 >2 s的心室停搏 >2 s的心室停博多見于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯。頻發(fā)出現(xiàn)大于2 s的心室停博可出現(xiàn)頭暈、一過性眼黑、乏力；停搏時間超過3 s是非常危險的，可引起惡性室性心律失常，導(dǎo)致猝死(見圖26、27)。

注：最長RR間期2.7 s

注：最長RR間期2.148 s

3.10 嚴重高鉀血癥心電圖改變 血鉀濃度參考范圍為3.5～5.5 mmol/L，血鉀濃度>5.5 mmol/L，稱為高血鉀癥。心電圖特征：(1)T波高尖，基底變窄，兩肢對稱，呈“帳篷狀”，在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)最為明顯，此為高鉀血癥時最早出現(xiàn)和最常見的心電圖變化；(2)QRS波群時限增寬，P波低平，嚴重者P波消失，出現(xiàn)竇-室傳導(dǎo)；(3)ST段下移；(4)各種心律失常，如竇性心動過緩、交界性心律、傳導(dǎo)阻滯、竇性靜止，嚴重者出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動(見圖28)。

不同血鉀濃度的心電圖表現(xiàn)：血鉀濃度>5.5 mmol/L時，T波高尖呈“帳篷狀”，Q-Tc縮短；血鉀濃度>6.5 mmol/L時，T波繼續(xù)增高，QRS波群開始增寬；血鉀濃度>7.0 mmol/L 時，P波增寬，P-R間期延長，QRS波群繼續(xù)增寬；血鉀濃度>8.5 mmol/L時，P波可消失，QRS波群明顯增寬，ST段壓低，可出現(xiàn)房室交界區(qū)心律或竇-室傳導(dǎo)；血鉀濃度>12.0 mmol/L時，可出現(xiàn)室速、室顫、心室停搏(見圖29)。

注：摘自《臨床心電學(xué)雜志》

圖29 竇室傳導(dǎo)及心臟停搏