韓雪梅，王立先，梁艷哲，胡 琦，邵雨薇，王增福，韓蕓倩，陳永聰

近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在建設(shè)和發(fā)展方面取得了很好的成績(jī)，基層醫(yī)務(wù)人員的生存環(huán)境也發(fā)生了深刻的變化。但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才流失、業(yè)務(wù)萎縮的情況仍然較嚴(yán)重，人員素質(zhì)和隊(duì)伍穩(wěn)定成為“強(qiáng)基層”的瓶頸[1]。2008年第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，僅有27.2%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員和28.4%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員表示“如果重新選擇，還會(huì)選擇從醫(yī)”[2]。同時(shí)，隨著生活水平的日益提高，人們對(duì)健康的重視程度也日益增加，與之伴隨的對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也越來(lái)越多。通過提高鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度來(lái)進(jìn)一步提高其工作效率可有效緩解這一問題，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，進(jìn)一步緩解我國(guó)“看病難，看病貴”的問題。

目前，國(guó)內(nèi)已有的關(guān)于醫(yī)務(wù)人員工作滿意度、職業(yè)倦怠或離職的研究絕大多數(shù)是以各大醫(yī)院醫(yī)生[3-5]和護(hù)士[6]、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員[7-8]、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員[9]為研究對(duì)象。但是，以鄉(xiāng)村醫(yī)生為研究對(duì)象的相關(guān)研究較少[10-13]。鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)作為我國(guó)農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)底，是我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中一支不可缺少的力量，是建立農(nóng)村衛(wèi)生預(yù)防保健體系的重要組成部分，為解決我國(guó)農(nóng)村的“看病難，看病貴”問題發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，但由于歷史和政策等諸多因素，目前鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍中人才流失、業(yè)務(wù)萎靡的情況仍然非常嚴(yán)重，已嚴(yán)重阻礙了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。鑒于此，本研究通過對(duì)參加培訓(xùn)的蘭州市各縣區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，了解其對(duì)工作的滿意度情況，挖掘影響工作滿意度的深層次原因和機(jī)制，最終提出提高鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度的建議，為進(jìn)一步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生工作效率、改善鄉(xiāng)村醫(yī)生工作環(huán)境、制定完善的管理措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2012年7月以蘭州市各縣區(qū)參加培訓(xùn)的613名鄉(xiāng)村醫(yī)生為研究對(duì)象。共計(jì)發(fā)放問卷613份，收回有效問卷552 份，問卷有效回收率為90.0%。其中男441人(79.9%)，女111人(20.1%)；年齡20～73歲，平均44.5歲；文化程度：無(wú)學(xué)歷29人(5.3%)，中專421人(76.3%)，大專95人(17.2%)，本科7人(1.2%)；從事鄉(xiāng)村醫(yī)生年限在10年以下60人(10.9%)，10～19年176人(31.9%)，20～29年162人(29.3%),30年及以上154人(27.9%)。職稱：無(wú)職稱501人(90.8%)，住院醫(yī)師12人(2.2%)，主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師39人(7.0%)。職業(yè)資格：無(wú)執(zhí)業(yè)資格11人(2.0%)，鄉(xiāng)村醫(yī)師445人(80.6%)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師66人(12.0%)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師30人(5.4%)。

1.2 調(diào)查方法 在查閱大量國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)生滿意度調(diào)查文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合蘭州市各縣區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的實(shí)際狀況，得到符合鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)際情況的有針對(duì)性的鄉(xiāng)村醫(yī)生滿意度調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容涉及個(gè)人基本信息、村衛(wèi)生室基本信息、鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度3個(gè)方面。其中工作滿意度包括工作負(fù)荷、工作環(huán)境、患者認(rèn)可、離職傾向4個(gè)維度，每個(gè)維度又主要包括兩個(gè)方面：工作負(fù)荷包括工作責(zé)任和工作任務(wù)；工作環(huán)境包括科室設(shè)備和績(jī)效考核；患者認(rèn)可包括患者信任和患者尊重；離職傾向包括離職念頭和留職可能性。問卷調(diào)查通過鄉(xiāng)村醫(yī)生自填問卷的形式進(jìn)行，滿意度部分采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，依次分為非常滿意、滿意、不確定、不滿意、非常不滿意，分別計(jì)為5、4、3、2、1分。總分180分。在正式調(diào)查之前進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，根據(jù)結(jié)果對(duì)問卷進(jìn)行修改。對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生問卷進(jìn)行信度檢驗(yàn)，采用Cronbach′s α系數(shù)測(cè)量問卷內(nèi)部一致性。檢驗(yàn)結(jié)果顯示，Cronbach′s α系數(shù)為0.827，內(nèi)部一致性較好，表明問卷具有較高的信度。對(duì)參加甘肅省蘭州市培訓(xùn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)自填式問卷調(diào)查，現(xiàn)場(chǎng)向被調(diào)查者說(shuō)明此次調(diào)查的目的、意義和要求，填寫完畢后收回問卷。

1.3 結(jié)構(gòu)方程模型 結(jié)構(gòu)方程模型是用于討論顯變量(觀測(cè)變量)和潛變量(隱變量)之間的關(guān)系以及潛變量與潛變量關(guān)系的多元統(tǒng)計(jì)方法。根據(jù)變量的特點(diǎn)不同，結(jié)構(gòu)方程模型中的變量分為潛變量和顯變量。潛變量是無(wú)法直接觀測(cè)并測(cè)量的，需要通過若干指標(biāo)間接加以測(cè)量的變量。顯變量是可以直接觀測(cè)并測(cè)量的變量，又稱可測(cè)變量或指標(biāo)。

結(jié)構(gòu)方程模型包括測(cè)量模型和結(jié)構(gòu)模型兩個(gè)部分，測(cè)量模型是研究顯變量對(duì)潛在變量的解釋度；結(jié)構(gòu)模型是研究潛變量和潛變量之間的影響關(guān)系。結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建一般包括以下4個(gè)步驟：(1)模型設(shè)定。結(jié)構(gòu)方程模型的設(shè)定必須以理論為基礎(chǔ)。即研究者需要根據(jù)先前的理論知識(shí)，明確各個(gè)潛變量所對(duì)應(yīng)的顯變量以及潛變量與潛變量之間的因果關(guān)系。通過建立路徑圖可以對(duì)各變量間的關(guān)系進(jìn)行描述。(2)模型識(shí)別。用識(shí)別法判斷結(jié)構(gòu)方程模型是否具有可識(shí)別性。只有在模型符合統(tǒng)計(jì)分析與軟件執(zhí)行要求的情況下，結(jié)構(gòu)方程模型方法才能順利進(jìn)行。結(jié)構(gòu)方程模型的識(shí)別規(guī)則一般有t規(guī)則、兩步規(guī)則等。(3)指標(biāo)估計(jì)。結(jié)構(gòu)方程模型的指標(biāo)估計(jì)方法有很多種，主要包括最大似然估計(jì)、未加權(quán)最小二乘估計(jì)和一般加權(quán)最小二乘估計(jì)等。本文采用未加權(quán)最小二乘法進(jìn)行模型指標(biāo)估計(jì)。(4)模型評(píng)價(jià)與修正。在完成了指標(biāo)估計(jì)之后，研究者需要根據(jù)模型擬合指數(shù)來(lái)評(píng)估模型能否正確描述實(shí)際觀察到的變量關(guān)系。模型擬合指數(shù)主要包括模型正規(guī)擬合指數(shù)(NFI)、非正規(guī)擬合指數(shù)(NNFI)、擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)和殘差近似誤差均方根(RMSEA)等。如果模型擬合情況不佳，需要對(duì)模型進(jìn)行修正。模型修正后的結(jié)果需要繼續(xù)評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果判斷是否對(duì)模型需要進(jìn)一步修正。

結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果中，路徑系數(shù)為正值時(shí)，表明顯變量和潛變量之間或潛變量與潛變量之間的關(guān)系為正向的；路徑系數(shù)為負(fù)值時(shí)，則表明顯變量與潛變量之間或潛變量與潛變量之間關(guān)系為負(fù)向的。同時(shí)，路徑系數(shù)的絕對(duì)值越大，表明各變量之間的關(guān)系越緊密。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生所在村衛(wèi)生室基本信息 各村衛(wèi)生室中公立393家(71.2%)，私立92家(16.7%)，不確定67家(12.1%)。村衛(wèi)生室人數(shù)5人及以上6家(1.1%)，4人8家(1.4%)，3人89家(16.1%)，2人241家(43.7%)，1人208家(37.7%)。村衛(wèi)生室提供的服務(wù)人口數(shù)3 000人以上11家(2.0%)，2 000～3 000人46家(8.3%)，1 000～<2 000人114家(20.7%)，1 000人以下381家(69.0%)。村衛(wèi)生室是新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)523家(94.7%)，不是新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)29家(5.3%)。

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度情況 鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度得分為(121.6±12.2)分。不同性別、從醫(yī)年限鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同受教育水平、職稱、職業(yè)資格情況鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生滿意度的結(jié)構(gòu)方程模型 以業(yè)務(wù)素質(zhì)、工作負(fù)荷、工作環(huán)境、患者認(rèn)可、工作滿意和離職傾向?yàn)闈撟兞恳蜃?，?duì)應(yīng)12個(gè)顯變量因子，結(jié)構(gòu)方程模型的NFI為0.92、NNFI為0.93、比較擬合指數(shù)(CFI)為0.95、GFI為0.97、調(diào)整擬合指數(shù)(AGFI)為0.93、殘差均方根(RMR)為0.03、RMSEA為0.06。業(yè)務(wù)素質(zhì)與受教育水平的系數(shù)為7.075 6，與收入水平的系數(shù)為0.018 4；工作負(fù)荷與工作責(zé)任的系數(shù)為0.839 7，與工作任務(wù)的系數(shù)為0.681 7；工作環(huán)境與科室設(shè)備的系數(shù)為0.173 9，與績(jī)效考核的系數(shù)為1.276 2；患者認(rèn)可與患者信任的系數(shù)為0.764 2，與患者尊重的系數(shù)為0.713 2；工作滿意與職業(yè)愉快感的系數(shù)為0.850 4，與工作自豪感的系數(shù)為0.718 5；離職傾向與離職念頭的系數(shù)為0.718 7，與留職可能性的系數(shù)為0.805 6(見圖1)。

3 討論

3.1 影響蘭州市各縣區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度的因素分析 本研究結(jié)果顯示，蘭州市各縣區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生中，男性、從醫(yī)年限<10年和10～19年這些因素更容易對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作產(chǎn)生不滿情緒?？赡艿脑蚴牵耗行暂^女性對(duì)工作各方面的期望較高，而鄉(xiāng)村醫(yī)生一職很難調(diào)動(dòng)他們工作的積極性；從醫(yī)年限<10年和10～19年的鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡相對(duì)比較年輕，加之根據(jù)2012年中國(guó)社科院發(fā)布的《新醫(yī)改背景下的存疑生存與工作狀況調(diào)查報(bào)告》指出：“零差價(jià)實(shí)施后，收入有減少的衛(wèi)生室達(dá)98.2%，因藥物品種有限而不去村衛(wèi)生室就醫(yī)的患者比例高達(dá)72.5%。過去村衛(wèi)生室自己經(jīng)營(yíng)，掙的主要是藥品加成，零差率后，衛(wèi)生室難以維持運(yùn)轉(zhuǎn)”。因此，面對(duì)實(shí)行藥品零差率后村醫(yī)工作收入越來(lái)越少的情況，年輕一些的鄉(xiāng)村醫(yī)生更容易產(chǎn)生不滿的情緒，進(jìn)而工作滿意度也會(huì)較低。

表1 不同情況鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度得分比較分)

圖1 甘肅省蘭州市各縣區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度結(jié)構(gòu)方程模型

業(yè)務(wù)素質(zhì)與受教育水平之間的系數(shù)最大(7.075 6)，與收入水平的系數(shù)為0.018 4。結(jié)果說(shuō)明蘭州市各縣區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的受教育水平對(duì)業(yè)務(wù)素質(zhì)的影響較大，需要更加重視對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生教育的普及；鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為工作責(zé)任要求非常重大對(duì)工作負(fù)荷的影響較大，系數(shù)為0.839 7，同樣，工作任務(wù)的繁重也對(duì)工作負(fù)荷有很大影響，系數(shù)為0.681 7，說(shuō)明各村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生在重視工作責(zé)任的同時(shí)，工作任務(wù)的繁重也是不小的壓力；科室設(shè)備與工作環(huán)境之間的系數(shù)為0.173 9，績(jī)效考核與工作環(huán)境之間的系數(shù)為1.276 2，說(shuō)明在二者之間，績(jī)效考核更能影響鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)工作環(huán)境的認(rèn)可程度；患者對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任和患者對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的認(rèn)可與尊重對(duì)患者認(rèn)可的作用相當(dāng)，系數(shù)分別為0.764 2和0.713 2，說(shuō)明鄉(xiāng)村醫(yī)生在注重培養(yǎng)患者信任的同時(shí)也要注重患者對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生尊重的培養(yǎng)；從事鄉(xiāng)村醫(yī)生這個(gè)職業(yè)的愉快感和工作自豪感與工作滿意之間的系數(shù)分別為0.850 4和0.718 5，說(shuō)明較高的職業(yè)愉快感和工作自豪感可以導(dǎo)致更高工作滿意度，離開鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)的念頭和繼續(xù)留在鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)可能性很小與離職傾向之間的系數(shù)分別為0.718 7和0.805 6，說(shuō)明這兩個(gè)指標(biāo)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生離職的影響很大。

3.2 結(jié)構(gòu)方程模型分析 結(jié)構(gòu)方程模型解釋了各縣區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)其業(yè)務(wù)素質(zhì)、工作負(fù)荷、工作環(huán)境、患者認(rèn)可、工作滿意和離職傾向的滿意度情況。本研究收集的數(shù)據(jù)采用未加權(quán)最小二乘法估計(jì)指標(biāo)，經(jīng)過對(duì)假設(shè)模型的綜合評(píng)價(jià)，除RMSEA稍大，其他各評(píng)價(jià)指標(biāo)都達(dá)到了相應(yīng)要求，說(shuō)明結(jié)構(gòu)方程模型與原始數(shù)據(jù)擬合程度較好。結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果表明，工作負(fù)荷、工作環(huán)境、患者認(rèn)可都可以對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度的提高起到促進(jìn)作用，可能因?yàn)猷l(xiāng)村醫(yī)生的工作壓力不是太重，適當(dāng)?shù)丶訅河欣诠ぷ鞣e極性的提高，同時(shí)，工作環(huán)境的改善，患者認(rèn)可度的提高，也可提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作滿意度，其中患者認(rèn)可對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度的提高尤為明顯。從模型結(jié)果還可以看出，業(yè)務(wù)素質(zhì)和離職傾向與鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度都呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明隨著鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高(如受教育水平)，他們更喜歡接受更高層次工作的挑戰(zhàn)。

當(dāng)前，甘肅省蘭州市各縣區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作滿意度仍處于較低水平?；颊哒J(rèn)可對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度影響最大，其中患者認(rèn)可和患者尊重都是關(guān)鍵的影響因素；工作負(fù)荷對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度影響較大，其中工作責(zé)任是主要的因素；業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作環(huán)境對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度的影響較小，但受教育水平對(duì)個(gè)人整體水平的影響很大，鄉(xiāng)村醫(yī)生也比較關(guān)心績(jī)效考核的問題。

為提高蘭州市各縣區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的滿意度水平,本研究提出以下幾點(diǎn)建議:(1)提高患者滿意度?；颊邼M意度貫穿于患者就診的整個(gè)過程，反映了鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)水平和整個(gè)村衛(wèi)生室的形象，是評(píng)價(jià)村衛(wèi)生室所有工作的核心指標(biāo)；(2)加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)水平和基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平。鄉(xiāng)村醫(yī)生受教育水平的高低，關(guān)系到農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的好壞，所以要建立健全的鄉(xiāng)村醫(yī)生教育機(jī)制，為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的人力基礎(chǔ)。(3)建立健全的鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核制度，實(shí)行多勞多得的分配機(jī)制。有效的績(jī)效考核制度可以提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性，加強(qiáng)業(yè)務(wù)管理，更好地服務(wù)于群眾。

總之，管理者應(yīng)該進(jìn)一步完善自身的管理措施，采取諸如引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備、改進(jìn)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)制度、提高鄉(xiāng)村醫(yī)生工作自豪感和執(zhí)業(yè)能力等方法，進(jìn)而有效提高鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生工作服務(wù)質(zhì)量，為我國(guó)面臨的“看病難，看病貴”的問題減壓。

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