宋 瑋，蔣麗君，劉建紅，雷志堅，梁碧芳，謝宇萍

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)反復(fù)發(fā)生低氧、高碳酸血癥、神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)障礙，伴隨微覺醒及睡眠結(jié)構(gòu)的改變，可引起心、腦、肺等重要臟器的病變。OSAHS可能會引起或加重夜間及晨起高血壓，引起冠心病、夜間心絞痛、心肌梗死、夜間心率失常等，其中最主要的心血管合并癥為高血壓[1]。有研究表明OSAHS是年齡、體質(zhì)量、遺傳、吸煙等因素之外新的、獨立的引起高血壓的危險因素，并將OSAHS排在導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓疾病的首位[2]。本研究對OSAHS合并高血壓患者血壓變化特點進行分析，為進一步了解此類患者的血壓變化情況及早干預(yù)，制定個體化治療方案提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年1月—2012年12月因打鼾在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院睡眠呼吸疾病診療中心行多導(dǎo)睡眠圖(PSG)檢測確診為OSAHS患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；順利完成PSG檢測及24 h動態(tài)血壓檢測；完整回答調(diào)查問卷；PSG提示以阻塞性睡眠呼吸暫停為主者；動態(tài)血壓監(jiān)測在連續(xù)24 h內(nèi)完成，讀數(shù)應(yīng)達到應(yīng)測次數(shù)的80%以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他繼發(fā)性高血壓疾病史；(2)急性心腦血管疾病、急性呼吸系統(tǒng)感染、神經(jīng)肌肉疾?。?3)頭外傷、癲癇疾病者；(4)近期服用過興奮性藥物者；(5)曾服用降壓藥物者。根據(jù)是否患有高血壓將OSAHS患者分為OSAHS高血壓組、單純OSAHS組，同時在高血壓門診隨機選取無打鼾的高血壓患者為對照1組(單純高血壓組)，在體檢中心和我院職工中隨機招募無打鼾無高血壓者為對照2組(正常組)。分別對4組人群行24 h動態(tài)血壓檢測并對其數(shù)據(jù)進行分析，比較4組非杓型血壓、早晨血壓高峰出現(xiàn)率和出現(xiàn)的時間。

其中，π1、π2分別為兩總體率的估計值，δ=π1-π2。α=0.05，β=0.05。

51例預(yù)研究對象中OSAHS高血壓組17例，單純OSAHS組25例，單純高血壓組3例，正常組6例。對患者24 h動態(tài)血壓結(jié)果進行分析，17例OSAHS高血壓患者中有15例(88.2%)出現(xiàn)早晨血壓高峰；25例OSAHS患者中有15例(60.0%)出現(xiàn)早晨血壓高峰；3例高血壓患者，其中1例(33.3%)出現(xiàn)早晨血壓高峰；6例正常組中 2例(33.3%)出現(xiàn)早晨血壓高峰。帶入公式計算出n的最大值為23，說明各組至少應(yīng)該取23例。

1.2 研究方法

1.2.1 PSG檢測 對符合條件的研究對象進行全夜(≥7 h)的PSG檢測，監(jiān)測項目包括腦電、眼電、心電、下頜肌電、口鼻氣流、胸腹運動、血氧飽和度、腿動、體位、鼾聲。受試者檢查當(dāng)天中午不午休，檢查前要求洗澡、洗頭、刮胡子、剪指甲，忌飲酒、茶、咖啡、不服用鎮(zhèn)靜安眠藥物等。記錄數(shù)據(jù)經(jīng)軟件分析后再進行人工校正后得出，數(shù)據(jù)包括睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、最長呼吸暫停時間、最長低通氣時間、睡眠時最低血氧飽和度(LSaO2)、夜間平均血氧飽和度(MSaO2)、夜間血氧低于90%(TSaO2<90%)的時間等指標(biāo)。監(jiān)測前均測量身高、體質(zhì)量、頸圍、腰圍等。測量就診時血壓、睡前血壓、醒后血壓及24 h動態(tài)血壓戴機前血壓。

1.2.2 24 h動態(tài)血壓測量 采用無創(chuàng)性攜帶式動態(tài)血壓測量儀。測量時間為連續(xù)24 h，袖帶綁于受試者非勞動手臂側(cè)，自動充氣測量收縮、舒張壓，并同時記錄心率的變化。設(shè)置白天為早晨6：00～21：59，每30 min測量1次血壓，夜間時間為22:00～5:59，每1 h測量1次血壓。監(jiān)測期間囑患者避免劇烈運動、情緒激動等。

1.2.3 高血壓疾病史 既往曾在醫(yī)院明確診斷為高血壓。

1.2.4 早晨血壓高峰 為一段時間內(nèi)收縮壓平均值-夜間睡眠時收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1 h平均值)，≥35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)為有血壓高峰。一般臨床上而言，早晨血壓高峰是指6:00～8:00；而本研究對早晨血壓高峰出現(xiàn)時間分布的分析是按5:00～12:00每小時細分的。

表1 4組一般情況比較

注：與正常組比較，aP<0.05；與單純高血壓組比較，bP<0.05；與單純OSAHS組比較，cP<0.05；*為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為F值；OSAHS=阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，BMI=體質(zhì)指數(shù)，AHI=呼吸暫停低通氣指數(shù)

2 結(jié)果

2.1 4組一般情況比較 4組年齡間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而頸圍、腰圍、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、AHI間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 4組動態(tài)血壓檢測結(jié)果比較

2.2.1 4組收縮壓比較 4組全天平均收縮壓(24 hMSP)、夜間平均收縮壓(nMSP)、白天平均收縮壓(dMSP)間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表2)。

表2 4組收縮壓比較

注：與正常組比較，aP<0.05；與單純高血壓組比較，bP<0.05；與單純OSAHS組比較，cP<0.05；24 h MSP=24 h平均收縮壓,nMSP=夜間平均收縮壓,dMSP=白天平均收縮壓

2.2.2 4組舒張壓比較 4組全天平均舒張壓(24 hMDP)、夜間平均舒張壓(nMDP)、白天平均舒張壓(dMDP)間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表3)。

2.3 4組動態(tài)血壓變化情況 4組非杓型血壓發(fā)生率、早晨血壓高峰發(fā)生率間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而夜間血壓下降百分率及早晨血壓升高值間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

2.4 4組早晨血壓高峰出現(xiàn)時間分布 OSAHS高血壓組不同時間早晨血壓高峰發(fā)生率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=115.170，P<0.01)，在5～6 am發(fā)生率最高。OSAHS組不同時間早晨血壓高峰發(fā)生率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=227.417，P<0.01)，在5～6 am發(fā)生率最高。單純高血壓組不同時間早晨血壓高峰發(fā)生率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.649，P=0.04)，在7～8 am發(fā)生率最高。正常組不同時間早晨血壓高峰發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表5)。

表3 4組舒張壓比較

注：與正常組比較，aP<0.05；24hMDP=24 h平均舒張壓,nMDP=夜間平均舒張壓,dMDP=白天平均舒張壓

表4 4組動態(tài)血壓變化情況

注:與正常組比較，aP<0.05；與單純高血壓組比較，bP<0.05；與單純OSAHS組比較，cP<0.05；*為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為F值；夜間血壓下降率=(白天平均壓-夜間平均壓)/白天平均壓×100%，10%～20%：杓型；<10%：非杓型

表5 4組早晨血壓高峰出現(xiàn)時間分布〔n(%)〕

注：-為無

2.5 相關(guān)性分析 AHI與頸圍(r=0.518，P=0.000)、腰圍(r=0.513，P=0.000)、BMI(r=0.496，P=0.000)、LSaO2(r=-0.727，P=0.000)、TSaO2<90%(r=-0.826,P=0.000)之間均相關(guān)；全天收縮壓與頸圍(r=0.284,P=0.000)、腰圍(r=0.375,P=0.000)、BMI(r=0.360,P=0.000)、AHI(r=0.253,P=0.000)均相關(guān)；舒張壓與頸圍(r=0.321,P=0.000)、腰圍(r=0.340,P=0.000)、BMI(r=0.292,P=0.000)、AHI(r=0.231,P=0.000)均相關(guān)；平均壓與頸圍(r=0.317,P=0.000)、腰圍(r=0.374,P=0.000)、BMI(r=0.342,P=0.000)、AHI(r=0.252,P=0.000)均相關(guān)；早晨血壓高峰值與AHI(r=0.204，P=0.003)、TSaO2<90%(r=0.193，P=0.005)、LSaO2(r=-0.234，P=0.001)存在相關(guān)性。

3 討論

流行病學(xué)表明，至少30%原發(fā)性高血壓患者合并OSAHS，而OSAHS患者中高血壓的發(fā)生率高達50%～80%，遠高于普通人群的11%～12%[4]。1972年Coccagna等[5]通過連續(xù)測量動脈血壓的方法，首先發(fā)現(xiàn)有嗜睡癥狀的周期性呼吸暫?；颊咧杏醒獕荷叩默F(xiàn)象。正常人的血壓周期性變異為杓型血壓，受到生理活動及睡眠的影響，睡眠開始時逐漸下降，慢波睡眠早期達最低點，睡眠中正常人收縮壓下降10%～12%，舒張壓下降14%～17%[6]。當(dāng)患者血壓晝夜節(jié)律改變，其發(fā)生心血管事件的幾率明顯增加，高血壓患者如伴有血壓晝夜節(jié)律改變及夜間血壓下降減少或無下降或呈反常增高現(xiàn)象，常提示有靶器官損害[7]。非杓型血壓患者更容易發(fā)生心血管事件，包括左心室重構(gòu)、左心室肥大、心肌缺血等，這一觀點已被大家認(rèn)可。

本研究中，單純OSAHS組79.1%的患者血壓呈非杓型，OSAHS高血壓組非杓型血壓發(fā)生率更高，達86.4%，OSAHS高血壓組、單純OSAHS組非杓型血壓發(fā)生率>單純高血壓組>正常組。OSAHS高血壓患者發(fā)生靶器官損傷、心血管事件的潛在危險性更大，診室血壓并不能完全反映患者的日常血壓情況，對于高血壓、OSAHS患者應(yīng)常規(guī)行24 h動態(tài)血壓檢測，評估患者全天血壓節(jié)律。

此外，清晨血壓的控制備受關(guān)注。清晨是一天中血壓波動最大的時段，也是心肌梗死和卒中最高發(fā)的時段。2009年Kario[8]提出OSAHS患者夜間缺氧觸發(fā)血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)引起夜間血壓激增，夜間低氧是早晨血壓情況的決定因素。2011年Kario[9]從兩個新的臨床視角關(guān)注了血壓高峰，一方面激增的血壓高峰是靶器官損害和未來心血管事件的獨立于24 h平均血壓水平的危險因素。另一方面激增的血壓高峰是“高血壓前期”，先于高血壓的出現(xiàn)。2013年Sasaki等[10]對103例最新診斷的OSAHS患者進行研究，結(jié)果表明約有一半的OSAHS患者存在早上血壓增高，作者認(rèn)為睡眠質(zhì)量差是早晨血壓增高的發(fā)生機制。

近年來，越來越多的學(xué)者關(guān)注OSAHS患者早晨血壓，也提出了夜間睡眠會影響早晨血壓，但并未見到OSAHS高血壓患者早晨血壓研究的相關(guān)報道，更沒有對血壓高峰出現(xiàn)時間的相關(guān)報道。我們推測，OSAHS高血壓患者比單純高血壓患者早晨血壓高峰發(fā)生率高，可能受到了OSAHS夜間間歇性缺氧、睡眠片段化等影響。本研究結(jié)果證實，OSAHS高血壓組早晨血壓高峰在5～6 am出現(xiàn)率最高，故當(dāng)使用針對上午血壓控制不良調(diào)整降壓治療方案，如睡前給降壓藥物的患者早晨血壓仍不能控制在135/85 mm Hg以下時應(yīng)高度懷疑患有OSAHS。當(dāng)動態(tài)血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)患者早晨血壓高峰出現(xiàn)在5～6 am時，應(yīng)注意排查患者是否患有OSAHS。

早晨血壓高峰的發(fā)生機制可能有交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、其他內(nèi)分泌體液因素、血液流變學(xué)變化、清晨時段動脈壓力感受器敏感性降低以及行為因素等[11]。OSAHS高血壓患者早晨血壓高峰發(fā)生率高除以上因素外，更多受到OSAHS相關(guān)因素影響，見如下。

(1)頸圍、腰圍、BMI。OSHAS患者高血壓的發(fā)生率較高，但并非所有的OSAHS患者都會出現(xiàn)高血壓。肥胖是引起OSAHS一項危險因素，國外Onat等[12]研究得出當(dāng)男性頸圍≥39 cm時，67%的人可能患有肥胖綜合征，有51%的人患有OSAHS。當(dāng)相同條件下女性頸圍≥35 cm時與男性有大致相同的患病率。廣西睡眠呼吸疾病中心曾對2 167例成年患者進行研究顯示，頸圍與OSAHS的AHI呈正相關(guān)，頸圍在一定程度上可以作為篩查OSAHS的指標(biāo)，男性頸圍≥39.25 cm時，女性頸圍≥34.75 cm時，可以預(yù)測中重度OSAHS[13]。有研究報道嚴(yán)重肥胖患者中(BMI>40 kg/m2)，睡眠呼吸暫停的患病率為40%～90%[14]。本研究亦證實OSAHS高血壓患者頸圍、腰圍、BMI值比單純高血壓、單純OSAHS患者及正常組更大。肥胖的高血壓患者都應(yīng)注意是否合并OSAHS。

(2)睡眠呼吸暫停、夜間低氧。血壓在OSAHS開始階段最低，隨著呼吸暫停事件的發(fā)生，血壓逐漸升高，在呼吸暫停末血壓達最高水平，一般血壓比呼吸暫停前升高25%。本試驗相關(guān)性分析亦說明早晨血壓增高值隨著AHI值的升高而升高，TSaO2時間越久，早晨血壓增高值越高，LSaO2越低，早晨血壓增高值越高。OSAHS高血壓患者早晨血壓急性升高機制主要與低氧血癥和覺醒反應(yīng)刺激引起的交感神經(jīng)活動增強和一些體液因子改變有關(guān)[15-16]。這也可以解釋OSAHS高血壓患者早晨血壓高峰可能發(fā)生在患者尚未起床時，時間較單純高血壓患者一般血壓高峰時間提前。

(3)睡眠結(jié)構(gòu)的改變。OSAHS患者睡眠是一種不穩(wěn)定的睡眠，頻繁覺醒，睡眠片段化。Yoon等[17]觀察了10例OSAHS患者睡眠時的血壓變化，比較LSaO2、呼吸暫停持續(xù)時間、反復(fù)喚醒對血壓的影響，認(rèn)為反復(fù)喚醒引起交感神經(jīng)活性升高是引起夜間血壓升高主要原因。

基于本研究，一方面，了解OSAHS高血壓患者、單純OSAHS患者血壓波動特點，為及早干預(yù)、避免OSAHS患者血壓進一步升高、避免心血管事件的發(fā)生提供依據(jù)。另一方面當(dāng)高血壓患者BMI、頸圍、腰圍偏大，血壓控制不佳時應(yīng)及時行PSG檢測明確是否合并OSAHS，進一步完善24 h動態(tài)血壓檢測，掌握患者全天血壓波動情況，制定個體化的降壓治療方案，避免使用一些有抑制呼吸、改變睡眠結(jié)構(gòu)作用的降壓藥物，正確的服藥時間，夜間使用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)治療等。關(guān)于OSAHS高血壓發(fā)病機制有待進一步研究。

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