張旭輝，張 日

（江蘇省血液研究所，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，衛(wèi)生部血栓與止血重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，血液學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心，江蘇蘇州215006）

●教學(xué)方法

內(nèi)科學(xué)見習(xí)課采用CBL聯(lián)合PBL法初探

張旭輝，張 日

（江蘇省血液研究所，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，衛(wèi)生部血栓與止血重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，血液學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心，江蘇蘇州215006）

PBL與CBL是目前世界各高等院校廣泛應(yīng)用的教學(xué)模式。文章在分析傳統(tǒng)內(nèi)科學(xué)見習(xí)課局限性及CBL與PBL教學(xué)特點(diǎn)基礎(chǔ)上，探討將CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法引入臨床內(nèi)科學(xué)見習(xí)的教學(xué)，以提高醫(yī)學(xué)生內(nèi)科學(xué)分析解決問題的能力，創(chuàng)新精神和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。

PBL；CBL；見習(xí)；內(nèi)科學(xué)

臨床實(shí)踐能力直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)人才的質(zhì)量，見習(xí)課是醫(yī)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐的重要轉(zhuǎn)折，是理論和實(shí)踐的橋梁，本文就案例為基礎(chǔ)教學(xué)（Case-Based Learning，CBL）聯(lián)合問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（Problem-Based Learning，PBL）是否適合內(nèi)科學(xué)見習(xí)教學(xué)做如下探討。

一、傳統(tǒng)見習(xí)課的局限性

傳統(tǒng)的見習(xí)課主要教學(xué)方式為典型病例示教、重點(diǎn)病例講解，學(xué)生進(jìn)行病史采集及臨床查體等。由于學(xué)生人數(shù)、臨床病例數(shù)及病人合作性等問題，實(shí)際帶教過程中存在較多問題。大部分學(xué)生在見習(xí)過程中處在旁觀者位置，一些學(xué)生會(huì)由于機(jī)會(huì)缺乏而喪失對(duì)見習(xí)課的興趣。由于病種及病例數(shù)的問題，學(xué)生進(jìn)行見習(xí)時(shí)不一定能見到他們需要學(xué)習(xí)的病例，教師的重復(fù)講授會(huì)使學(xué)生會(huì)覺得直觀感受欠缺，見習(xí)課沒有太大收獲。有研究表明教師在見習(xí)課上花（58.7±13.7）％的時(shí)間示教病例，（41.3±13.7）％的時(shí)間講小課［1］，課程主體參與者仍以教師為主，這與見習(xí)課課程目標(biāo)不相符合?？傊?，目前的見習(xí)教學(xué)方法相對(duì)單調(diào)，學(xué)生參與機(jī)會(huì)少，臨床實(shí)用技巧和實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)相對(duì)不足。

二、CBL和PBL的教學(xué)特點(diǎn)

PBL教學(xué)模式于1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows創(chuàng)立，是一種以問題為導(dǎo)向，學(xué)生自學(xué)和教師指導(dǎo)相結(jié)合的小組教學(xué)法［2］。PBL以問題為先導(dǎo)，以學(xué)生為主體，教師為旁聽者，最大程度調(diào)動(dòng)學(xué)生的自我求知欲。由于醫(yī)學(xué)極強(qiáng)的實(shí)踐性，PBL與實(shí)踐相結(jié)合又形成了一新的教學(xué)模式CBL，這是一種啟發(fā)式、討論式、互動(dòng)式的以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式。PBL和CBL教學(xué)各有特點(diǎn)，PBL促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)未知知識(shí)，CBL則促進(jìn)學(xué)生應(yīng)用學(xué)過的知識(shí)解決實(shí)際問題［3］。

目前我國眾多醫(yī)學(xué)院校正在進(jìn)行教學(xué)改革，在臨床見習(xí)教學(xué)中開展CBL教學(xué)。過程通常是教師提供病例及問題，學(xué)生則在課前預(yù)習(xí)、查閱文獻(xiàn)及課堂討論。其局限之處在于學(xué)生的思維可能會(huì)局限于教師的問題中，從而無法達(dá)到最佳教學(xué)效果。CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式的核心是“以案例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式學(xué)習(xí)方法［4］。這種學(xué)習(xí)方式需要教師引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用學(xué)過的知識(shí)提出問題、解決問題并探索問題。該教學(xué)過程中，教師是一個(gè)課堂活動(dòng)的組織者，通過啟發(fā)、引導(dǎo)，匯總學(xué)生的智慧，總結(jié)集體的經(jīng)驗(yàn)；學(xué)生不再是被動(dòng)的接受者，而是需要將已經(jīng)學(xué)習(xí)過的理論知識(shí)和文化素養(yǎng)來轉(zhuǎn)變?yōu)榻鉀Q實(shí)際問題的能力，并學(xué)會(huì)在該過程中發(fā)現(xiàn)問題。

三、CBL和PBL在內(nèi)科學(xué)見習(xí)中的運(yùn)用程序

在CBL和PBL教學(xué)過程中，教師必須始終明確其教學(xué)目標(biāo)，并能調(diào)動(dòng)學(xué)生的分析討論能力，并促使學(xué)生最大程度投入到此過程中。

1.案例的選擇。

臨床病例選擇以能夠整合基礎(chǔ)和臨床的學(xué)科知識(shí)，體現(xiàn)設(shè)計(jì)者的思路和預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)。Barrows確定了四個(gè)CBL的教育目標(biāo)：用于臨床環(huán)境知識(shí)的組織、有效的臨床推理過程的發(fā)展、有效的自主學(xué)習(xí)能力的發(fā)展、學(xué)習(xí)動(dòng)力的增加［5］。要實(shí)現(xiàn)這些教學(xué)目標(biāo)，就要從針對(duì)性、典型性、適宜性和啟發(fā)性等多角度進(jìn)行遴選。

根據(jù)教學(xué)計(jì)劃，各期選擇不同病種，通常選擇常見病、多發(fā)病。針對(duì)剛接觸臨床的學(xué)生，選擇病例應(yīng)主線相對(duì)簡(jiǎn)單明確；針對(duì)即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生，則選擇涉及多個(gè)系統(tǒng)的相對(duì)復(fù)雜病例，體現(xiàn)臨床需要整合不同階段學(xué)習(xí)內(nèi)容，融會(huì)貫通。案例既要典型，又要有特點(diǎn)，能讓學(xué)生提出問題，能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)欲望和探求精神；案例應(yīng)完整詳實(shí)，能夠有完整的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像資料及病理結(jié)果。

2.案例討論的形式和內(nèi)容。

教師和學(xué)生應(yīng)是圍圈而坐，每組約10人，每一小組選派一名代表，就該小組討論的問題發(fā)言，并選派一名代表就討論的問題進(jìn)行記錄。教師首先提供人物和場(chǎng)景，場(chǎng)景可分次提供，學(xué)生根據(jù)提供的信息進(jìn)行討論，每一部分討論結(jié)束可由每組代表進(jìn)行發(fā)言。

教師提供第二幕場(chǎng)景，即相對(duì)完整的病史及體格檢查資料后，學(xué)生對(duì)下一步首先要做的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目進(jìn)行討論。學(xué)生進(jìn)行討論并給出回答后，教師可繼續(xù)提供第三幕場(chǎng)景及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，待所有相關(guān)檢查提供，學(xué)生應(yīng)給出診斷，并提出診療計(jì)劃，并對(duì)可能的療效進(jìn)行評(píng)估。在整個(gè)討論過程中，學(xué)生可以提出自己的問題。教師在討論過程中不干預(yù)學(xué)生，各小組發(fā)言結(jié)束后，教師可適當(dāng)進(jìn)行歸納總結(jié)。學(xué)生對(duì)案例的理解和知識(shí)的探求，不在于最終獲得了特定的答案，而在于整個(gè)學(xué)習(xí)討論的過程、過程中提出的問題及后續(xù)對(duì)問題的解答。

3.問題的設(shè)計(jì)與解決方法。

問題的提出是PBL教學(xué)中一個(gè)極為重要的元素。案例的選擇決定了PBL教學(xué)的廣度，問題的內(nèi)涵則決定了PBL教學(xué)的深度。低水平的問題是無知帶來的困惑達(dá)不到發(fā)展思維的目的；高水平問題的提出需要邏輯思維、批判性思維等創(chuàng)造性思維的參與，思維越深入，提出的問題水平就越高。提出問題的過程也是教學(xué)相長的過程。教師需要引導(dǎo)學(xué)生，調(diào)動(dòng)每個(gè)學(xué)生的參與討論的積極性。學(xué)生需學(xué)會(huì)將臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)理及藥物作用機(jī)理、療效等多方面相聯(lián)系，積極思考，提出問題并積極探求解決問題；以上是CBL聯(lián)合PBL教學(xué)所希望達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。

研究表明，接受過CBL及PBL教學(xué)的學(xué)生有較強(qiáng)的臨床推理能力、分析診斷能力及邏輯思維能力；學(xué)生能享受學(xué)習(xí)過程，也更利于知識(shí)點(diǎn)的掌握及筆試的準(zhǔn)備［6］。CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法在見習(xí)課中的應(yīng)用，能有效提升學(xué)生見習(xí)熱情，提高思維能力，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)意識(shí)和能力，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，能成為理論和實(shí)踐聯(lián)接的橋梁，值得也能夠在臨床教學(xué)活動(dòng)中廣泛推廣，同時(shí)需建立起一套相關(guān)的考核評(píng)價(jià)體系。

［1］廖志紅，胡國亮，翁建平，等.醫(yī)學(xué)生內(nèi)科學(xué)見習(xí)課調(diào)查分析［J］.醫(yī)學(xué)教育，2002（1）：30-31.

［2］Colliver JA.Effectiveness of problem-based learning curricula：research and theory［J］.Acad Med，2000，75：259-266.

［3］Srinivasan M，Wilkes M，Stevenson F，el a1.Comparing Problem-Based Learningwith Case-Based Learning：Effects ofa Major Currieular Shift at Two Institutions［J］.Academic Medicine，2007，82（1）：74-82.

［4］Jane Jackson.Case-based learning and reticence in a bilingual context perceptions of business students in Hong Kong［J］.System，2003（31）：457-469.

［5］O’Neill PA，Morris J，Baxter CM.Evaluation of an integrated curriculum using problem-based learning in aclinical environment：the Manchesterexperience［J］.Med Educ，2000，34（3）：222-230.

［6］Kassebaum D，Averbach R，F(xiàn)ryer G.Student preference for a casebased vs.lecture instructional format［J］.J Dent Educ，1991，55（12）：781-784.

Case-based learning together w ith problem-based learning used in clinical probation teaching on internalmedicine

Zhang Xuhui，Zhang Ri
（Jiangsu Institute of Hematology，The First Affiliated Hospital of Soochow University，
Key Laboratory of Thrombosis and Hemostasisof Ministry of Health，Collaborative Innovation Center of Hematology，Suzhou215006，Jiangsu，China）

Case-based learning（CBL）and problem-based learning（PBL）are widely used in teaching in universities across theworld.Based on the analysis of the limitations of traditional pure-probation system and the features of CBL and PBL，we introduce CBL and PBL in clinical probation teaching on internalmedicine.Therefore，the medical students can improve their abilities of solving problems，innovative spirit and teamwork spirit.

CBL；PBL；internship；internalmedicine

2013-05

張旭輝，女，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：白血病的基礎(chǔ)與臨床。

10.3969／j.issn.1002-1701.2014.06.049

G642

A

1002-1701（2014）06-0093-02