錢德慧，黃 嵐

（第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院，重慶400037）

●專題—素質(zhì)教育研究與實(shí)踐

規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生醫(yī)患溝通學(xué)教學(xué)的現(xiàn)實(shí)問題及思考

錢德慧，黃 嵐*

（第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院，重慶400037）

醫(yī)患溝通是醫(yī)學(xué)教育的一項(xiàng)基本要求，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱規(guī)培）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，規(guī)培期間加強(qiáng)醫(yī)患溝通學(xué)教學(xué)十分必要。目前規(guī)陪生醫(yī)患溝通教學(xué)存在學(xué)生興趣不高，教師經(jīng)驗(yàn)有限，教學(xué)機(jī)構(gòu)考評(píng)不完善等問題，文章擬對(duì)目前我院規(guī)培醫(yī)生醫(yī)患溝通學(xué)教學(xué)存在的問題進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)解決的方法進(jìn)行思考。

規(guī)范化培訓(xùn)；醫(yī)患溝通；教學(xué)

醫(yī)患溝通（Doctor-patient communication）是醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中與患者包括其家屬、朋友等組成的群體之間在信息、情感、行為等方面的交流，從而使醫(yī)患雙方形成共識(shí)并建立信任合作關(guān)系。醫(yī)患溝通是臨床醫(yī)護(hù)人員重要的工作能力之一。1999年，由國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)（IIME）制定的“全球醫(yī)學(xué)教育最低標(biāo)準(zhǔn)”（GMER）對(duì)全球各國(guó)的醫(yī)學(xué)教育提出了最基本的要求，七項(xiàng)最低標(biāo)準(zhǔn)中的第四項(xiàng)為交流技能。交流技能即醫(yī)患溝通，作為醫(yī)學(xué)教育的一項(xiàng)基本要求被提出，可見在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的重要地位［1］。美國(guó)更是把醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)列為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)生教育課程重點(diǎn)加強(qiáng)的9項(xiàng)內(nèi)容之一，并提出讓溝通能力成為執(zhí)業(yè)醫(yī)師的必備條件之一。美、德等國(guó)在高等醫(yī)學(xué)院校中早已開設(shè)醫(yī)患溝通學(xué)課程。然而，國(guó)內(nèi)開展醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能教育較晚，在校期間只注重專業(yè)知識(shí)的灌輸、職業(yè)技能的培養(yǎng)，而忽視醫(yī)患溝通能力的教學(xué)與培養(yǎng)［2］。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱規(guī)培）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，規(guī)培具有醫(yī)學(xué)終生教育承前啟后的作用。規(guī)培醫(yī)生參加臨床一線工作，需要良好的醫(yī)患溝通技能，但由于在校期間沒有足夠的醫(yī)患溝通學(xué)培訓(xùn)，因此規(guī)培期間加強(qiáng)醫(yī)患溝通學(xué)教學(xué)有明確的必要性。同時(shí)，規(guī)培仍然是醫(yī)學(xué)專業(yè)人員教育階段，在此階段加強(qiáng)醫(yī)患溝通學(xué)教育也具有較好的可行性。筆者結(jié)合我院規(guī)培醫(yī)生帶教的實(shí)踐，對(duì)目前規(guī)培醫(yī)生醫(yī)患溝通學(xué)教學(xué)存在的問題進(jìn)行總結(jié)和思考，期望為該項(xiàng)教學(xué)的進(jìn)步提供有益的思路。

一、規(guī)培醫(yī)生醫(yī)患溝通學(xué)教學(xué)的現(xiàn)實(shí)問題

1.規(guī)培醫(yī)生對(duì)醫(yī)患溝通學(xué)不夠重視。

受蘇聯(lián)模式影響，“重技能，輕人文”是我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的重要特征之一［2］。人文素質(zhì)包括人文知識(shí)和人文精神，是人綜合素質(zhì)的重要體現(xiàn)和價(jià)值追求的理論升華。醫(yī)務(wù)人員的人文素質(zhì)體現(xiàn)為臨床醫(yī)療工作中的溝通能力、職業(yè)道德、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)能力等多個(gè)方面。高等院校中，醫(yī)學(xué)生多注重專業(yè)課程的學(xué)習(xí)，對(duì)人文課程的學(xué)習(xí)缺乏足夠的重視和興趣，因此對(duì)醫(yī)患溝通學(xué)的學(xué)習(xí)常抱以完成任務(wù)的態(tài)度來(lái)完成。這種思維定勢(shì)在畢業(yè)后被繼承下來(lái)，因此在規(guī)培期間，同樣多對(duì)臨床病例的診療感興趣，而對(duì)和患者溝通這一技能的學(xué)習(xí)重視不夠。

部分規(guī)培醫(yī)生缺乏與患者溝通的心理準(zhǔn)備，對(duì)人際關(guān)系的復(fù)雜性估計(jì)不足，在醫(yī)患溝通方面缺乏應(yīng)對(duì)措施。在與患者溝通中表現(xiàn)出自信心不足，比如膽怯拘謹(jǐn)、緊張焦慮等。這種負(fù)面情緒甚至促使部分規(guī)培醫(yī)生對(duì)醫(yī)患溝通產(chǎn)生逃避和排斥的心理，進(jìn)一步降低了其對(duì)醫(yī)患溝通學(xué)的學(xué)習(xí)實(shí)踐的熱情。

2.帶教老師對(duì)醫(yī)患溝通學(xué)教學(xué)缺乏足夠認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。

規(guī)培醫(yī)生的臨床帶教工作在我院一般由高年制主治醫(yī)師或低年制副主任醫(yī)師完成。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，帶教老師們多積累了豐富的醫(yī)患溝通經(jīng)驗(yàn)和技巧，但受教育背景和體制影響，一般多缺乏系統(tǒng)的醫(yī)患溝通教學(xué)理念和方法。對(duì)規(guī)培醫(yī)生的臨床教學(xué)也多側(cè)重于臨床思維和專業(yè)技能的培養(yǎng)，容易忽視醫(yī)患溝通等人文素質(zhì)的教學(xué)，在醫(yī)患溝通學(xué)教學(xué)重要性的認(rèn)識(shí)上還有需要提升的空間。

專業(yè)技能和人文素質(zhì)的教學(xué)，在教學(xué)方法上存在一定的差異性。前者可復(fù)制性強(qiáng)，一般都有標(biāo)準(zhǔn)、指南等參考，教學(xué)過(guò)程中可以按既定模式講授、結(jié)合臨床實(shí)踐鞏固。但醫(yī)患溝通等人文素質(zhì)的教學(xué)存在極大的個(gè)體差異性，講授的內(nèi)容又以原則性、概念性內(nèi)容居多，比如語(yǔ)言藝術(shù)、談話技巧等，一般沒有明確的量化指標(biāo)，學(xué)生理解起來(lái)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，帶教過(guò)程中也會(huì)有無(wú)所適從的感覺［3］。同時(shí)，大部分醫(yī)患溝通學(xué)教學(xué)是通過(guò)帶教老師言傳身教開展的，缺乏系統(tǒng)性和專業(yè)性，規(guī)培醫(yī)生不足以掌握全面的醫(yī)患溝通知識(shí)。

3.教學(xué)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)患溝通教學(xué)的考評(píng)不夠完善。

考評(píng)是評(píng)估某一學(xué)科是否完善的標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)過(guò)程，其中考核辦法是考評(píng)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，考核結(jié)果是反映教學(xué)效果的重要指標(biāo)。受多年來(lái)應(yīng)試教育理念的影響，多數(shù)醫(yī)院對(duì)規(guī)培生結(jié)業(yè)考試仍以理論考試為主。在專業(yè)基礎(chǔ)和技能上，理論考試能一定程度反映學(xué)習(xí)情況。但醫(yī)患溝通學(xué)更強(qiáng)調(diào)實(shí)踐和運(yùn)用。目前，絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)患溝通學(xué)的考評(píng)體系均不完善評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)報(bào)道［4］，只有35％的評(píng)價(jià)方法是完整的，27％存在缺陷，而38％沒有評(píng)價(jià)方法。這一現(xiàn)狀嚴(yán)重影響了教學(xué)效果的客觀反映，同時(shí)也阻礙了相關(guān)教學(xué)改進(jìn)和學(xué)生溝通能力的提高。

二、加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)生醫(yī)患溝通學(xué)教學(xué)的思考

1.從臨床需求出發(fā)，激發(fā)規(guī)培醫(yī)生醫(yī)患溝通學(xué)學(xué)習(xí)興趣。

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療糾紛發(fā)生率呈逐年上升態(tài)勢(shì)，具統(tǒng)計(jì)大多數(shù)醫(yī)患糾紛并不是由于醫(yī)療技術(shù)差與醫(yī)療質(zhì)量低而引起的，而是由于醫(yī)患雙方角色認(rèn)知的偏差、對(duì)醫(yī)療過(guò)程的不合理期望和對(duì)醫(yī)患糾紛的歸因偏差等導(dǎo)致的，這些因素都和醫(yī)患溝通不足有關(guān)［5］。帶教老師和教育部門要首先講授提高醫(yī)患溝通能力的重要性和現(xiàn)實(shí)意義，這是激發(fā)規(guī)培醫(yī)生主動(dòng)學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技能的重要前提。健康教育的“知—信—行”理論模式認(rèn)為：認(rèn)識(shí)是基礎(chǔ)，信念是動(dòng)力，行為改變是目標(biāo)。因此，要培養(yǎng)規(guī)培生溝通能力，提其對(duì)醫(yī)患溝通能力重要性的認(rèn)識(shí)是前提。臨床工作中，可利用早交班、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間，通過(guò)講座、案例討論等方式加強(qiáng)規(guī)培生對(duì)醫(yī)患溝通能力重要性的感性認(rèn)識(shí)。如臨床工作中讓規(guī)培生收集涉及醫(yī)療糾紛的個(gè)案，分析醫(yī)患溝通中解決和防止醫(yī)療糾紛或不良事件中的作用，從而鼓勵(lì)規(guī)培生主動(dòng)了解醫(yī)患溝通在醫(yī)療工作中的重要性，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣。

2.加強(qiáng)師資培訓(xùn)，增加臨床教師醫(yī)患溝通學(xué)教學(xué)技能。

培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床教師是加強(qiáng)醫(yī)患溝通學(xué)教學(xué)的必備條件。教學(xué)醫(yī)院應(yīng)對(duì)臨床教師的人文醫(yī)學(xué)和醫(yī)患溝通進(jìn)行專業(yè)的系統(tǒng)培訓(xùn)，使其重視醫(yī)患溝通能力知識(shí)的傳授，將培養(yǎng)規(guī)培生的醫(yī)患溝通能力滲透到每科的臨床帶教中，充分發(fā)揮示范作用和烙印效應(yīng)。優(yōu)秀教師所具備的救死扶傷理念、與患者溝通的素養(yǎng)會(huì)自然地傳輸給學(xué)生，這種示范是提高醫(yī)患溝通能力的重要形式之一。

除言傳身教外，還要培養(yǎng)教師醫(yī)患溝通學(xué)專業(yè)教學(xué)能力。即在教師尊重患者意愿，不加重患者病情的前提下，以培訓(xùn)規(guī)培生醫(yī)患溝通能力為目的，進(jìn)行專門的醫(yī)患溝通教學(xué)及實(shí)踐。內(nèi)容包括：如何引導(dǎo)規(guī)培生進(jìn)行臨床思維訓(xùn)練，如何培養(yǎng)規(guī)培生面對(duì)不同病情患者，分層次、多形式的溝通技巧［6］。此外，教學(xué)醫(yī)院還應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)教學(xué)學(xué)術(shù)交流、選送帶教教師外出進(jìn)修等方式，對(duì)臨床教師的教學(xué)能力進(jìn)行再教育。通過(guò)將規(guī)培生人文素質(zhì)教育列入帶教質(zhì)量監(jiān)控，建立教師資格審核制度等方式，對(duì)臨床教師的教學(xué)水平進(jìn)行考核，通過(guò)對(duì)醫(yī)患溝通學(xué)模范帶教教師予以獎(jiǎng)勵(lì)等方式，對(duì)臨床教師教學(xué)能力的提高進(jìn)行激勵(lì)。

3.完善考評(píng)體系，將醫(yī)患溝通能力納入規(guī)培考核內(nèi)容。

課程設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)是影響教學(xué)質(zhì)量的一項(xiàng)重要因素，評(píng)估體系是促進(jìn)教學(xué)改革和質(zhì)量提高的重要手段。規(guī)培醫(yī)生溝通能力的考評(píng)重點(diǎn)包括謙虛積極的態(tài)度和四種能力，即信息辨別能力、分析決策能力、語(yǔ)言表達(dá)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。所以，規(guī)培醫(yī)生醫(yī)患溝通學(xué)的考評(píng)要打破傳統(tǒng)的試卷考核形式。一方面，突出過(guò)程評(píng)價(jià)?？梢杂门R床工作中的真實(shí)任務(wù)評(píng)價(jià)規(guī)培生實(shí)際解決問題的能力。另一方面，可以用標(biāo)準(zhǔn)化患者對(duì)規(guī)培生的醫(yī)患溝通綜合能力進(jìn)行系統(tǒng)化測(cè)評(píng)。標(biāo)準(zhǔn)化患者是指經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人實(shí)際臨床問題的正常人或病人。標(biāo)準(zhǔn)化患者可根據(jù)需要使用，提高了測(cè)驗(yàn)的有效性。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化患者測(cè)驗(yàn)，可協(xié)助評(píng)價(jià)者對(duì)受試對(duì)象做出更加合理的評(píng)判，這是以往任何測(cè)驗(yàn)手段所不能做到的。通過(guò)過(guò)程評(píng)價(jià)和標(biāo)準(zhǔn)化患者測(cè)驗(yàn)，將醫(yī)患溝通能力考核結(jié)果納入規(guī)培考核內(nèi)容中，是提高規(guī)培生醫(yī)患溝通教學(xué)的重要保障。

［1］Makoul G.Contemporary issues in medicine：Communication in medicine［M］.Washington DC：Association of American Medical College，1999.2.

［2］繆春玉，張紹蓉，曾 琴.國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)方法的比較［J］.解放軍護(hù)理雜志，2012，29（4A）：43-46.

［3］杜 舟，黃 萍.關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的探討［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010（3）：58-59.

［4］Simon C，Tim J，Jacqueline R，et al.Communication skills training in healthcare：A review of the literature［J］.Nurs Edu Today，2002，22（3）：189-202.

［5］李戰(zhàn)輝，曾 健，余海浪，等.年輕醫(yī)生面臨的醫(yī)患糾紛成因及溝通技巧［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33（3B）：71-73.

［6］鄢 瓊，蔡 磊，王洪生.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教理念與實(shí)踐的探討［J］.醫(yī)學(xué)教育，2012，50（8）：117-118.

G642.0

A

1002-1701（2014）06-0007-02

2013-05

錢德慧，男，博士，講師，主要從事內(nèi)科學(xué)教學(xué)及冠心病基礎(chǔ)研究工作。

*通訊作者

10.3969／j.issn.1002-1701.2014.06.004