林瑾儀，石 虹，朱文青，戴江萍，錢菊英，葛均波

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032)

問診是醫(yī)師通過對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過分析綜合而作出臨床判斷的一種診法，是臨床診斷學(xué)的基本組成部分。教學(xué)中通過分析問診時(shí)學(xué)生存在的問題，探索提高學(xué)生問診能力的方法。

一、研究對(duì)象和方法

研究對(duì)象來自復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院2009級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制1班的60名學(xué)生，其中男生25人，女生35人。在癥狀學(xué)和問診課堂教學(xué)結(jié)束后，組織一次問診練習(xí)?；颊哌x自復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科住院病人，病種包括冠心病穩(wěn)定型心絞痛、急性冠脈綜合征、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、室性心律失常、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心房顫動(dòng)、先天性心臟病。每位學(xué)生都有一次問診機(jī)會(huì)，根據(jù)獲取的病史資料，書寫主訴和現(xiàn)病史，并作出初步診斷。教師對(duì)學(xué)生的問診表現(xiàn)給予評(píng)估。評(píng)分依據(jù)以下方面：(1)自我介紹；(2)儀表和禮節(jié)；(3)問診內(nèi)容組織；(4)問診語言；(5)非語言交流；(6)信息收集全面性；(7)尊重理解患者；(8)溝通技巧；(9)適時(shí)引證歸納；(10)結(jié)束問診。評(píng)價(jià)等級(jí)分為為優(yōu)、良、中、差。根據(jù)學(xué)生問診表現(xiàn)以及書寫的病史，分析問診教學(xué)存在的問題并探討改進(jìn)方法。

二、結(jié) 果

根據(jù)學(xué)生問診表現(xiàn)，教師給出評(píng)估，問診時(shí)學(xué)生們?cè)谧晕医榻B、儀表和禮儀、尊重理解患者、結(jié)束問診四個(gè)方面，表現(xiàn)全部為優(yōu)；問診語言(優(yōu)23.3%，良71.7%，中3.3%，差1.7%)、非語言交流(優(yōu)28.3%，良70.0%，中1.7%)、溝通技巧(優(yōu)31.7%，良63.3%，中5.0%)這三方面表現(xiàn)為良的學(xué)生占多數(shù)；而問診內(nèi)容的組織(優(yōu)10.0%，良38.3%，中48.3%，差3.3%)、信息收集全面性(優(yōu)10.0%，良23.3%，中60.0%，差6.7%)和適時(shí)引證歸納(優(yōu)28.3%，良23.3%，中48.3%)三方面評(píng)價(jià)為中的學(xué)生占多數(shù)。課后學(xué)生書寫的主訴和現(xiàn)病史存在以下問題：對(duì)問診資料的要點(diǎn)把握和理解不充分；主訴冗長或未突出主要癥狀；現(xiàn)病史與主訴不一致；主要癥狀的特點(diǎn)不明確、缺少入院前的診斷治療情況；重要及可咨鑒別的陰性資料未收集。

三、教學(xué)討論

分析以上結(jié)果，自我介紹、儀表和禮儀、尊重理解患者和結(jié)束問診四項(xiàng)反映的是學(xué)生基本的人文素質(zhì)；問診語言、非語言交流、溝通技巧三項(xiàng)評(píng)價(jià)學(xué)生醫(yī)學(xué)語言溝通能力；問診內(nèi)容的組織、信息收集的全面性和適時(shí)引證歸納這三項(xiàng)考察的是學(xué)生專業(yè)知識(shí)的掌握情況，在一定程度上體現(xiàn)學(xué)生的臨床思維能力。最后的病史書寫是使用醫(yī)學(xué)書面語言表達(dá)的臨床思維結(jié)果。根據(jù)學(xué)生問診練習(xí)存在的問題，教學(xué)時(shí)可以從以下幾方面著手加以提高。

(一)引導(dǎo)學(xué)生重視問診學(xué)習(xí)。

問診是臨床診斷最重要和最基本的技能之一，是獲得完整、準(zhǔn)確病史的方法。教學(xué)中有學(xué)生對(duì)于在檢查技術(shù)手段高度發(fā)達(dá)的今天問診的作用提出質(zhì)疑。上世紀(jì)70年代，國外的學(xué)者做過研究，評(píng)價(jià)采集病史、體格檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查哪一項(xiàng)最重要。受試醫(yī)生閱讀基層醫(yī)生的診斷和病史資料，之后詢問病史，再進(jìn)行體格檢查和實(shí)驗(yàn)室輔助檢查，結(jié)果受試醫(yī)生對(duì)80個(gè)病例的診斷中，66例是通過閱讀基層醫(yī)生的轉(zhuǎn)診介紹信和問診后得到與最后診斷相一致的結(jié)果，體格檢查后改變?cè)\斷的7例，而通過實(shí)驗(yàn)室檢查改變?cè)\斷的也只有7例[1]。上述的研究結(jié)果說明，雖然現(xiàn)代大量實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查手段的出現(xiàn)，豐富了對(duì)人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)并且細(xì)化了疾病發(fā)展階段的判斷，但問診作為原始的手段，對(duì)于診斷學(xué)乃至臨床醫(yī)學(xué)的功用無法撼動(dòng)。有些疾病在早期僅僅有癥狀而無任何體征，問診是診斷這些疾病的惟一線索。醫(yī)學(xué)生應(yīng)該重視問診，掌握問診基本功，既是取得診療信息的需要，也是促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的重要途徑。

(二)注意問診語言用于醫(yī)患溝通的特殊性。

語言的三個(gè)因素是說者、聽者、語境，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中是醫(yī)生、患者和就診環(huán)境[2]。醫(yī)學(xué)對(duì)象是有生命的人體，而且大多數(shù)是病人(或者家屬)，這使得問診不同于日常生活中的普通交談，醫(yī)務(wù)人員在與病人的交談中，除了一般的交際語言和禮儀外，還要從病情出發(fā)，講究表達(dá)藝術(shù)。例如，得體地使用禮貌稱呼；詢問病情時(shí)應(yīng)講究策略，根據(jù)疾病的性質(zhì)或開門見山或婉轉(zhuǎn)含蓄；問診語言通俗，適應(yīng)不同文化層次的患者；此外，還應(yīng)該善于傾聽，通過自己的眼睛、姿態(tài)、面部表情和肢體語言表露聽者的真誠與耐心，這對(duì)于鼓勵(lì)病人消除心理障礙，全面如實(shí)表述自身感受具有積極作用。問診中醫(yī)生應(yīng)把握問診的目的和中心，掌握問診的節(jié)奏，對(duì)于關(guān)鍵的與疾病發(fā)生發(fā)展相關(guān)的資料，有層次有條理深入問診，對(duì)于次要的問題一帶而過。醫(yī)學(xué)語言溝通能力可以通過設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化病人，模擬臨床環(huán)境學(xué)習(xí)、角色轉(zhuǎn)換后有意識(shí)地培養(yǎng)。國外醫(yī)學(xué)院在探索問診練習(xí)方面做過研究。如巴西的醫(yī)學(xué)教育提出三位學(xué)生組成小組，兩人模擬患者和問診醫(yī)生，一人充當(dāng)觀察者，之后觀察者對(duì)醫(yī)生扮演者的問診進(jìn)行反饋評(píng)價(jià)，而后另外兩人也對(duì)之前的問診模擬練習(xí)給予自我評(píng)價(jià)，如此三人輪流更換角色，最后教師對(duì)學(xué)生的問診練習(xí)提出反饋意見并且組織進(jìn)行討論，醫(yī)學(xué)生從這樣的教學(xué)模式中受益匪淺[3]。在目前的醫(yī)療環(huán)境中，可以試行這樣的教學(xué)方法來彌補(bǔ)問診患者數(shù)量的不足，豐富醫(yī)學(xué)生問診練習(xí)機(jī)會(huì)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)語言交流能力及溝通技巧。

(三)強(qiáng)調(diào)鍛煉臨床思維能力對(duì)提高問診質(zhì)量的作用。

臨床思維是在臨床實(shí)踐中，對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理的一系列心理活動(dòng)，目的是認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)。問診是從事臨床交際活動(dòng)的方式，問診語言是臨床思維的直接反映。有這樣的體驗(yàn)，如果對(duì)某種疾病現(xiàn)象看得很清楚，在病例討論時(shí)，就會(huì)侃侃而談；相反，如果對(duì)某種疾病認(rèn)識(shí)不充分，對(duì)某個(gè)現(xiàn)象無法解釋，就會(huì)言之無物。這就是思維和語言表達(dá)的關(guān)系體現(xiàn)。同樣，在學(xué)生的問診中，內(nèi)容組織欠佳，信息收集不夠全面，歸納不夠完整，從反面說明學(xué)生對(duì)疾病和癥狀的認(rèn)識(shí)仍有欠缺，于是問診抓不住要點(diǎn)。如胸痛的問診應(yīng)該包括某一次發(fā)作時(shí)部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、有無放射痛和其他各系統(tǒng)的癥狀，還應(yīng)該問及患者起病年齡、發(fā)病急緩、誘因、加重與緩解的方式以及胸痛頻率嚴(yán)重程度隨時(shí)間的變化等，但學(xué)生往往在詢問得到某一重要信息之后，缺乏繼續(xù)深入追蹤獲取信息的敏銳性，表現(xiàn)為問診缺乏邏輯、遺漏重要信息。所以，要做到高超的問診，需要對(duì)疾病和癥狀既廣博又精確的知識(shí)為基礎(chǔ)，能夠分清主次、有條理、有系統(tǒng)、有鑒別，通過大腦的轉(zhuǎn)換，用醫(yī)學(xué)語言表達(dá)出來。問診語言是臨床思維能力的體現(xiàn)，具有科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)，又有藝術(shù)的創(chuàng)新。提高臨床思維能力，是提高問診質(zhì)量的前提條件。

(四)通過主訴和現(xiàn)病史的書寫，促進(jìn)問診的學(xué)習(xí)。

問診是一種臨床實(shí)踐活動(dòng)，存在實(shí)踐—認(rèn)識(shí)—再實(shí)踐—再認(rèn)識(shí)的循環(huán)往復(fù)過程，每一次循環(huán)都使認(rèn)識(shí)更加接近客觀實(shí)際[4]。初出茅廬的醫(yī)生常常有這樣的經(jīng)歷，問診后在書寫病史的過程中，發(fā)現(xiàn)遺漏了某個(gè)關(guān)鍵信息，又回到病人床旁再補(bǔ)充問診，隨著從醫(yī)時(shí)間的延長、基礎(chǔ)理論和問診經(jīng)驗(yàn)的積累，這種補(bǔ)充問診的發(fā)生會(huì)逐漸減少。這說明，書寫病史，正是書寫者整理思路、完善其臨床思維的過程。通過書寫病史，學(xué)生將問診中得到的種種信息加以整理，依據(jù)時(shí)間順序有機(jī)地結(jié)合，呈現(xiàn)出疾病的大致輪廓，從而得到初步診斷。課后帶教教師批改并指出病史中存在問題，對(duì)于提高學(xué)生的問診水平十分有益。病史書寫是問診教學(xué)重要的組成部分，是學(xué)生問診實(shí)踐中自我思考認(rèn)識(shí)的階段，所以，教學(xué)中應(yīng)注意病史書寫的練習(xí)，啟發(fā)學(xué)生整理病史脈絡(luò)，培養(yǎng)臨床思維，掌握問診要點(diǎn)和技巧。

四、小 結(jié)

問診是每位臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。醫(yī)學(xué)生的問診能力，可以通過引導(dǎo)重視問診學(xué)習(xí)，鍛煉臨床醫(yī)學(xué)語言溝通能力，培養(yǎng)臨床思維和病史書寫練習(xí)加以提高。

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