朱小寧，吳 斌，王小娟

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部，陜西 西安 710061)

全科醫(yī)生也就是家庭醫(yī)生，他們是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要承擔(dān)基層預(yù)防保健、常見病、多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被人們尊稱為居民健康的“守門人”。

目前，隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城鎮(zhèn)化、人口老齡化進(jìn)程不斷加快，在我國農(nóng)村、城市社區(qū)需要醫(yī)療服務(wù)的人口急劇快速增加。同時(shí)，面對(duì)傳染病和慢性非傳染病并存的雙重壓力，慢性病患者及高危人群數(shù)量的激增，健康守門人—全科醫(yī)生需要量越來越多，而一級(jí)醫(yī)療工作者數(shù)量嚴(yán)重不足，全科醫(yī)生培養(yǎng)已成為我國一項(xiàng)重要而緊迫的任務(wù)。如今，我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)和開展工作尚處于起步階段，建立全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，逐步形成以全科醫(yī)生為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對(duì)于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，緩解人民群眾“看病難、看病貴”，具有重要意義[1]。

陜西省衛(wèi)生廳結(jié)合當(dāng)?shù)噩F(xiàn)狀，從2010年9月起在全省高等醫(yī)學(xué)院校對(duì)各市、區(qū)、縣基層不同學(xué)歷教育層次的全科醫(yī)生進(jìn)行定點(diǎn)培訓(xùn)，逐步建立了一套轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)教育模式。本校是培訓(xùn)學(xué)校之一，在培訓(xùn)中本校不斷提升教學(xué)和管理水平，不斷拓展全科醫(yī)生的知識(shí)面，先后成功舉辦五屆中美全科醫(yī)學(xué)論壇，拓寬了基層醫(yī)生的視野，了解了國外全科醫(yī)學(xué)的最新進(jìn)展。結(jié)合本校連續(xù)舉辦五屆中美全科醫(yī)學(xué)論壇的報(bào)告以及本校的教學(xué)培訓(xùn)和管理，淺談一些美國家庭醫(yī)生培養(yǎng)對(duì)本校的全科醫(yī)生教育培訓(xùn)的啟迪和幫助。

一、美國全科醫(yī)學(xué)教育職業(yè)化和培養(yǎng)的特征

二次世界大戰(zhàn)以后，美國一些研究組織一致認(rèn)為，需要由具備資格的醫(yī)生給予病人全方位的照顧，而不是孤立的治療疾病或單個(gè)器官功能障礙;醫(yī)生和病人之間需要保持持久的聯(lián)系;醫(yī)生需要具備全面的知識(shí)，能夠治療一個(gè)家庭中所有成員。同時(shí)在不久的將來，需要培養(yǎng)新型的家庭醫(yī)生。1969年官方同意成立了美國家庭醫(yī)療委員會(huì)(American Board of Family Practice，ABFP)。1970年，“美國通科醫(yī)生學(xué)會(huì)”更名為“美國家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)”[2]。

美國家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考試，頒發(fā)家庭醫(yī)師資格培訓(xùn)證書。獲得該證書后還要再醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行職業(yè)化教育，家庭醫(yī)生的教育具有連續(xù)性，從最初的入學(xué)基礎(chǔ)理論課程教育到畢業(yè)后的繼續(xù)教育這幾個(gè)階段，職業(yè)化教育始終貫徹整個(gè)醫(yī)學(xué)職業(yè)生涯，全科醫(yī)生都在不斷地進(jìn)行理論和實(shí)踐技能培訓(xùn)，內(nèi)、外、婦、兒以及其他科室的臨床學(xué)習(xí)，使全科醫(yī)生的理論知識(shí)和實(shí)踐操作技能得到進(jìn)一步提高。他們處處以病人的利益優(yōu)先，病人有主權(quán)。在全科醫(yī)生的培養(yǎng)中，國家要求每位醫(yī)生要具備良好的職業(yè)道德、職業(yè)精神、職業(yè)素養(yǎng)，具有有效履行責(zé)任和獲取信任的能力。家庭醫(yī)生的訓(xùn)練要求嚴(yán)格，既要有全面的醫(yī)療技術(shù)，比如做簡單的小手術(shù)，又要有對(duì)需要進(jìn)一步專科診治的病情有準(zhǔn)確的判斷力。專為各類病人服務(wù)，包括初級(jí)醫(yī)療服務(wù)和疾病預(yù)防，主要面向社區(qū)，強(qiáng)調(diào)疾病預(yù)防和健康教育，專業(yè)與其他?？葡啾龋彝メt(yī)生的顯著特點(diǎn)是對(duì)疾病的早期發(fā)現(xiàn)和早期預(yù)防。還要參加每6年一次國家組織的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，合格后才能拿到注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證方可繼續(xù)執(zhí)業(yè)。確保全科醫(yī)生的質(zhì)量，是美國醫(yī)療保健體系的重要資源。

二、我國全科醫(yī)生培訓(xùn)的現(xiàn)狀

目前，我國全科醫(yī)學(xué)教育體系是多層次、多類型，主要有學(xué)歷教育、規(guī)范化培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等幾種形式的全科醫(yī)生教育。隨著社會(huì)的進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展，老百姓不再滿足以前的吃飽肚子，個(gè)人健康提到了首位，尤其是隨著人口老齡化的加快、環(huán)境的破壞、生活習(xí)慣、社會(huì)公平、法制、福利、健康意識(shí)、維權(quán)意識(shí)、社會(huì)誠信等等由社會(huì)經(jīng)濟(jì)政治發(fā)展成熟度而引起的一系列問題以及全球化帶來的問題，如人口流動(dòng)、世界物流、疾病傳播、國際合作等等都需要一批懂基礎(chǔ)、會(huì)實(shí)踐、懂人文、會(huì)預(yù)防的全科醫(yī)生。經(jīng)過這幾年本校接受的基層全科醫(yī)生學(xué)員，可以清楚地看到，相對(duì)于發(fā)達(dá)國家我們的全科醫(yī)生學(xué)歷層次參差不齊，培養(yǎng)數(shù)量和教育程度嚴(yán)重不夠，全科醫(yī)生數(shù)量很少，本科以上學(xué)歷者不到15%，其余的為大專、中專學(xué)歷，還有一些無學(xué)歷的，也在基層醫(yī)療為百姓服務(wù)。而在基層，醫(yī)療常見的是健康問題中的高危人群，這些全科醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平整體偏低，往往不被大眾看好，認(rèn)同度很低，群眾對(duì)全科醫(yī)生沒有信心。由此可以看出全科醫(yī)生的培養(yǎng)需建立在提高基層社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生的素養(yǎng)基礎(chǔ)上。

全科醫(yī)生的繼續(xù)教育、醫(yī)療技術(shù)水平還有待提高，需要建立健全全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，完善培養(yǎng)機(jī)制，尤其是執(zhí)業(yè)后的規(guī)范化培訓(xùn)工作還需進(jìn)一步規(guī)范。要培養(yǎng)出一批留得下、靠得住、技術(shù)水平高、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍，還需要進(jìn)行全科醫(yī)生的一系列規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，最大程度的提高全科醫(yī)生的質(zhì)量和社會(huì)認(rèn)可度，為廣大的人民群眾提供更加安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，真正做到老百姓健康的“守門人”。家庭醫(yī)生是病人的早期一級(jí)醫(yī)療服務(wù)者，能夠掌握病人的第一手資料，對(duì)病人的基本情況很了解，這對(duì)病史的采集和收集提供了重要信息，對(duì)更好的有效治療起到重要作用，也為下一步轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院減輕了壓力，無論對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)、對(duì)病人還是對(duì)醫(yī)護(hù)人員自身，利遠(yuǎn)大于弊。此外，隨著社會(huì)進(jìn)步和民眾健康需求的增加，基層醫(yī)療的公平性、經(jīng)濟(jì)性與可及性日益顯現(xiàn)，于是關(guān)于經(jīng)濟(jì)學(xué)的考慮即低廉的成本也成為家庭醫(yī)學(xué)中重要的價(jià)值之一。

三、全科醫(yī)生培訓(xùn)管理過程中的啟示

(一)加大理論基礎(chǔ)、重視臨床操作。

針對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，應(yīng)重在夯實(shí)理論基礎(chǔ)，提升醫(yī)療技術(shù)水平，扎扎實(shí)實(shí)地學(xué)習(xí)，不走過場。理論課聘請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資教授授課，并且能夠結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行講授;臨床上要跟隨高年資醫(yī)師，從病人入院問診開始，實(shí)行負(fù)責(zé)制，提高臨床實(shí)踐技能水平。結(jié)業(yè)前分別進(jìn)行理論、操作考試，每次考試從題庫中抽選試題，一對(duì)一進(jìn)行技能操作，對(duì)每一位培訓(xùn)者負(fù)責(zé)，切實(shí)做好培訓(xùn)轉(zhuǎn)崗的繼續(xù)教育。

(二)加強(qiáng)職業(yè)道德教育。

針對(duì)目前醫(yī)患關(guān)系頗為緊張，辱罵、毆打醫(yī)務(wù)人員，圍攻醫(yī)院，有甚者故意將醫(yī)務(wù)人員致殘、致死……一幕幕暴力惡性事件在全國頻頻“上演”，性質(zhì)極其惡劣的情況，結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)以及臨床醫(yī)學(xué)容易出錯(cuò)的地方，強(qiáng)調(diào)醫(yī)師之職責(zé)以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的義務(wù)，對(duì)病人要說實(shí)話的理由和照顧病人的基本原則，在與病人溝通中盡可能用詼諧幽默的語言，深入淺出的道理給患者說明病情。所以，培訓(xùn)學(xué)習(xí)不僅提高理論知識(shí)水平和臨床技能，還涉及醫(yī)學(xué)科學(xué)以及與之相關(guān)的專業(yè)領(lǐng)域，包括醫(yī)學(xué)以外的行為科學(xué)、社會(huì)學(xué)、人類學(xué)、倫理學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)學(xué)等。使學(xué)員通過一年的培訓(xùn)，不僅要在理論與技術(shù)水平上得到進(jìn)一步提高，而且還要將他們培養(yǎng)成類似“醫(yī)學(xué)服務(wù)者”與“管理者”，工作遵循“照顧”的模式，既有科學(xué)性最高價(jià)值，又有顧及服務(wù)對(duì)象的滿意度，充分體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的人文藝術(shù)方面，做到親情關(guān)懷。同時(shí)，培養(yǎng)他們?cè)诋?dāng)?shù)亻_展一些健康教育、疾病預(yù)防篩查、心理咨詢等活動(dòng)，更好地服務(wù)當(dāng)?shù)?，把好?dāng)?shù)厝罕娊】凳亻T人的第一關(guān)。

總之，全科醫(yī)生的培養(yǎng)不能單靠在醫(yī)學(xué)院校學(xué)到的一些知識(shí)，還要依靠后期的繼續(xù)教育和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，規(guī)范化的培訓(xùn)是每一位全科醫(yī)生不可或缺的。要得到群眾的認(rèn)可，要實(shí)現(xiàn)每個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有合格的全科醫(yī)生是國家醫(yī)改中的重要部分，還需要國家不斷地完善全科醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)全科醫(yī)生制度建設(shè)。使全科醫(yī)生做到以社區(qū)為基礎(chǔ)的以家庭為照顧單位可及性人格化照顧，持續(xù)性服務(wù)，協(xié)調(diào)性服務(wù)。家庭醫(yī)生的培養(yǎng)任重而道遠(yuǎn)。

[1]溫家寶.國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見[Z].2012，7.

[2]魯健華，陳 融，王青青.美國全科醫(yī)生培養(yǎng)模式對(duì)綜合醫(yī)院全科醫(yī)生培養(yǎng)的啟迪[J].全科醫(yī)學(xué)教育探索，2013，11(1):50.