王麗娟，張善春，劉 慧，金 雯，陳澤鑫，余運(yùn)賢

(浙江大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)系，浙江 杭州 310058)

近些年，慢性非傳染性疾病成為新的突出問題，我國臨床公共衛(wèi)生教育仍然薄弱，單一傳染病預(yù)防模式已不能適應(yīng)新的健康需求[1]。因此，通過分析國內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)生的公共衛(wèi)生教育模式，促使以治療為主的醫(yī)學(xué)模式向預(yù)防為主的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，以更好的促進(jìn)我國臨床公共衛(wèi)生教育改革。

一、國內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)公共衛(wèi)生教育現(xiàn)況

我國高等醫(yī)學(xué)院校的教育體制采用前蘇聯(lián)教育模式，臨床與預(yù)防相互分家。公共衛(wèi)生教學(xué)內(nèi)容主要強(qiáng)調(diào)三大衛(wèi)生，存在教學(xué)模式單一、教材滯后、課程設(shè)置與實(shí)際工作脫節(jié)、教學(xué)雙方重視不夠、師資隊(duì)伍力量不足、考核方法單一等問題[2-3]。近些年，雖然一些高校進(jìn)行了醫(yī)學(xué)教育改革[4-5]。但我國臨床醫(yī)學(xué)公共衛(wèi)生教育開展情況整體仍不容樂觀。

為了提高臨床衛(wèi)生工作效率，各國逐步加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)教育改革力度。發(fā)達(dá)國家醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了國際衛(wèi)生課程，向?qū)W生提供在發(fā)展中國家的短期國際衛(wèi)生輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)[6]。近年，泛美醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)聯(lián)合會(huì)開展了拉丁美洲醫(yī)學(xué)教育發(fā)展計(jì)劃，引進(jìn)醫(yī)療技術(shù)、加強(qiáng)繼續(xù)教育和組織管理教育，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)習(xí)，使公眾能獲得高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)[7-8]。國外臨床公共衛(wèi)生教育越來越受到重視。

二、國外臨床醫(yī)學(xué)公共衛(wèi)生教育模式

根據(jù)全球醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)，公共衛(wèi)生教育模式分為兩大類，一是前蘇聯(lián)代表的本科教育。二是歐美主導(dǎo)的MD-MPH雙學(xué)位教育。但不同國家地區(qū)因文化背景、經(jīng)濟(jì)水平等不同醫(yī)學(xué)教育各具特色。美國醫(yī)學(xué)院校公共衛(wèi)生教育采用“非傳統(tǒng)”跨學(xué)科兩階段模塊化課程，即整合課程和獨(dú)立課程相結(jié)合，必修與選修、理論與實(shí)踐相結(jié)合[9]。教學(xué)隊(duì)伍由學(xué)校教師和各地的疾病控制機(jī)構(gòu)人員共同組成;教學(xué)計(jì)劃突破了區(qū)域局限;無統(tǒng)一規(guī)劃教材，課程內(nèi)容更趨于實(shí)踐性;教師的教學(xué)方法非常靈活，授課方式也多種多樣，主要采用以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)和以社區(qū)為導(dǎo)向的教育模式?？荚嚦煽?jī)?nèi)匀皇呛饬繉W(xué)生質(zhì)量的主要指標(biāo)，考試方式有理論考、實(shí)踐考、綜合考等，成績(jī)管理實(shí)行學(xué)分制[10]。加拿大的醫(yī)學(xué)教育模式與美國基本相似，課程內(nèi)容相同，課程門類、課時(shí)數(shù)較多。但教學(xué)內(nèi)容強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)理論和實(shí)踐的互相滲透和有機(jī)結(jié)合，采用平等、互動(dòng)式的授課形式。學(xué)生在見習(xí)、實(shí)習(xí)期間，參加各種形式的學(xué)術(shù)活動(dòng)，定期做讀書報(bào)告[11]。英國醫(yī)學(xué)院將臨床工作和預(yù)防工作整合在一起，把疾病預(yù)防視為與醫(yī)療和康復(fù)平行的業(yè)務(wù)內(nèi)容，由醫(yī)師執(zhí)行公共衛(wèi)生事務(wù)。授課內(nèi)容突出知識(shí)的前沿性，課堂教學(xué)靈活，教師經(jīng)常組織小組進(jìn)行討論，推選學(xué)生進(jìn)行陳述[12]。澳大利亞采用Harden的三環(huán)教學(xué)法，更加注重態(tài)度和行為、操作、溝通技能、公共衛(wèi)生安全以及了解變革中的衛(wèi)生保健模式等方面的訓(xùn)練[13]。歐洲、北美和澳大利亞一樣更加注重醫(yī)療實(shí)踐中的“軟技能”培養(yǎng)[14]。西班牙多數(shù)院校建立了獨(dú)一無二的非固定課程，學(xué)生擁有最大限度的自主權(quán)，通過自導(dǎo)學(xué)習(xí)的方式參與本人課程設(shè)計(jì)。學(xué)校也采用“以結(jié)果為基礎(chǔ)的教育”模式，以學(xué)生在未來工作中具備的各種能力來決定評(píng)估方式[15]。日本醫(yī)學(xué)院強(qiáng)調(diào)多種形式辦學(xué)，引入以問題為先導(dǎo)、以現(xiàn)場(chǎng)為中心、以案例為引導(dǎo)的啟發(fā)式和討論式教學(xué)方法，實(shí)現(xiàn)教學(xué)活動(dòng)小型化、課程安排短程化、教學(xué)形式多樣化[12]。韓國公共衛(wèi)生學(xué)院課程計(jì)劃沒有充分考慮衛(wèi)生保健。教學(xué)過程忽視實(shí)踐能力的培養(yǎng)，實(shí)行以教師為中心的說教式教育，對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)仍以分?jǐn)?shù)或考試為導(dǎo)向[16]。越南醫(yī)科院校以預(yù)防教育為指導(dǎo)原則，以實(shí)踐為主要教育訓(xùn)練，重點(diǎn)針對(duì)越南人所特有的疾病，畢業(yè)論文由一篇涉及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生問題的短文來代替[17]。非洲地區(qū)高等醫(yī)學(xué)院校沿襲英國的醫(yī)學(xué)教育模式，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的治療角色，臨床教育階段注重治療和社會(huì)與預(yù)防醫(yī)學(xué)之間的聯(lián)系，通過與學(xué)生簽約的方式，讓學(xué)生在社區(qū)醫(yī)學(xué)和兒科學(xué)等領(lǐng)域?qū)嵤ｉT化培訓(xùn)[18]。不同教育模式的國家共同推動(dòng)著人類衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

三、國內(nèi)臨床公共衛(wèi)生教育模式

我國臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)貫穿醫(yī)學(xué)教育全過程，課程設(shè)置基本為“必修+選修”，均由公共衛(wèi)生學(xué)院教師擔(dān)任。多數(shù)院校采用教師主講的教學(xué)方式，部分采用學(xué)生主動(dòng)參與型方式[19]。開展以器官系統(tǒng)為模塊的啟發(fā)式PBL跨學(xué)科組織教學(xué)，拓寬教學(xué)場(chǎng)所，以理論教育為主，面向社區(qū)加強(qiáng)學(xué)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)及社區(qū)衛(wèi)生實(shí)踐[20]。學(xué)生成績(jī)考核仍然以傳統(tǒng)筆試為主。近幾年，一些院校興起全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)，使臨床醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)療助理參加討論和管理，從臨床、預(yù)防以及社區(qū)方面獲得全面的知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)。北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)采用以社區(qū)為導(dǎo)向的預(yù)防醫(yī)學(xué)課程教學(xué)，設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為選修實(shí)習(xí)。西安交通大學(xué)將“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本技能”列入了醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)。中南大學(xué)建立了“以加強(qiáng)預(yù)防醫(yī)學(xué)教育為目標(biāo)，必修課、專業(yè)選修課、文化素質(zhì)選修課‘三位一體’，注重多學(xué)科參與實(shí)踐教學(xué)[21]。浙江大學(xué)實(shí)行“八年一貫、兩段完整”的“4+4”模式，在本科教育時(shí)期設(shè)置了部分預(yù)防醫(yī)學(xué)課程。通過學(xué)生自我評(píng)價(jià)和師生面對(duì)面進(jìn)行教學(xué)反饋?？己朔椒槔碚摻Y(jié)合實(shí)踐操作及輔助考核。

四、結(jié) 語

醫(yī)學(xué)教育日趨朝著整體化、社會(huì)化、綜合化、多元化、信息化和國際化的方向發(fā)展。通過調(diào)整人才培養(yǎng)思路，在課程模式、教材安排等方面優(yōu)化整合臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)科，加強(qiáng)“三級(jí)預(yù)防”教育，使醫(yī)學(xué)生樹立“大衛(wèi)生”觀，在醫(yī)學(xué)教育改革的各個(gè)領(lǐng)域掌握基本預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能。我國臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)教育改革還需要做大量探索性工作，在某些方面需借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，以便培養(yǎng)出符合時(shí)代需求的醫(yī)學(xué)人才。

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