翟付強(qiáng)，銀公敬，徐國(guó)本

（1.平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)外科，河南平頂山467000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南鄭州450052）

37例經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)臨床觀察

翟付強(qiáng)1，銀公敬1，徐國(guó)本2

（1.平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)外科，河南平頂山467000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南鄭州450052）

目的探討經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微切除垂體腺瘤的方法和療效。方法回顧性分析37例經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除患者的臨床資料。結(jié)果37例患者中，29例全切，8例次全切。隨訪3～12個(gè)月，臨床癥狀改善或激素水平下降者32例，無(wú)變化者5例（其中腫瘤復(fù)發(fā)2例），無(wú)死亡病例。結(jié)論經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)療效顯著，可改善臨床癥狀和降低血清激素水平。

垂體腺瘤；手術(shù)；并發(fā)癥

垂體腺瘤是發(fā)生于垂體前葉的良性腫瘤，發(fā)病率位于顱內(nèi)腫瘤的第3位，好發(fā)年齡段為青壯年，男女發(fā)病率大體相當(dāng)，該病對(duì)患者生長(zhǎng)、發(fā)育、勞動(dòng)能力、生育功能有嚴(yán)重?fù)p害［1］。主要治療手段是手術(shù)切除，手術(shù)入路包括經(jīng)顳開顱和經(jīng)蝶，隨著顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡及神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的廣泛應(yīng)用，以前大多需經(jīng)額顳開顱的手術(shù)，逐漸被經(jīng)蝶這一更徹底、更安全、更經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方式所取代?，F(xiàn)對(duì)我院神經(jīng)外科2008年1月至2012年12月收治的37例經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料入組37例行經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)的患者，其中男20例，女17例，年齡分21～66歲，青壯年居多。病程最長(zhǎng)5 a，最短僅1周。臨床表現(xiàn)頭痛19例，月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)泌乳15例，視力減退或視野缺損9例，性功能障礙5例，多飲、多尿4例，肢端肥大4例，合并高血壓、糖尿病3例；病理分型泌乳素瘤18例，生長(zhǎng)激素腺瘤4例，促腎上腺皮質(zhì)激素瘤4例，多分泌腺瘤4例，無(wú)功能腺瘤7例。本組均行內(nèi)分泌檢查、鞍區(qū)冠狀CT和MRI掃描以明確垂體功能、腫瘤大小及侵襲部位。

1.2 內(nèi)分泌檢查泌乳素＞30.00 ng·mL-1者20例（正常值：男4.04～15.20 ng·mL-1，女4.79～23.30 ng ·mL-1）；生長(zhǎng)激素＞20.00 mIU·L-1者6例（正常值：女0.26～18.74 mIU·L-1，男0.24～10.23 mIU·L-1）；促甲狀腺激素＞4.50 mIU·L-1者2例（正常值0.27～4.20 mIU·L-1）；促腎上腺皮質(zhì)激素＞80 pg·mL-1者5例（正常值：12～78 pg·mL-1）；激素水平正常者7例。

1.3 影像學(xué)檢查本組病例均行蝶鞍CT冠狀位薄層掃描及正中矢狀位成像、頭部MRI掃描。其中微腺瘤11例（直徑＜10 mm），大腺瘤19例（直徑10～30 mm），巨大腺瘤7例［直徑＞30 mm，其中有6例侵及海綿竇并包裹單（雙）側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，2例伴腫瘤卒中］。

1.4 手術(shù)方法術(shù)前3 d常規(guī)給予口服潑尼松片，鹽水漱口，清理鼻腔。選擇入路根據(jù)個(gè)人習(xí)慣左右鼻腔均可，全麻成功后，頭略后仰，充分暴露鼻腔，碘伏1∶2稀釋后鼻腔消毒，術(shù)側(cè)放入浸有腎上腺素溶液的棉片5 min，見(jiàn)鼻腔黏膜顏色有紅變白后即可實(shí)施手術(shù)。鼻擴(kuò)張器擴(kuò)張使鼻中隔向?qū)?cè)移位，沿一側(cè)鼻中隔后緣作弧形切口，將黏膜-骨膜層從蝶竇前面骨面向外剝離，在上方中線兩側(cè)可見(jiàn)蝶竇開口，在其下方用骨鑿或磨鉆打開蝶竇腹側(cè)骨質(zhì)進(jìn)入蝶竇，咬除蝶竇中隔和蝶竇黏膜，暴露鞍底；鞍底開窗約1.5 cm×1.0 cm，長(zhǎng)柄雙極電凝燒灼鞍底硬腦膜表面血管，在切開鞍底硬腦膜前先排除鞍區(qū)動(dòng)脈瘤或空蝶鞍，方法是用細(xì)針穿刺，打開鞍底硬膜后，仔細(xì)區(qū)分正常垂體和腫瘤組織，正常垂體為橘紅色且質(zhì)韌，腫瘤無(wú)包膜，瘤組織呈灰白色魚肉狀且質(zhì)軟。腫瘤刮除順序?yàn)橄劝暗字苓叢磕[瘤，后中心部腫瘤，刮除動(dòng)作要輕柔，避免損傷周圍血管及正常垂體組織，腫瘤切除后，用少量明膠海綿或止血紗布瘤床填塞，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏，要進(jìn)行修補(bǔ)；術(shù)后清點(diǎn)器械棉片無(wú)誤后，雙鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，3 d拔除紗條。

2 結(jié)果

本組腫瘤全切除29例（78.4%），大部分切除8例（21.6%），無(wú)鞍內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染及死亡病例發(fā)生。術(shù)后3例患者出現(xiàn)腦脊液鼻漏，給予持續(xù)臥床頭高后仰位，其中1例給予持續(xù)腰大池引流，經(jīng)6 d治療后痊愈；術(shù)后9例患者出現(xiàn)口渴尿多癥狀，給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，復(fù)查激素水平，發(fā)現(xiàn)指標(biāo)低者行替代治療。隨訪3～12個(gè)月，臨床癥狀改善或激素水平下降32例者（86.5%），無(wú)變化者5例（13.5%，其中腫瘤復(fù)發(fā)2例，再次手術(shù)或行立體定向放療）。

3 討論

3.1 垂體腺瘤治療方法選擇垂體腺瘤的治療方法有手術(shù)、放療及藥物治療。一般來(lái)說(shuō)，藥物治療適應(yīng)于泌乳素微腺瘤、促甲狀腺激素微腺瘤以及部分分泌性大腺瘤術(shù)后患者。放療適應(yīng)于術(shù)后腫瘤殘留或不愿意手術(shù)的促腎上腺皮質(zhì)激素或生長(zhǎng)激素微腺瘤。而高齡、身體情況差者可選擇藥物治療或放療［2］。手術(shù)適應(yīng)于各種類型較大垂體瘤，微腺瘤中的促腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素型及藥物治療不能耐受或治療不敏感泌乳素瘤。目前垂體瘤手術(shù)入路主要包括傳統(tǒng)經(jīng)額顳開顱和經(jīng)蝶竇入路2種。對(duì)于90%的垂體腺瘤患者，經(jīng)蝶竇顯微外科手術(shù)是其首選治療方法［3］。2種手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)不同患者，采用最適合的手術(shù)方式，這2種手術(shù)方法終難相互取代。究竟采用哪種手術(shù)方式取決于患者的具體情況。包括蝶竇大小、氣化情況、鞍底鈣化程度、頸內(nèi)動(dòng)脈及視神經(jīng)位置及侵犯情況、腫瘤大小及形態(tài)，另外患者年齡和身體狀況也是手術(shù)方式選擇考慮原因。對(duì)于蝶竇發(fā)育氣化良好，無(wú)明顯鞍上發(fā)展，無(wú)嚴(yán)重視力視野損害，單純腫瘤切除即可，無(wú)需減壓者多適用于經(jīng)蝶手術(shù)。但對(duì)以下情況，應(yīng)考慮開顱手術(shù)治療：1）鼻部有感染或慢性炎癥者，因術(shù)后易引起顱內(nèi)感染；2）蝶竇發(fā)育不良，氣化不佳或氣化過(guò)度，頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)裸露者；3）腫瘤突入鞍上部分較大，經(jīng)蝶不能全切或腫瘤向前顱窩，兩側(cè)和后顱窩彌漫生長(zhǎng)者；4）腦卒中伴顱內(nèi)出血，視力視野嚴(yán)重受損，需開顱減壓者。

3.2 經(jīng)蝶竇入路腫瘤切除體會(huì)術(shù)前應(yīng)完善頭顱X線片、冠狀位CT及鞍區(qū)MRI檢查，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果熟練掌握腫瘤位置、大小、形態(tài)與周圍結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系，做到心中有數(shù)，調(diào)整顯微鏡位置，尋找蝶竇開口，準(zhǔn)確安放牽開器前端到位，清除蝶竇前壁黏膜和骨質(zhì)，術(shù)中嚴(yán)格保持正中入路，避免誤傷兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，前方視神經(jīng)管及后方斜坡結(jié)構(gòu)。進(jìn)入蝶竇后辨認(rèn)弧形鞍底，復(fù)看影像學(xué)資料對(duì)比，做到結(jié)果一致。鞍底開骨窗不要過(guò)大，前界不可越過(guò)鞍結(jié)節(jié)，后界至鞍背，兩側(cè)至頸內(nèi)動(dòng)脈隆起內(nèi)緣。排除鞍內(nèi)動(dòng)脈瘤或空蝶鞍后，星行剪開鞍底硬膜，一般可見(jiàn)灰白色魚肉狀瘤組織溢出，伴腦卒中者可見(jiàn)血凝塊，刮除周邊及上方腫瘤組織時(shí)，切勿損傷海綿竇、鞍隔、鞍上重要腦組織、神經(jīng)和血管組織。術(shù)中止血要徹底，如有腦脊液漏，根據(jù)漏口大小，取脂肪或肌肉充填漏口，再以三明治法鞍底重建［4］。

3.3 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理

3.3.1 尿崩癥 術(shù)后所有患者常規(guī)記錄每小時(shí)尿量、尿比重及24 h總尿量，監(jiān)測(cè)血糖、血鉀、血鈉及血氯變化。本組術(shù)后4例患者出現(xiàn)煩渴，多飲、多尿癥狀，24 h尿量在5 L以上，尿液呈清水樣，比重低，經(jīng)補(bǔ)液，靜脈滴注垂體后葉素或口服雙氫克尿塞治療均于出院前治愈。尿崩為經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)17% ～70%［5］，但大部分為一過(guò)性尿崩癥，可能與術(shù)中雙極電凝熱傳導(dǎo)、吸引器吸力過(guò)大或刮匙搔刮過(guò)度致垂體后葉或垂體柄損傷有關(guān)，因此術(shù)中手術(shù)要精細(xì)，避免額外損傷。

3.3.2 電解質(zhì)紊亂 多見(jiàn)低鈉血癥，與抗利尿激素分泌失調(diào)有關(guān)，小部分由于腦性鹽耗綜合征所致，發(fā)生率為9%～35%［6］。其他電解質(zhì)紊亂可見(jiàn)高鈉、低鉀或高鉀血癥等?？赡芘c手術(shù)操作損傷重要結(jié)構(gòu)有關(guān)，治療主要采用對(duì)癥治療，努力提高手術(shù)技巧可以減少這些并發(fā)癥發(fā)生。

［1］ 王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：620.

［2］ 史玉泉，周孝達(dá).實(shí)用神經(jīng)病學(xué)［M］.第3版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004：688-689.

［3］ 張亞卓，王忠誠(chéng)，劉業(yè)劍，等.內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療垂體瘤［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，12（2）：51-54.

［4］ 田新華，張俊卿，黃延林，等.垂體瘤的單鼻孔神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（7）：593-595.

［5］ 趙繼宗.神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004：144.

［6］ Casulari LA，Costa KN，Albuquerque RC，et al.Differential diagnosis and treatment of hyponatremia following pituitary surgery［J］. J Neurosurg Sci，2004，48（1）：11-18.

Clinical Observation on 37 Cases of Sphenoid Sinus Approach Pituitary Adenoma Excision Through Single Nostril

Zhai Fuqiang1，Yin Gongjing1，Xu Guoben2
（1.Department of Neurosurgery，China Pingmei Shenma Medical Group General Hospital，Pingdingshan 467000，China；2.Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China）

ObjectiveTo study the method and curative effect of sphenoid sinus approach pituitary adenoma excision through single nostril.MethodsThe clinical data of 37 cases of sphenoid sinus approach pituitary adenoma excision through single nostril were analyzed retrospectively.ResultsOf the 37 cases，29 cases of full excision，8 cases of secondary excision.In the follow up time of 3-12 months，32 cases of improvement of clinical symptom and level decline of blood serum hormone，5 case of no change（including 2 cases of tumor relapse），no death was observed.ConclusionThe effect of sphenoid sinus approach pituitary adenoma excision through single nostril is obvious，can obviously improve the clinical symptom and decline the level of blood serum hormone.

Pituitary adenoma；surgery；complications

10.3969/j.issn.1673-5412.2014.05.015

R736.4；R730.56

A

1673-5412（2014）05-0408-03

2013-05-29）

翟付強(qiáng)（1972-），男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事顱內(nèi)腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究。F-mail：pdszfq@163.com