劉書(shū)先, 許榕生, 吳文周, 李永海

腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)術(shù)野更加清晰，有助于更全面地發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；(2)手術(shù)瘢痕小，具有相對(duì)美容的效果；(3)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短；(4)術(shù)后疼痛明顯減輕，因此受到醫(yī)師及患者的歡迎[1-3]。自2012年5月至今，我科共成功開(kāi)展10例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例，男7例，女3例；年齡33～65歲，平均52.7歲。術(shù)前均行胃鏡檢查確診為胃角、竇部癌。術(shù)后病理: 6例為中分化腺癌，2例為低分化腺癌，2例為印戒細(xì)胞癌。10例患者的TNM分期(UICC 2007年)：ⅠA期2例，ⅠB期3例，Ⅱ期2例,ⅢA期2例，ⅢB期1例。所有患者術(shù)前均完善相關(guān)術(shù)前檢查。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)以《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007年版)》[4]的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證為參照標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。氣管插管全身麻醉。手術(shù)采用五孔法，患者仰臥位，雙腿分開(kāi)，在臍下緣插入腹腔鏡，探查肝臟、大網(wǎng)膜有無(wú)轉(zhuǎn)移。腋前線左肋緣下作為主操作孔，左鎖骨中線平臍、右鎖骨中線平臍、右腋前肋緣下為輔助操作孔。將大網(wǎng)膜翻起，使用超聲刀從橫結(jié)腸中部開(kāi)始游離大網(wǎng)膜，向左達(dá)脾曲，繼續(xù)向頭側(cè)游離離斷胃網(wǎng)膜左血管和1～2支胃短血管，然后沿胃大彎向右游離大網(wǎng)膜至擬切除處，清掃第4組淋巴結(jié)。沿橫結(jié)腸中部向右游離大網(wǎng)膜至結(jié)腸肝區(qū)，游離橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜達(dá)胰腺上緣，游離十二指腸上部?jī)?nèi)側(cè)，依據(jù)胃網(wǎng)膜右血管投影逐漸裸化血管，于根部用合成夾夾閉后離斷，清掃第6組淋巴結(jié)。進(jìn)一步游離十二指腸第一段內(nèi)側(cè)，顯露胃十二指腸動(dòng)脈，向近心端游離顯露肝總動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈，裸化胃右動(dòng)脈后方。將胃大彎向上翻起顯露胃的后方，向下?tīng)坷认?，沿胰腺被膜上緣向左游離顯露脾動(dòng)脈并清掃第11組淋巴結(jié)，向右分離肝總動(dòng)脈并清掃第8組淋巴結(jié)，逐漸顯露胃左動(dòng)、靜脈根部，夾閉后切斷，清掃第7組淋巴結(jié)，繼續(xù)游離胃后方并清掃第9組淋巴結(jié)。離斷肝胃韌帶，顯露肝固有動(dòng)脈，清掃第12組淋巴結(jié)，裸化胃右動(dòng)脈，于根部夾閉后離斷，清掃第5組淋巴結(jié)。游離小網(wǎng)膜至預(yù)切斷處，清掃第1、3組淋巴結(jié)。上腹部取5 cm切口，塑料袋保護(hù)切口，確定胃壁切除緣，使用閉合器、吻合器，切除標(biāo)本，放置空腸營(yíng)養(yǎng)管，根據(jù)病情及術(shù)者習(xí)慣采取畢Ⅰ或畢Ⅱ式吻合，放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

10例患者成功完成腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治手術(shù)，手術(shù)過(guò)程均順利。手術(shù)平均用時(shí)(283±42) min；術(shù)中平均出血量(80±15)ml，均未術(shù)中輸血；清掃淋巴結(jié)(21.3±9.3)枚。肛門(mén)排氣時(shí)間平均為(47.4±8.3)h。所有患者均于術(shù)后第2天經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后第7天恢復(fù)流質(zhì)飲食。10例患者術(shù)后無(wú)吻合口瘺、出血、梗阻，十二指腸殘端漏等并發(fā)癥發(fā)生，且無(wú)手術(shù)死亡病例。

3 討論

1994年日本學(xué)者Kitano等首次報(bào)道了腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療早期胃癌，由于其相對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，因而在國(guó)內(nèi)外逐步得到開(kāi)展?，F(xiàn)有的研究已證實(shí)，腹腔鏡胃切除術(shù)在早期胃癌根治效果上是安全可靠的[5]。但腹腔鏡技術(shù)治療進(jìn)展期胃癌仍存在爭(zhēng)議，主要有：(1)腫瘤清掃問(wèn)題，包括切除范圍及淋巴結(jié)清掃是否足夠；(2)切口癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移；(3)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥；(4)遠(yuǎn)期療效。因此目前腹腔鏡治療進(jìn)展期胃癌尚在臨床探索階段。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組于2007年制定了《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南》，規(guī)范了我國(guó)腹腔鏡胃癌根治手術(shù)。本組病例進(jìn)行的腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治手術(shù)都符合此指南，部分手術(shù)是腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治的有益探索。

3.1 腫瘤根治問(wèn)題 無(wú)論采取何種術(shù)式不能犧牲腫瘤根治是腫瘤手術(shù)的原則，腹腔鏡胃癌根治應(yīng)同樣如此。淋巴結(jié)清掃是胃癌根治的關(guān)鍵，由于腹腔鏡具有放大作用，手術(shù)視野廣，尤其對(duì)空間狹小、位置深在的操作更具優(yōu)勢(shì)，不但在一定程度上減少副損傷，而且可以較為便利地裸化血管和實(shí)現(xiàn)根部結(jié)扎，更加符合腫瘤根治原則。本組病例清掃淋巴結(jié)15～30枚，平均21枚，符合胃癌D2根治的要求，與開(kāi)腹手術(shù)和國(guó)外報(bào)道[6]相近。對(duì)于腫瘤切緣，我們采取輔助切口下距腫瘤大于5 cm切除腫瘤，病理結(jié)果顯示切緣均陰性，符合胃癌根治要求。經(jīng)過(guò)這10例操作，我們體會(huì)手術(shù)的難度在于第6、4sb組淋巴結(jié)的清掃，由于這兩處淋巴結(jié)為多層膜性融合處，早期病例對(duì)于層面的把握不準(zhǔn)確，助手暴露欠缺，可能誤傷其他血管及組織或淋巴結(jié)清掃不規(guī)范；我們認(rèn)為良好術(shù)中暴露、準(zhǔn)確的解剖平面、鄰近重要血管臟器定位作用在此兩處淋巴結(jié)清掃中至關(guān)重要。同時(shí)對(duì)術(shù)中腫瘤邊緣可疑或腫瘤定位有懷疑的可以術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用胃鏡協(xié)助定位。腹腔鏡胃癌根治術(shù)操作流程復(fù)雜，難度大，故對(duì)操作人員的腹腔鏡操作技巧要求高。在開(kāi)展腹腔鏡胃癌根治術(shù)前，手術(shù)團(tuán)隊(duì)已具有良好的開(kāi)腹胃癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的腔鏡基本功，熟練掌握相關(guān)器械如肽夾、生物夾、電凝鉤、超聲刀和各種吻合器械的使用方法，同時(shí)到國(guó)內(nèi)各大腹腔鏡中心進(jìn)行過(guò)學(xué)習(xí)，因此可以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

3.2 切口癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移 Reymond等[7]在腹腔鏡操作器械和切口處發(fā)現(xiàn)了腫瘤細(xì)胞，證明直接污染可造成腫瘤播散。我們采取以下措施防止腫瘤切口播散：(1)操作中穿刺鞘的上下移動(dòng)可增加腹壁穿刺孔癌種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，套管的意外脫落將使氣腹逐漸消失，腹腔內(nèi)脫落的腫瘤細(xì)胞就會(huì)污染切口。我們將穿刺鞘縫合固定或使用帶螺紋的穿刺鞘，既避免了穿刺鞘的上下移動(dòng)，又可防止套管的意外脫落。(2)在解除氣腹時(shí)要通過(guò)穿刺鞘閥門(mén)排氣，不要通過(guò)切口或腹壁穿刺孔直接排氣。(3)腫瘤標(biāo)本取出時(shí)用兩端開(kāi)口的塑料袋保護(hù)切口。

3.3 腹腔鏡胃癌手術(shù)的并發(fā)癥 腹腔鏡胃癌手術(shù)的并發(fā)癥主要分3類(lèi)：(1)腹腔鏡器械的相關(guān)并發(fā)癥，如氣腹針、trocar器械穿刺損傷；(2)氣腹的相關(guān)并發(fā)癥，如皮下氣腫和酸中毒等；(3)手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，主要有腹腔內(nèi)出血、十二指腸殘端瘺、急性胰腺炎、吻合口并發(fā)癥(吻合口出血、瘺、狹窄)、胃癱、腫瘤種植等。我們認(rèn)為嚴(yán)格掌握腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，規(guī)范手術(shù)操作，術(shù)中探查不宜行腔鏡手術(shù)者應(yīng)及時(shí)主動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，就能減少手術(shù)并發(fā)癥。隨著腹腔鏡器械不斷改進(jìn)和腹腔鏡操作技術(shù)提高，相關(guān)并發(fā)癥也會(huì)逐漸減少。本組病例無(wú)明顯手術(shù)并發(fā)癥，我們認(rèn)為與病例數(shù)少有關(guān)。

總之，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，腫瘤清掃、切口癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥等問(wèn)題都會(huì)逐步得到解決。但是遠(yuǎn)期療效現(xiàn)還沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前國(guó)際有多項(xiàng)對(duì)比腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)在胃癌中療效的前瞻性RCT研究在進(jìn)行中，其中包括日本的進(jìn)展期胃癌多中心RCT研究(JLSSG0901)。期待這些研究能取得令人鼓舞的結(jié)果，最終確定腹腔鏡在胃癌手術(shù)中的地位。同時(shí)我們認(rèn)為腹腔鏡胃癌根治手術(shù)操作流程復(fù)雜，難度大，只有在充分的前期準(zhǔn)備后才能有計(jì)劃地開(kāi)展。

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