董 梅 周 娜 張曦倩 易艷紅 咼慶慶 劉風(fēng)華

廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科，廣東廣州 510403

超促排卵是體外受精胚胎移植（IVF-ET）的關(guān)鍵步驟之一。近幾年，體外受精-胚胎移植周期中為了獲得多個(gè)卵子、增加受精率及胚胎數(shù)量，臨床上促性腺激素（gonadotropin，Gn）的使用量呈明顯上升趨勢(shì)，隨之而來(lái)IVF 的并發(fā)癥及相關(guān)負(fù)面影響也明顯增加。常用的促排卵方法存在大量外源性Gn 的使用，具有治療費(fèi)用偏高，易引起卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）和多胎妊娠等諸多弊端[1]。 本研究回顧性分析廣東省婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）接受IVF-ET 的患者Gn用量對(duì)臨床結(jié)局的影響， 從而為臨床治療方案的選擇、藥物的調(diào)整提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年6 月～2013 年1 月在我院生殖中心接受IVF-ET 治療的患者1423 例， 共1423 個(gè)周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的卵巢儲(chǔ)備功能正常，即基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）值≤15 U/L，基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)≥4 個(gè)，血清雌二醇（E2）水平≤50 pg/mL，卵泡刺激素/黃體生成素（FSH/LH）＜3.6。本研究除外40 歲以上的高齡患者，以控制高齡對(duì)研究結(jié)果的影響。不孕原因包括輸卵管盆腔因素、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙、男方因素及不明原因等。根據(jù)周期使用Gn 的總量分為ⅰ組（＜1875 U）、ⅱ組（1875～＜2250 U）、ⅲ組（2250～＜2625 U）、ⅳ組（2625～3000 U）、ⅴ組（＞3000 U）。 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)通過(guò)，并經(jīng)患者同意，簽署知情同意書。

表1 不同劑量組一般特征比較（s）

表1 不同劑量組一般特征比較（s）

注：FSH：卵泡刺激素；E2：雌二醇；Gn：促性腺激素

ⅰ組ⅱ組ⅲ組ⅳ組ⅴ組30.68±3.21 29.52±2.69 31.72±2.30 30.99±2.80 31.64±3.30 7.78±3.94 7.89±4.21 7.65±2.10 8.02±3.21 8.13±2.85 6.93±0.25 7.25±0.34 6.78±0.94 6.82±0.98 6.95±0.56 142.63±58.34 145.16±59.58 146.51±57.46 142.59±56.33 144.36±57.20 11.23±1.89 11.46±2.01 10.92±0.37 11.04±1.51 11.32±0.37 9.73±1.53 10.16±1.69 10.69±1.20 10.82±1.53 11.21±1.69

1.2 方法

所有患者均采用促性腺激素激動(dòng)劑 （GnRH-α）短效制劑達(dá)菲林（IPSN，法國(guó)）0.1 mg/d 皮下注射降調(diào)節(jié)，之后內(nèi)分泌符合標(biāo)準(zhǔn)者，于月經(jīng)周期第3 天開始采用r-FSH（75 U/支，Serono，瑞士）促排卵，促排卵的第4、7、10 天測(cè)空腹血E2及B 超監(jiān)測(cè)卵泡，當(dāng)直徑≥18 mm 的卵泡數(shù)量≥3 個(gè)時(shí)，停用Gn，給予肌注人絨毛膜促性腺激素10 000 U（Profasi，Serono 瑞士），35 h后行經(jīng)陰道超聲取卵導(dǎo)下穿刺取卵，取卵后4～6 h 授精， 按常規(guī)IVF 或ICSI 方法行受精與胚胎培養(yǎng)授精后16～20 h 檢查授精情況，受精后64～48 h 檢查胚胎情況并行胚胎移植。自取卵日起每日肌注黃體酮60 mg行黃體支持，移植后14 d 行妊娠試驗(yàn)檢查，如果妊娠，于孕50 d 行陰道超聲檢查， 發(fā)現(xiàn)有胚芽并有原始胎心搏動(dòng)者為臨床妊娠，并繼續(xù)黃體支持至12周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄取卵周期數(shù)、平均獲卵數(shù)、總受精率、兩個(gè)細(xì)胞核（2PN）受精率、種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，以ⅰ組為對(duì)照組，多組之間均數(shù)比較采用單因素方差分析（ANOVA），計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同劑量組一般特征比較

各組患者的年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH 值、基礎(chǔ)E2值、取卵日子宮內(nèi)膜厚度、Gn 使用時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 見(jiàn)表1。

2.2 不同劑量組臨床結(jié)局比較

各劑量組總受精率、2PN 受精率、種植率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 平均獲卵數(shù)、生化妊娠率、臨床妊娠率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。ⅰ～ⅲ組，隨著Gn 用量的增多，平均獲卵數(shù)、生化妊娠率和臨床妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。但是ⅳ組、ⅴ組和ⅰ組比較，平均獲卵數(shù)、生化妊娠率和臨床妊娠率差異有 統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義 （F0.05（4，1418）= 5.537＞2.22，P ＜0.05；χ20.05（4）=11.26＞9.49，P ＜0.05；χ20.05（4）=10.37＞9.49，P ＜0.05）， 并且平均獲卵數(shù)隨著劑量的增加而增多，而生化妊娠率和臨床妊娠率出現(xiàn)下降。 見(jiàn)表2。

表2 不同劑量組臨床結(jié)局比較（%）

3 討論

卵巢刺激是不育癥，尤其是輔助生殖技術(shù)常用的治療方法，理想的卵巢刺激是安全的、有效的，也是經(jīng)濟(jì)的。 通過(guò)理想的刺激劑量和個(gè)體化的刺激方案，以達(dá)到正常的卵巢反應(yīng)和理想的治療結(jié)局，沒(méi)有或很輕的并發(fā)癥，并且治療費(fèi)用最低[2]。人體促排卵效果的影響因素很多，在臨床上主要與年齡、激素種類和注射的劑量、注射的方案以及個(gè)體差異的生理狀態(tài)有關(guān)[3]。在人類輔助生殖助孕中，為了獲得適當(dāng)數(shù)量的卵子進(jìn)行體外受精， 又期望對(duì)卵子達(dá)到最小的刺激效果，一般采用控制卵巢刺激[4]，以降低卵巢過(guò)度刺激并發(fā)癥。臨床上通過(guò)促排卵藥物劑量的使用控制卵巢的刺激以及卵子的生長(zhǎng)。 大劑量Gn 超排卵是否有助于改善助孕結(jié)局，文獻(xiàn)尚無(wú)統(tǒng)一定論，Haffmann 等[4]和Fabe等[5]認(rèn)為增加Gn 的用量（450 U/d）能提高E2峰值水平，增加獲卵數(shù)和胚胎數(shù)、降低周期取消率，提高臨床妊娠率。但Tarlatzis 等[6]和Van Hoff 等[7]分別采用系統(tǒng)分類回顧分析和雙盲前瞻性隨機(jī)研究，均認(rèn)為沒(méi)有充分的證據(jù)支持高劑量的Gn 對(duì)改善卵巢低反應(yīng)患者助孕結(jié)局是有效的。Rombauts[8]綜合分析認(rèn)為，在卵巢反應(yīng)正常者中，只有對(duì)年輕患者增加Gn 劑量才可能增加獲卵數(shù)，高劑量Gn（100 U 比200 U 或150 U 比250 U）并不能改善成功率，并且大多數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）不能證實(shí)獲卵數(shù)越多冷凍胚胎數(shù)越多。

本研究ⅳ組、ⅴ組和ⅰ組比較獲卵數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著Gn 用量的增大，獲卵數(shù)增多，說(shuō)明大劑量的Gn 用量，能夠增加獲卵數(shù)，與Haffmann 等[4]研究結(jié)果相一致。 隨著Gn 用量的增多，ⅰ～ⅲ組生化妊娠率和臨床妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 但是ⅳ組、ⅴ組較ⅰ組生化妊娠率和臨床妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且生化妊娠率和臨床妊娠率降低。 比較分析發(fā)現(xiàn)，雖然ⅳ組、ⅴ組獲卵數(shù)增多，但是生化妊娠率和臨床妊娠率降低，提示獲卵數(shù)的增多，并不能提高妊娠率，這可能與獲得卵子的質(zhì)量有關(guān)。 眾所周知，促排卵藥物的使用將會(huì)造成一個(gè)完全不同于正常卵泡發(fā)育過(guò)程的非生理狀態(tài)的內(nèi)分泌環(huán)境。 許多報(bào)道顯示，大劑量促排卵藥物的應(yīng)用對(duì)卵母細(xì)胞質(zhì)量和發(fā)育潛能、子宮內(nèi)膜容受性以及母體的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥都可能存在負(fù)面影響[10]。大劑量Gn 對(duì)卵母細(xì)胞正常的減數(shù)分裂、發(fā)育潛能和表觀遺傳修飾的影響。 過(guò)量的FSH 會(huì)干擾卵母細(xì)胞正常減數(shù)分裂， 導(dǎo)致卵母細(xì)胞染色體畸變，非整倍體形成。 鄒淑花等[10]認(rèn)為，卵母細(xì)胞形態(tài)異?？蓪?dǎo)致受精率、卵裂率及優(yōu)胚率降低。 有文獻(xiàn)報(bào)道重復(fù)的卵巢刺激增加小鼠卵母細(xì)胞紡錘體的缺陷，導(dǎo)致染色體異常[11]。 超促排卵降低小鼠卵母細(xì)胞水通道蛋白3 的表達(dá)，降低胚胎的發(fā)育能力。

綜上所述，本文通過(guò)選擇卵巢反應(yīng)正常，年齡＜40歲的超排卵周期為研究對(duì)象，回顧性分析不同激素劑量對(duì)臨床妊娠結(jié)局的影響。 研究分析認(rèn)為：隨著促排卵藥物劑量增加，獲卵數(shù)增多，存在正相關(guān)性。對(duì)受精率無(wú)明顯影響，但是過(guò)高的Gn 用量反而會(huì)導(dǎo)致妊娠率的降低，激素劑量的過(guò)大會(huì)影響受精胚胎的發(fā)育潛能。 因此在臨床應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)注意Gn 的用量，推薦2～3 支/d，使其既能獲得滿意的胚胎數(shù)目，又能讓胚胎有良好的發(fā)育潛能， 同時(shí)也可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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