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帕瑞昔布鈉聯(lián)合芬太尼在經(jīng)皮椎間孔鏡局部麻醉手術(shù)中的效果觀察

2013-12-23 05:28夏若林王雪枝
關(guān)鍵詞:帕瑞昔布芬太尼麻醉

夏若林 王雪枝

1.江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院麻醉科,江西景德鎮(zhèn) 333001;

2.江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院腦外科,江西景德鎮(zhèn) 333001

帕瑞昔布鈉是一種既可靜注又可肌注的選擇性 環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制劑,其通過(guò)抑制外周和中樞COX-2 的表達(dá),以減少外周和中樞前列腺素的合成,達(dá)到抑制痛覺(jué)超敏以提高患者痛閾的目的。經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)中強(qiáng)化麻醉可有效地提高患者的痛閾,提高手術(shù)的操作性和安全性。 本組病例通過(guò)對(duì)比研究,觀察帕瑞昔布鈉聯(lián)合芬太尼在經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年10 月~2013 年5 月在江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院脊柱科住院并接受經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎髓核摘除術(shù)的患者60 例, 隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,各30 例。 年齡18~49 歲,所有患者美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分為Ⅰ~Ⅱ級(jí)。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均禁飲禁食8 h, 麻醉師術(shù)前談話告知患者用藥目的及所需的配合。入室后患者常規(guī)俯臥位,行心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、心率(HR)、心電圖、脈搏及血氧飽合度(SpO2),建立靜脈通道補(bǔ)液,鼻導(dǎo)管吸氧。 術(shù)前20 min 由麻醉師經(jīng)靜脈行強(qiáng)化麻醉,治療組患者應(yīng)用帕瑞昔布鈉40 mg+芬太尼0.1 mg 靜注;對(duì)照組采用芬太尼0.1 mg 靜注。 兩組藥物均用生理鹽水稀釋為5 mL。兩組患者術(shù)中均以2%鹽酸利多卡因稀釋作為局麻藥物,所有患者的局麻和手術(shù)操作均由同一醫(yī)師完成。 術(shù)中由麻醉醫(yī)師行視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS),當(dāng)患者VAS>5 分時(shí),用同樣方法追加首次劑量的一半的芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)

由助理人員于麻醉前(T0)、導(dǎo)針刺破腰背部皮膚時(shí)(T1)、擴(kuò)孔器進(jìn)入椎間盤(pán)纖維化邊緣時(shí)(T2)、纖維環(huán)擴(kuò)孔開(kāi)窗時(shí)(T3)、神經(jīng)根松解髓核取出時(shí)(T4)、射頻消融時(shí)(T5) 等時(shí)段的VAS 評(píng)分及平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR、SpO2的變化情況。 VAS 評(píng)分:0 分,完全無(wú)疼痛;10 分, 疼痛最為嚴(yán)重。 隨訪記錄患者術(shù)中及術(shù)后惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生情況,以及詢問(wèn)患者對(duì)手術(shù)麻醉的滿意度(不滿意、可以、滿意)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn); 重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用方差分析,兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線情況比較

兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2 的比較

心電監(jiān)護(hù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示:T0時(shí)點(diǎn)兩組患者M(jìn)AP、HR 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);T1~5時(shí)點(diǎn)治療組患者M(jìn)AP 較對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05);T1~5時(shí)點(diǎn)治療組HR 較對(duì)照組低(P <0.05)。 見(jiàn)表2。

表1 兩組基線情況比較(s)

表1 兩組基線情況比較(s)

治療組對(duì)照組30 30 39.8±10.2 39.2±9.5 70.1±9.5 70.8±8.9 83.5±15.8 86.5±16.4

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2 的比較(s)

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2 的比較(s)

注:與對(duì)照組比較,*P <0.05;MAP:平均動(dòng)脈壓;HR:心率;SpO2:血氧飽和度;1 mm Hg = 0.133 kPa

治療組(n = 30)T0 T1 T2 T3 T4 T5對(duì)照組(n = 30)T0 T1 T2 T3 T4 T5 92.4±13.5 92.6±10.7*94.3±8.5*90.7±6.1*85.4±8.3*84.3±6.5*78.5±4.3 75.5±3.2*76.1±3.7*84.0±5.7*81.5±8.1*77.9±7.5*97.3±2.1 97.2±1.8 97.9±1.4 98.0±1.3 98.5±0.8 98.4±1.1 92.1±12.4 101.6±8.2 112.8±9.3 104.3±9.0 100.1±7.2 95.3±8.4 76.4±4.9 89.6±5.8 98.8±6.9 86.8±4.2 85.2±5.7 83.0±6.1 97.9±1.5 97.8±1.7 97.5±1.5 97.9±0.8 98.2±1.8 98.7±0.9

2.3 兩組不同手術(shù)時(shí)點(diǎn)視覺(jué)模擬評(píng)分均數(shù)的比較

T0時(shí)點(diǎn)兩組患者VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),T1~5時(shí)點(diǎn)治療組VAS 評(píng)分較對(duì)照組低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),見(jiàn)圖1。

圖1 兩組不同手術(shù)時(shí)點(diǎn)視覺(jué)模擬評(píng)分均數(shù)的比較

2.4 不良反應(yīng)

術(shù)中治療組有5 例(16.7%)患者追加藥物,對(duì)照組則有11 例(36.7%)患者追加藥物,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。 兩組患者術(shù)中、術(shù)后均無(wú)惡心、嘔吐、 嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生。 患者滿意度: 治療組為100.0%,對(duì)照組為94.8%,組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。

3 討論

隨著腰椎間盤(pán)突出癥患者更趨于年輕化,與傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)治療相比, 經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎髓核摘除、射頻消融、纖維環(huán)成術(shù)作為近年來(lái)治療腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)手術(shù)治療方法,其臨床應(yīng)用越來(lái)越受到廣大脊柱科醫(yī)師的重視[1-2]。此類手術(shù)的開(kāi)展主要在局部麻醉結(jié)合靜脈強(qiáng)化麻醉下進(jìn)行,本研究發(fā)現(xiàn),患者鎮(zhèn)痛藥的加量與手術(shù)操作過(guò)程密切相關(guān), 本組病例中, 患者均在術(shù)中纖維環(huán)擴(kuò)孔開(kāi)窗時(shí)疼痛最為劇烈,此時(shí)鎮(zhèn)痛藥往往需要進(jìn)行追加, 以減輕患者疼痛,輔助術(shù)者的手術(shù)操作。但靜脈輔助鎮(zhèn)痛的一些藥物在劑量較大時(shí)可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)循環(huán)呼吸抑制、惡心以及嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生,且在此類手術(shù)中,患者均采用俯臥位,給麻醉醫(yī)師對(duì)患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的管理帶來(lái)一定的困難。 阿片類藥物是目前常用的鎮(zhèn)痛藥物,但其可引起呼吸、循環(huán)抑制、意識(shí)模糊、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生,且不良反應(yīng)的發(fā)生與藥物使用劑量成正比[3],美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)2004 年急性疼痛治療指南中對(duì)術(shù)中、術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用提出了明確的指導(dǎo)[4]。帕瑞昔布鈉作為一種選擇性COX-2 抑制劑, 其特殊的藥理作用擴(kuò)大了麻醉醫(yī)師在針對(duì)經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎髓核摘除、射頻消融、纖維環(huán)成術(shù)強(qiáng)化麻醉鎮(zhèn)痛藥物的選擇。

關(guān)于帕瑞昔布鈉的給藥方式及途徑,有較多的臨床報(bào)道[5-11]。 本次研究治療組采用聯(lián)合鎮(zhèn)痛的用藥方式,對(duì)照組則采用單獨(dú)藥物鎮(zhèn)痛,從研究結(jié)果分析,帕瑞昔布鈉和芬太尼的聯(lián)合用藥與單獨(dú)使用芬太尼鎮(zhèn)痛相比較,聯(lián)合用藥明顯減少了術(shù)中芬太尼劑的追加次數(shù)及追加劑量, 且術(shù)中各手術(shù)時(shí)點(diǎn)患者的血壓、心率及VAS 評(píng)分也較對(duì)照組明顯低。 本研究中,治療組僅16.7%的患者術(shù)中追加了芬太尼, 而對(duì)照組則有36.7%的患者進(jìn)行了追加, 提示帕瑞昔布鈉聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)痛起到了顯著的阿片類的節(jié)約作用。 可見(jiàn),帕瑞昔布鈉聯(lián)合芬太尼的聯(lián)合鎮(zhèn)痛用藥模式在減少了術(shù)中芬太尼追加用量的同時(shí)也改善了患者的術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果,是一種較理想的術(shù)中鎮(zhèn)痛用藥方式。 研究表明,在椎間盤(pán)切除術(shù)的多模式鎮(zhèn)痛中,帕瑞昔布鈉首次劑量次用術(shù)前給藥的方式方能達(dá)到最優(yōu)化的鎮(zhèn)痛效果[12-14]。因此,本組病例的用藥方式選擇術(shù)前靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg。

本研究中患者均未發(fā)生循環(huán)呼吸抑制、惡心以及嘔吐等不良反應(yīng), 考慮可能與患者手術(shù)及用藥時(shí)間短,用藥劑量少、濃度低,術(shù)前術(shù)中鼻導(dǎo)管吸氧等有關(guān)。本研究認(rèn)為,雖然本組并無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,但在手術(shù)過(guò)程中仍需對(duì)患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè),預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,減少患者疼痛,為手術(shù)醫(yī)師提供一個(gè)安全理想的手術(shù)環(huán)境。

本研究對(duì)比觀察經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除手術(shù)中使用帕瑞昔布鈉聯(lián)合芬太尼強(qiáng)化麻醉的鎮(zhèn)痛效果,結(jié)果表明帕瑞昔布鈉聯(lián)合芬太尼顯著提高了患者術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果,并且顯著減少了術(shù)中芬太尼的追加用量和不良反應(yīng)的發(fā)生率。

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