楊 萌 何蘭燕 楊昌謀

1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科，廣西百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西百色 533000

肛門墜脹是重度痔行吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）后常見并發(fā)癥[1-4]，患者常表現(xiàn)為肛門下墜，或下墜伴有急便感，或暫時性排便失禁，在一定程度上影響著患者的生活質(zhì)量， 部分患者甚至因此出現(xiàn)焦慮。 如何為PPH 術(shù)后患者減輕肛門墜脹成為亟待解決的問題， 本研究通過PPH 術(shù)后的功能鍛煉緩解上述癥狀，從而提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年10 月～2012 年12 月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科行PPH 術(shù)+痔外剝內(nèi)扎術(shù)且術(shù)后出現(xiàn)肛門墜脹的患者150 例，其中男97 例，女53例；年齡28～67 歲。以2006 版《痔臨床診治指南》[5]診斷標(biāo)準確診為混合痔Ⅲ、Ⅳ度，其中Ⅲ度91 例、Ⅳ度59例，排除合并其他基礎(chǔ)疾病、便秘及其他肛腸疾病者。 隨機分為兩組，提肛組75 例，對照組75 例。兩組患者性別、年齡、疾病分度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過立項，患者自愿參加并愿意配合本研究且簽署知情同意書。 見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、疾病分度比較（例）

1.2 研究方法

PPH 術(shù)嚴格掌握適應(yīng)證和嚴格遵守操作規(guī)范，兩組患者手術(shù)均按規(guī)范操作，術(shù)后常規(guī)使用抗生素48 h預(yù)防術(shù)口感染；24 h 后統(tǒng)一取出止血紗布以減輕局部不適及促進肛門血運；每日術(shù)口更換敷料時檢查有鈦釘脫落及時取出，術(shù)后飲食調(diào)節(jié)將第一次排便時間盡量控制在術(shù)后36～48 h 內(nèi)，排便時間控制在5 min 之內(nèi)，避免過早蹲厠、久蹲、用力排便等致肛門充血水腫。便后給予多功能肛腸熏蒸治療機熏蒸坐浴后予復(fù)方角菜酸酯栓劑2 枚納肛，局部更換切口敷料，微波治療20 min 促進血液循環(huán)，疼痛控制小于3 分，出現(xiàn)肛門墜脹后使用同一藥物進行保留灌腸。提肛組于術(shù)后第3 日開始進行提肛運動， 對照組不行提肛運動。提肛運動方法：術(shù)后第3 日開始，患者靜坐、平臥或站立位，放松，進行深呼氣后深吸氣同時將臀部及大腿用力夾緊，閉上雙眼，配合吸氣時向上收提肛門，保持3～5 s，然后配合呼氣時，全身放松為1 次，每天100次，分上午、便后坐浴、睡前3 次完成。使用數(shù)字模擬評分法（numerical rating scale，NRS）評估疼痛分值。 比較兩組患者在進行提肛運動后第1～7 天肛門墜脹、急便感、控便能力改善情況。

1.3 療效判斷標(biāo)準

1.3.1 觀察時間 對每例患者分別在術(shù)后第1～10 日下午17：00～18：00 時進行詳細詢問，收集資料。

1.3.2 療效判斷 觀察患者出現(xiàn)肛門墜脹的時間、肛門墜脹程度、墜脹持續(xù)時間、控便能力及急便感，按照量化標(biāo)準予以評分。 術(shù)后肛門墜脹積分=肛門墜脹持續(xù)時間積分+墜脹程度積分。 ①肛門墜脹持續(xù)時間。 0分：無墜脹；1 分：肛門墜脹時間總和≤1 h；2 分：肛門墜脹時間總和＞1～3 h；3 分：肛門墜脹時間總和＞3 h。②肛門墜脹程度。 0 分：無墜脹；1 分：墜脹輕微；2 分：墜脹明顯，休息后緩解；3 分：墜脹強烈，持續(xù)發(fā)作，影響坐臥休息。 ③急便感評分。 0 分：無急便感；1 分：偶有急便感，不影響日常生活；2 分：常有急便感。 ④控便能力。 0 分：僅能控制成形糞便，不能控制稀便；1分：能控制稀便，不能控制氣體；2 分：稀便及氣體均不能控制[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進行處理， 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（s）表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，等級分組資料的比較采用秩和檢驗。 以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后墜脹時間積分、墜脹程度積分的比較

治療前兩組墜脹時間積分、 墜脹程度積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 治療后兩組墜脹時間積分、墜脹程度積分均較治療前顯著下降，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；且治療后提肛組墜脹時間積分、墜脹程度積分均低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。 見表2。

表2 兩組治療前后墜脹時間積分、墜脹程度積分比較（分，s）

表2 兩組治療前后墜脹時間積分、墜脹程度積分比較（分，s）

注：與組內(nèi)治療前比較，▲P < 0.01；與對照組治療后比較，*P < 0.01

提肛組治療前治療后對照組治療前治療后75 75 2.32±0.66 0.36±0.08▲*2.23±0.69 0.30±0.07▲*75 75 2.35±0.67 1.16±0.91▲2.13±0.64 0.93±0.57▲

2.2 兩組消除肛門墜脹時間及急便感、 控便能力評分比較

提肛組治療后消除肛門墜脹時間顯著短于對照組（t = 6.7889，P < 0.01），急便感評分、控便能力評分均顯著低于對照組（t = 2.5775，P < 0.05；t = 7.1404，P< 0.01）。 見表3。

表3 兩組消除肛門墜脹時間及急便感、控便能力評分比較（s）

表3 兩組消除肛門墜脹時間及急便感、控便能力評分比較（s）

急便感評分（分）控便能力評分（分）提肛組對照組t 值P 值75 75 3.44±1.82 5.48±1.86 6.7889 0.0000 0.39±0.15 0.31±0.11 2.5775 0.0109 0.29±0.09 0.44±0.31 7.1404 0.0000

3 討論

3.1 痔PPH 術(shù)后肛門墜脹的原因

隨著PPH 術(shù)治療痔的普及， 各種并發(fā)癥如吻合口出血、直腸陰道瘺、吻合口狹窄也逐漸出現(xiàn)[7]，肛門墜脹感普遍存在于痔PPH 術(shù)后患者，原因有：術(shù)中切割吻合對直腸的牽拉反射；術(shù)后鈦釘滯留體內(nèi)[8]；手術(shù)操作平面過低；肛內(nèi)填塞過多止血紗布使肛門局部血運不暢、淋巴回流受阻，肛門堵塞墜漲感，局部水腫[9]；手術(shù)刺激致肛緣肛皮橋和手術(shù)切緣水腫，出現(xiàn)肛門墜漲[10]；炎癥刺激；長時間或頻繁蹲廁致肛門充血水腫，從而產(chǎn)生墜脹不適；術(shù)口疼痛使患者不敢用力排便或不排便，宿便積于腸內(nèi)，產(chǎn)生肛門墜脹；手術(shù)切除部分直腸后降低了糞便的儲存能力和直腸排便反射的功能， 排便感覺降低[11]， 提肛組消除肛門墜脹時間[（3.44±1.82）d]顯著短于對照組的（5.48±1.86）d；本研究證實提肛運動能有效減輕肛門墜脹， 縮短墜脹時間，同時墜脹時間少于對照組、墜脹程度積分也低于對照組。

3.2 肛門墜脹對患者的影響

肛門墜脹患者自覺肛門部脹滿或有下墜不適，肛門下墜易致急便感，或控便力明顯下降，因此患者頻頻入廁，嚴重者便后癥狀不緩解或排便不暢、排便不盡的感覺，對患者的生活及情緒影響大，嚴重影響了患者生活質(zhì)量。 原因與術(shù)后第1 天患者開始下床活動，直立后肛門下墜感較平臥時明顯，局部止血紗布刺激出現(xiàn)肛門墜脹，加之局部壓迫影響肛門血運加重墜脹， 而肛腸疾病手術(shù)后隨著麻醉藥物作用消失，切口疼痛出現(xiàn)也加重墜脹不適；患者排便刺激，排便后蹲廁可加重肛門局部水腫，而糞便摩擦刺激加重切口疼痛， 多因素刺激下致肛門墜脹大多發(fā)生在術(shù)后3 d內(nèi)，而提肛組在術(shù)后第3 天開始進行干預(yù)后肛門墜脹持續(xù)時間積分較對照組明顯縮短，墜脹程度積分也較對照組輕，急便感積分下降更明顯，控便能力積分明顯強于對照組，研究證明提肛運動能明顯減輕痔PPH術(shù)后肛門墜脹對患者引起的不適，提高患者生活質(zhì)量及滿意度。

3.3 提肛運動的優(yōu)點

進行提肛運動可以強化肛門括約肌收縮，提高肛門括約肌收縮能力，促進切口水腫的吸收消退，減少切口水腫對肛門括約肌關(guān)閉機制的影響， 減輕墜脹感；提肛肌群屬盆底隨意肌，通過有意識的節(jié)律性收縮進行提肛運動增強盆底肌肉的收縮力，刺激腸壁感覺神經(jīng)末梢，從而改善直腸的血液循環(huán)，加強收縮力，提高肛門括約肌的彈性，有效控制排便；并在促進肛管直腸環(huán)收縮的同時逐漸在大腦皮質(zhì)形成控制排便的興奮性同時刺激腸壁感覺神經(jīng)末梢，使直腸運動加強，促進腸蠕動，使患者早日排便減輕因宿便刺激引起的肛門墜脹。 臨床報道能減輕肛門墜脹的方法有：①改進手術(shù)方法，如進行選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)（TST）較PPH 術(shù)術(shù)后肛門墜脹發(fā)生率低[12]，但需要特制的吻合器及經(jīng)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)師方能進行。②適當(dāng)規(guī)律的肛指按摩可以減輕PPH 術(shù)后吻合口水腫，促進排便減輕肛門墜脹感[13]。③藥物：鄧斌等[14]在圍術(shù)期使用地奧司明片口服消除肛門墜漲可達到良好的效果； 口服八正散減輕術(shù)PPH 后可有效降低術(shù)后肛門墜脹[15]，但以上方法都需要專業(yè)設(shè)備或?qū)I(yè)人員進行，而增加一定的成本，相對于經(jīng)濟發(fā)展仍較落后的西部地區(qū)，提肛運動更值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，早期、連續(xù)進行提肛運動能明顯減輕PPH 術(shù)后肛門墜脹程度、縮短墜脹時間，提高控便能力，減輕急便感。提肛運動療效明顯，不增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，無副作用、不受時間、地點等因素的影響，值得臨床進一步推廣運用。 但本研究存在以下不足：①研究僅在一家醫(yī)院進行，代表性不足。 ②PPH 術(shù)遠期并發(fā)癥隨訪研究發(fā)現(xiàn)有2.8%的患者存在肛門墜脹伴急便感[16]，而本研究觀察時間僅僅為住院期間術(shù)后的患者，故需更長時間的隨訪驗證遠期效果，這也是今后研究需完善的方向。

[1] 李永奇，胡選亞.PPH 術(shù)后摘除殘留釘減少肛內(nèi)墜脹性并發(fā)癥的臨床研究[J].結(jié)直腸肛門外科，2010，16（6）：364-365.

[2] 陳艷妮，江濱.PPH 術(shù)后并發(fā)癥的研究進展[J].結(jié)直腸肛門外科，2009，15（2）：136.

[3] 姚禮慶，鐘蕓詩.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)并發(fā)癥的防治[J].中華胃腸外科雜志，2010，13（11）：796.

[4] 潘茂華.PPH 聯(lián)合外痔切除術(shù)治療混合痔中并發(fā)癥的出現(xiàn)原因及對策[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，8（1）：63-67.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南（2006 版）[J].中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463.

[6] 潘燕，俞一峰，龔海，等.提肛運動對于直腸癌保肛術(shù)后肛門功能恢復(fù)的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（17）：927-928.

[7] 覃俊仕.吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)的現(xiàn)狀和展望[J].結(jié)直腸肛門外科，2007，13（2）：123-126.

[8] 李永奇，胡選亞.PPH 術(shù)后摘除殘留釘減少肛內(nèi)墜脹性并發(fā)癥的臨床研究[J].結(jié)直 腸肛門外科，2010，16（6）：364-365.

[9] 王小婉，余自君，王曉林.混合痔引發(fā)肛門墜脹病因與防治[J].實用中醫(yī)藥雜志，2013，29（3）：213-214.

[10] 王明祥，孫軼飛，王根會.中西醫(yī)結(jié)合治療混合痔術(shù)后肛緣水腫40 例臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2011，4（4）：563.

[11] 劉暢，羅翼，汪曉東，等.低位/超低位直腸癌吻合術(shù)后評估肛門功能的方法[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17（9）：910-913.

[12] 王永強，李麗梅.選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)治療脫垂性痔病的臨床研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（17）：84-86.

[13] 高洪娣，應(yīng)光耀，熊國華.肛指按摩對減輕痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)術(shù)后并發(fā)癥臨床研究[J].河北中醫(yī)，2012，34（12）：1590-1592.

[14] 鄧斌，徐飛，邱剛林，等.地奧司明片用于急性鉗鈍痔圍手術(shù)46 例[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，31（5）：613-614.

[15] 劉麗兵，伍洲頌，湯國輝，等.八正散加減用于PPH 術(shù)后的臨床療效觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2013，9（1）：139-140.

[16] 朱軍，丁健華，趙克，等.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合并發(fā)癥分析[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（12）：1252-1255.