高崢嶸

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院骨科，北京 100015

下肢深靜脈血栓形成 （deep vein thrombosis，DVT）是骨科創(chuàng)傷患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，有研究顯示，在髖部手術(shù)或髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者DVT 發(fā)生率可達(dá)40%～60%， 而在嚴(yán)重骨科創(chuàng)傷患者可高達(dá)40%～80%[1]。 雖DVT 多無(wú)臨床癥狀，但部分會(huì)導(dǎo)致患肢功能障礙，一旦血栓脫落還可導(dǎo)致肺栓死，甚至危及生命。 目前認(rèn)為“血管內(nèi)皮損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)”是DVT 形成的病理基礎(chǔ)[2]。 而近年來(lái)的研究顯示，高同型半胱氨酸血癥（hyper-homocysteine，HHcy）、炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷， 誘發(fā)DVT 形成重要因素[3-4]。 本研究通過(guò)檢測(cè)骨創(chuàng)傷患者的血清Hcy、高敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平，旨在探討其與骨科創(chuàng)傷患者DVT 形成的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年1 月～2013 年5 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院骨科收治的圍術(shù)期發(fā)生DVT 的下肢創(chuàng)傷性骨折患者37 例為觀察組， 其中男17 例，女20例；年齡18～68 歲，平均（39.4±14.7）歲；其中骨盆骨折7 例，股骨頸骨折9 例，股骨干骨折14 例，脛、腓骨骨折7 例。 以同期收治的35 例無(wú)DVT 形成的下肢創(chuàng)傷性骨折患者作為對(duì)照組，其中男16 例，女19 例；年齡21～73 歲，平均（38.7±13.9）歲；其中骨盆骨折5 例，股骨頸骨折10 例，股骨干骨折13 例，脛、腓骨骨折7 例。所有受試者均對(duì)本研究方案知情并簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。 兩組患者性別構(gòu)成、年齡、創(chuàng)傷部位等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均在發(fā)病后6 h 內(nèi)入院；均經(jīng)手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期婦女；合并心血管疾病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病、惡性腫瘤等；合并嚴(yán)重肝腎功能不全；入院前1 個(gè)月內(nèi)有感染性疾病史。 對(duì)所有懷疑DVT 的患者均及時(shí)行彩色多普勒超聲探查和（或）下肢靜脈造影檢查，DVT 的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[5]。 除確診DVT 的患者外，其余患者均在出院前1 d 行下肢靜脈彩色多普勒超聲探查排除DVT。

1.2 方法

1.2.1 血漿Hcy 水平檢測(cè) 所有受試者均在術(shù)前即刻采集靜脈血3 mL，加入乙二胺四乙酸二鈉（EDTA-Na2）抗凝管充分混勻，在1 h 內(nèi)分離血漿后，采用全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)Beckman 公司，型號(hào)AU480）檢測(cè)血漿Hcy，Hcy 參考值范圍為5.0～15.0 μmol/L。 高于15.0 μmol/L 即為HHcy，HHcy 程度按Hcy 水平分為：16～30 μmol/L 為輕度， 中度＞30～100 μmol/L 為中度，>100 μmol/L 為重度。

1.2.2 血漿hs-CRP 水平檢測(cè) 所有受試者均在術(shù)前即刻及術(shù)后24、48 h 及1 周后空腹時(shí)采集靜脈血3 mL，注入含枸櫞酸鈉溶液的試管內(nèi)，離心機(jī)半徑r = 8 cm，轉(zhuǎn)速為=3000 r/min，離心10 min，取血漿置-70℃冰箱保存，2 h 內(nèi)送檢驗(yàn)科行hs-CRP 水平檢測(cè)。 采用免疫透射比濁法檢測(cè)， 檢測(cè)儀器為日本奧林巴斯-Au640全自動(dòng)生化分析儀， 試劑盒購(gòu)自Beckman 公司，hs-CRP 參考值范圍0～10 mg/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。 以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血漿Hcy 水平比較

觀察組血漿Hcy 水平為（27.06±4.22）μmol/L，對(duì)照組為（11.51±3.83）μmol/L，觀察組血漿Hcy 水平高于對(duì)照組，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =14.466，P < 0.01）。

2.2 兩組不同程度HHcy 分布情況比較

觀察組33 例（89.19%）患者為HHcy，而對(duì)照組僅7 例（20.00%），觀察組嚴(yán)重程度高于對(duì)照組，組間嚴(yán)重程度比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.962，P<0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同程度高同型半胱氨酸血癥分布情況比較[n（%）]

2.3 兩組血漿hs-CRP 水平比較

觀察組患者術(shù)后24 h 血漿hs-CRP 水平較術(shù)前升高，術(shù)后48 h 進(jìn)一步升高，且超過(guò)術(shù)后24 h 水平，術(shù)后1 周時(shí)仍高于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）； 對(duì)照組術(shù)后24 h 血漿hs-CRP 水平較術(shù)前升高， 術(shù)后48 h 水平較術(shù)后24 h 水平雖略有升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而在術(shù)后1 周時(shí)降至低于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。組間比較，兩組術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組術(shù)后24、48 h 及術(shù)后1 周時(shí)均高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組血漿高敏C 反應(yīng)蛋白水平比較（mg/L，s）

表2 兩組血漿高敏C 反應(yīng)蛋白水平比較（mg/L，s）

注：與同組術(shù)前比較，aP < 0.05；與同組術(shù)后24 h 比較，bP < 0.05；與同組術(shù)后48 h 比較，cP < 0.05；與對(duì)照組比較，dP < 0.05

術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后1 周觀察組對(duì)照組37 35 7.81±1.59 7.55±1.42 11.36±2.92ad 9.94±2.38a 18.05±3.16abd 10.22±2.40a 14.46±2.53abcd 5.47±1.84ac

3 討論

DVT 是血液在病理狀態(tài)下深靜脈腔內(nèi)聚集形成血栓，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。骨科創(chuàng)傷患者由于創(chuàng)傷、失血致血容量減少、血流緩慢、臥床、手術(shù)、止血等多種因素影響極易發(fā)生DVT，因此早期識(shí)別DVT 高?；颊?、采取積極有效措施有助于預(yù)防、減少DVT 的發(fā)生。 靜脈血管造影示診斷DVT 的“金指標(biāo)”，但其有創(chuàng)、費(fèi)用高且操作不便，靜脈彩色超聲檢查診斷符合率高且為無(wú)創(chuàng)檢查，但不便于臨床作為常規(guī)篩查，臨床應(yīng)用也受到一定限制。

Hcy 是人體內(nèi)的一種含硫氨基酸， 由Vgeaud 于1932 年首次發(fā)現(xiàn)， 在正常機(jī)體內(nèi)其生成和清除保持著動(dòng)態(tài)平衡，飲食習(xí)慣及營(yíng)養(yǎng)因素是對(duì)體內(nèi)Hcy 水平最為直接和重要的影響因素[6]。 已有研究顯示HHcy是導(dǎo)致DVT 重要危險(xiǎn)因素[3]。本研究結(jié)果也顯示在有DVT 的骨科創(chuàng)傷患者中，Hcy 水平顯著高于無(wú)DVT的患者，合并HHcy 的患者比例也高于對(duì)照組，且在觀察組中， 中重度HHcy 患者比例也明顯高于輕度HHcy 和Hcy 水平正常的患者，顯示HHcy 與DVT 密切相關(guān)。 目前認(rèn)為HHcy 導(dǎo)致DVT 的可能機(jī)制包括Hcy 通過(guò)自身氧化作用誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡或直接損傷血管內(nèi)皮功能[7]；Hcy 引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)使一氧化氮（NO）、前列環(huán)素合成減少，通過(guò)形成Hcy 巰基內(nèi)酯導(dǎo)致血小板的聚集和血栓形成[8]；Hcy 可增加多種凝血因子活性，促進(jìn)血栓形成；并能抑制血栓調(diào)節(jié)素激活蛋白C 的能力，降低活化蛋白C 的抗凝作用；改變內(nèi)皮細(xì)胞表型， 干擾纖溶酶原激活物的結(jié)合位點(diǎn)，抑制內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用[9]等。

CRP 是一種急性期非抗體性蛋白，在機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)或受到損傷時(shí)，其血漿水平迅速增加，起到激活補(bǔ)體、調(diào)理感染等作用，因此其水平增高是體內(nèi)存在炎癥反應(yīng)的標(biāo)志[10]。 近年來(lái)有研究顯示炎癥因子與凝血反應(yīng)存在密切關(guān)聯(lián)。 研究還表明CRP 可誘導(dǎo)單核細(xì)胞表達(dá)組織因子（TF），從而啟動(dòng)機(jī)體凝血瀑布反應(yīng)，繼而產(chǎn)生血栓，此外CRP 還能激活補(bǔ)體系統(tǒng)，損傷血管內(nèi)膜，促進(jìn)血栓形成[11]。 本研究也顯示在觀察組術(shù)后各時(shí)間段的血漿hs-CRP 水平均顯著高于對(duì)照組。 此外本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察兩組血漿hs-CRP 水平變化， 結(jié)果顯示， 觀察組術(shù)后48 h 內(nèi)呈持續(xù)性升高，即使術(shù)后1 周時(shí)仍高于術(shù)前水平，而對(duì)照組顯示其術(shù)后早期有所升高，但48 h 后開始不再繼續(xù)升高，且在術(shù)后1 周時(shí)已降至低于術(shù)前水平。 上述結(jié)果顯示，術(shù)后hs-CRP 水平均較術(shù)前升高，考慮與手術(shù)加重機(jī)體損傷所致，但經(jīng)術(shù)后處理，對(duì)照組水平可逐漸降低，而觀察組仍持續(xù)升高可能原因?yàn)椋孩倥cDVT 形成時(shí)期有關(guān)。 宋鑫亮等[12]研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP 水平與深靜脈血栓形成的病情程度，發(fā)生部位及發(fā)病的急緩相關(guān)，在DVT 急性期hs-CRP 水平明顯高于亞急性期和慢性期。 ②HHcy。 研究顯示，HHcy 損傷血管內(nèi)皮，刺激炎癥反應(yīng)，引起炎癥因子IL-6 水平升高，均可能使hs-CRP 水平升高[13]。因此術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)hs-CRP 水平變化不僅有助于識(shí)別DVT 高?；颊?，對(duì)于hs-CRP 水平持續(xù)升高的患者應(yīng)及時(shí)行靜脈彩色超聲檢查篩查以早期發(fā)現(xiàn)DVT 并采取積極防治措施。

綜上所述， 本研究顯示HHcy 與hs-CRP 水平升高與骨科創(chuàng)傷患者DVT 發(fā)生密切相關(guān)， 均是導(dǎo)致DVT 的危險(xiǎn)因素，血漿hs-CRP 水平的動(dòng)態(tài)變化可能與DVT 形成時(shí)間有關(guān)， 因此對(duì)骨科創(chuàng)傷患者檢測(cè)Hcy 水平， 動(dòng)態(tài)觀察hs-CRP 水平變化， 有助于識(shí)別DVT 高?；颊?， 對(duì)早期發(fā)現(xiàn)DVT 并采取有效措施防治具有指導(dǎo)意義。

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