涂 昌 陳杰民 李淑芬 梁逸仙 蘭 軍 陳本發(fā) 潘偉彪

南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市石龍人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東東莞 523326

外周血管內(nèi)皮祖細(xì)胞 （endothelial progenitor cells，EPCs） 是外周循環(huán)血中能夠分化為血管內(nèi)皮細(xì)胞（ECs）的前體細(xì)胞，這首先于1997 年由Asahara 等[1]初次發(fā)現(xiàn)，EPCs 對(duì)于血管損傷的修復(fù)及維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性的研究仍是一個(gè)重要的方向。目前已經(jīng)確定內(nèi)皮祖細(xì)胞可以促進(jìn)各類微血管新生，修復(fù)損傷的血管內(nèi)皮及維持內(nèi)皮功能的完整性。 但是EPCs 的鑒定存在有不同的爭議， 然而檢測(cè)外周血CD34 及CD133 雙陽性細(xì)胞是公認(rèn)鑒定EPCs 的一個(gè)主要手段[2-3]。有研究表明，穩(wěn)定性心絞痛患者的外周血EPCs同正常人相比較明顯降低，但急性期的急性心肌梗死患者EPCs 反而較正常人增加[4]，這可能與急性心肌梗死患者內(nèi)皮嚴(yán)重受損而激活EPCs 有關(guān)，然而不穩(wěn)定性心絞痛患者外周血EPCs 的水平及是否同冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度是否有一定的關(guān)系目前尚無相關(guān)研究，另外不穩(wěn)定性心絞痛患者內(nèi)皮損傷后炎性反應(yīng)是否同EPCs 數(shù)量是否相關(guān)亦無相關(guān)研究，本研究擬通過不穩(wěn)定性心絞痛患者冠狀動(dòng)脈病變程度與外周血EPCs 的數(shù)量及高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平的相關(guān)性，探討不穩(wěn)定性心絞痛患者中冠狀動(dòng)脈病變對(duì)外周血EPCs 數(shù)量及hs-CRP 水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年12 月～2013 年6 月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市石龍人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的不穩(wěn)定性心絞痛患者55 例為實(shí)驗(yàn)組，年齡45～69 歲，不穩(wěn)定心絞痛患者的診斷符合第7 版《內(nèi)科學(xué)》教材上面制定的標(biāo)準(zhǔn)，即新發(fā)的心絞痛或者穩(wěn)定性心絞痛在近1 個(gè)月內(nèi)加重的患者， 發(fā)作時(shí)的心電圖有ST 段的改變，而心酶及肌鈣蛋白沒有升高。 同時(shí)在住院或門診患者中選擇無冠狀動(dòng)脈狹窄患者30 例為對(duì)照組，兩組患者均排除有嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病、惡性腫瘤及其他心腦血管疾病等各種影響檢測(cè)因素的疾病，所有患者檢測(cè)時(shí)均未服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類降壓藥及抗凝和調(diào)脂藥。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組均在入院后空腹抽取靜脈血5 mL。測(cè)定采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及三酰甘油（TG），在貝克曼免疫分析儀中測(cè)試hs-CRP。

1.2.2 采用流式細(xì)胞儀測(cè)定外周血EPCs 數(shù)量。實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組患者在行冠脈造影或者冠狀動(dòng)脈CT 檢查之前即使用乙二胺四乙酸（EDTA）管抽取2 mL 靜脈血，采用流式細(xì)胞儀（美國BECKMAN.COULTER 公司） 測(cè)定外周血CD34 及CD133 雙陽性細(xì)胞的含量，CD133 流式細(xì)胞熒光抗體的一抗及二抗分別在Neomarker 公司及Southern Biotech 公司中購取，而CD34流式細(xì)胞熒光抗體在BD 公司中購取。 實(shí)驗(yàn)時(shí)采取患者200 μL 外周血先后同CD133 的流式細(xì)胞熒光抗體一抗及二抗各孵育20 min 后加入CD34 的流式細(xì)胞熒光抗體再孵育20 min。將紅細(xì)胞溶解后剩余的細(xì)胞用20 g/L 多聚甲醛固定，然后采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD34 及CD133 雙陽性細(xì)胞。 最后計(jì)算10 萬個(gè)單個(gè)核細(xì)胞中CD34 及CD133 雙陽性細(xì)胞數(shù)量。

1.2.3 評(píng)估冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度。 本研究采用兩種方式評(píng)估冠狀動(dòng)脈的狹窄程度，即冠狀動(dòng)脈造影及冠狀動(dòng)脈CT 檢查，使用32 排CT 在使用造影劑后行冠狀動(dòng)脈血管掃描重組，如果冠狀動(dòng)脈正常則不再進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，而冠狀動(dòng)脈有病變患者再行冠狀動(dòng)脈造影檢查以進(jìn)一步評(píng)估血管狹窄程度，冠狀動(dòng)脈造影常規(guī)使用Judkin 技術(shù)，經(jīng)橈動(dòng)脈或者股動(dòng)脈穿刺后放入造影導(dǎo)管進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查， 然后再由2 位以上經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果圖片來綜合評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變部位的性質(zhì)及狹窄程度。冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變Gensini 的總積分確定。 Gensini 積分根據(jù)美國心臟病協(xié)會(huì)的最新標(biāo)準(zhǔn)，定量這段病變的冠狀動(dòng)脈狹窄程度。 計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)為狹窄程度≤25%計(jì)1 分，＞25%～50%計(jì)2 分，＞50%～75%計(jì)4 分，＞75%～90%計(jì)8 分，＞90%～99%計(jì)16 分，＞99%～100%計(jì)32 分。 最后根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的節(jié)段乘以相應(yīng)系數(shù)：左冠狀動(dòng)脈主干乘以5，左前降支近段及左回旋支乘以2.5，中段乘以1.5，左前降支遠(yuǎn)段、第一對(duì)角支、左回旋支遠(yuǎn)段、后降支、鈍緣支及右冠狀動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段和后降支均乘以1，第二對(duì)角支及右冠脈后側(cè)支乘以0.5；計(jì)算狹窄程度的總積分，即為各節(jié)段積分之和。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)。 多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，相關(guān)性分析使用單因素直線相關(guān)分析法。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

不穩(wěn)定性心絞痛實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組兩組年齡、性別、吸煙比例、血壓及體重指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），不穩(wěn)定性心絞痛實(shí)驗(yàn)組TC 及LDL-C高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（s）

表1 兩組患者一般資料比較（s）

注：同對(duì)照組比較，*P ＜0.05；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；BMI：體重指數(shù)；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；1 mm Hg=0.133 kPa

實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組55 30 59.49±6.97 58.93±7.25吸煙比例（%）55 51 SBP（mm Hg）145.26±23.15 142.85±18.38 DBP（mm Hg）76.23±14.54 78.16±12.02 BMI（kg/m2）23.95±3.24 23.58±4.13 TC（mmol/L）6.08±0.47*4.97±0.81 TG（mmol/L）2.05±1.53 1.95±1.38 HDL-C（mmol/L）1.12±0.35 1.14±0.28 LDL-C（mmol/L）3.22±0.79*2.76±0.55

2.2 兩組患者EPCs 及hs-CRP 比較

與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者EPCs 數(shù)量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），而hs-CRP 實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者EPCs 及hs-CRP 比較（s）

表2 兩組患者EPCs 及hs-CRP 比較（s）

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.05；EPCs：外周血內(nèi)皮祖細(xì)胞；hs-CRP：高敏C 反應(yīng)蛋白

EPCs（個(gè)/10 萬） hs-CRP（μmol/L）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組55 30 30.95±5.50*58.66±4.45 40.25±9.80*3.45±1.68

2.3 實(shí)驗(yàn)組內(nèi)不同Gensini 患者EPCs 數(shù)量比較

實(shí)驗(yàn)組中，EPCs 數(shù)量隨著冠狀動(dòng)脈狹窄程度Gensini 評(píng)分的增加亦隨之升高（P ＜0.05）；冠狀動(dòng)脈Gensini 評(píng)分與EPCs 即CD34 及CD133 雙陽性細(xì)胞的數(shù)量呈正相關(guān) （r = 0.593，P ＜0.01）， 而冠狀動(dòng)脈Gensini 評(píng)分與hs-CRP 不具有相關(guān)性（r = 0.114，P ＞0.05）。 見表3。

表3 不同Gensini 評(píng)分患者EPCs 數(shù)量比較（s）

表3 不同Gensini 評(píng)分患者EPCs 數(shù)量比較（s）

注：與0～15 分比較，*P ＜0.05；與＞15～30 分比較，#P ＜0.05；EPCs：外周血內(nèi)皮祖細(xì)胞；hs-CRP：高敏C 反應(yīng)蛋白

0～15 分＞15～30 分＞30 分18 20 17 27.92±4.12 32.15±5.25*37.05±4.96#41.33±10.25 39.38±9.56 42.26±8.95

3 討論

不穩(wěn)定性心絞痛目前是心血管疾病中最常見的一種類型，也是導(dǎo)致心血管事件的主要因素之一。 引起不穩(wěn)定性心絞痛的病因仍在于冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全，導(dǎo)致冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊的形成，斑塊內(nèi)出血或者斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙而引起血小板聚集及刺激冠狀動(dòng)脈痙攣而引起心肌缺血的癥狀，所以目前來說， 冠脈內(nèi)皮功能不全仍是導(dǎo)致冠脈病變的起始因素。影響內(nèi)皮功能不全的因素多種多樣，如高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥及應(yīng)激等因素均會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮功能的損傷， 內(nèi)皮功能的損傷會(huì)引起一系列炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致內(nèi)皮功能不全加重，當(dāng)內(nèi)皮功能自我損傷修復(fù)機(jī)制不足以完善內(nèi)皮功能的情況下就會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣斑塊的形成。目前對(duì)于血管內(nèi)皮功能的修復(fù)仍是目前研究的主要方向， 而EPCs 的發(fā)現(xiàn)是為冠脈內(nèi)皮的修復(fù)提供了一個(gè)新的研究方向。 國外學(xué)者在1999年發(fā)現(xiàn)EPCs 能夠維持動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能的穩(wěn)定和形成新生血管， 內(nèi)皮功能不全時(shí)能夠刺激外周血EPCs數(shù)量的增加， 所以外周血EPCs 的水平在一定程度上能夠反映冠脈內(nèi)皮化的程度。另外，EPCs 能夠促進(jìn)血管新生及修復(fù)損傷的內(nèi)膜，對(duì)于冠心病的防治能夠起到重大的作用[5]。 相關(guān)研究也證實(shí)心肌組織等在缺血缺氧的情況下能夠誘使內(nèi)皮祖細(xì)胞從骨髓中的動(dòng)員，導(dǎo)致外周血液循環(huán)內(nèi)皮祖數(shù)量的增加，從而引起新生血管的形成及修復(fù)損傷的血管內(nèi)皮，是機(jī)體對(duì)心肌缺血及內(nèi)皮損傷的一種代償反應(yīng)[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)， 不穩(wěn)定性心絞痛患者中， 外周血EPCs 數(shù)量明顯低于對(duì)照組，而hs-CRP 數(shù)量明顯高于對(duì)照組，說明在不穩(wěn)定性心絞痛患者中由于存在有冠狀動(dòng)脈粥硬化的多項(xiàng)因素而導(dǎo)致EPCs 數(shù)量的減少，而hs-CRP 的升高說明血管損傷后導(dǎo)致的炎性反應(yīng)亦可能會(huì)導(dǎo)致EPCs 數(shù)量的減少[7]。 目前相關(guān)研究亦指出EPCs 能夠修復(fù)損傷的血管內(nèi)皮，而在冠狀動(dòng)脈狹窄病變的患者中由于嚴(yán)重的內(nèi)皮損傷及內(nèi)皮功能障礙而引起EPCs 的過量消耗[8]。

另外，在本研究中發(fā)現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)組中由于冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的不斷增加， 其外周血中EPCs 數(shù)量不斷升高。 如前所述，冠狀動(dòng)脈斑樣斑塊的形成及引起冠狀動(dòng)脈的狹窄主要起始因素在于冠脈內(nèi)皮功能不全，而隨著內(nèi)皮功能不全的加重，會(huì)進(jìn)一步加重冠狀動(dòng)脈的狹窄，在此研究中，冠脈狹窄程度的增加，其外周血EPCs 數(shù)量亦隨之增加， 這說明冠狀動(dòng)脈缺血能夠刺激外周血EPCs 的增加來改善嚴(yán)重的血管內(nèi)皮功能不全及形成新生血管從而豐富側(cè)支循環(huán)，最后能夠維持缺血器官具有足夠的血液灌注[9-11]，而在本研究中發(fā)現(xiàn)，hs-CRP 的水平?jīng)]有隨著冠狀動(dòng)脈狹窄程度的加重而進(jìn)一步增高，考慮hs-CRP 升高主要在于血管內(nèi)皮損傷后炎癥反應(yīng)所致，同斑塊的不穩(wěn)定程度相關(guān)，而不在于冠狀動(dòng)脈的狹窄程度，這說明EPCs 隨著冠脈狹窄程度有加重，但這不單純由于血管內(nèi)皮損傷的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致EPCs 水平的升高， 可能還有其他相關(guān)的因素，這有待于以后研究中進(jìn)一步完善。

綜上所述，冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度主要在于血管內(nèi)皮功能障礙引起的，而內(nèi)皮功能障礙由多方面因素引起， 其中炎性反應(yīng)如hs-CRP是影響內(nèi)皮功能的主要因素，內(nèi)皮功能損傷后啟動(dòng)機(jī)體自身的修復(fù)系統(tǒng)以改善內(nèi)皮功能不全， 而外周血EPCs刺激增加可能維持心血管系統(tǒng)內(nèi)皮功能的穩(wěn)定，通過動(dòng)員EPCs 的增加，能夠促進(jìn)血管內(nèi)皮功能的改善及側(cè)枝循環(huán)的形成，從而有助于改善冠心病患者的癥狀，如果存在合適的因素動(dòng)員EPCs 的增加，在防治冠心病不穩(wěn)定性心絞痛方面將起到一個(gè)非常重要的作用。

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