劉升強(qiáng)，高 麗，陸 飛

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 眼科，遼寧 大連 116027)

個(gè)案與短篇

蝶竇囊腫導(dǎo)致視力下降1例

劉升強(qiáng)，高 麗，陸 飛

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 眼科，遼寧 大連 116027)

蝶竇囊腫；球后視神經(jīng)炎；視神經(jīng)萎縮

1 臨床資料

患者，女，61歲。以“左眼視力下降伴有頭痛10余天”于2011年12月02日入大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院?；颊?0余天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼視物不清伴有頭痛，為鈍性悶脹痛，位于左側(cè)額顳部。3天前患者出現(xiàn)視物不清伴有左眼脹痛，眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加重。入院檢查：視力右眼：0.8(1.0×+1.50DS遠(yuǎn)視鏡150度矯正至1.0)；左眼：指數(shù)/眼前10 cm(矯正不應(yīng))。右眼瞳孔圓，直徑2.0 mm，直接對(duì)光反應(yīng)靈敏，間接對(duì)光反射遲緩。左眼瞳孔5.0 mm，直接對(duì)光反射遲緩，間接對(duì)光反射靈敏，相對(duì)性瞳孔阻滯(RAPD)陽(yáng)性。雙眼底檢查基本正常?；?yàn)檢查包括血常規(guī)、血沉、肝腎功能均正常，肝炎、梅毒及艾滋病檢測(cè)均正常；視野檢查因視力低，不能配合。視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)提示：左眼P100潛伏期延長(zhǎng)，振幅極度減低。初步診斷：左眼球后視神經(jīng)炎。入院后給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及激素治療。同時(shí)行頭部及眼眶MRI檢查，提示：蝶竇內(nèi)及左側(cè)翼腭窩、小腦蚓部后下方多發(fā)性占位病變，考慮蝶竇囊腫可能性大(見(jiàn)圖1、2)。經(jīng)耳鼻喉科會(huì)診后轉(zhuǎn)入其科，給予內(nèi)窺鏡下行蝶竇開(kāi)放聯(lián)合蝶竇囊腫切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)蝶竇內(nèi)大量巧克力色黏性分泌物，送檢分泌物微生物檢查示未見(jiàn)致病菌生長(zhǎng)。送檢病理回報(bào)：蝶竇黏液囊腫。術(shù)后繼續(xù)給予激素(強(qiáng)的松片)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，1周后左眼視力恢復(fù)至0.5(矯正不應(yīng))，瞳孔直接對(duì)光反射明顯好轉(zhuǎn)。鼻腔通暢，蝶竇開(kāi)口開(kāi)放良好，引流通暢。出院后繼續(xù)給予激素(強(qiáng)的松片)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，激素(強(qiáng)的松片)逐漸減量至10mg后停用藥物治療。3個(gè)月后復(fù)查，左眼視力恢復(fù)至0.7(矯正不應(yīng))。復(fù)查VEP：左眼P100潛伏期延長(zhǎng)，振幅正常。

圖1 T1WI

圖2 T2WI

箭頭示蝶竇囊腫壓迫左眼視神經(jīng)

2 討 論

視神經(jīng)炎并非單指視神經(jīng)的炎癥，實(shí)際上是指能夠阻礙視神經(jīng)傳導(dǎo)功能，引起視功能改變的一系列視神經(jīng)疾病，如炎癥、退變及脫髓鞘疾病等[1]。臨床上一般分為視盤(pán)炎和球后視神經(jīng)炎。球后視神經(jīng)炎常表現(xiàn)為單眼(也可累及雙眼)視力顯著減退，但眼底早期無(wú)明顯異常，同時(shí)瞳孔常中等或極度散大，RAPD陽(yáng)性，常伴有眼球轉(zhuǎn)動(dòng)疼痛[2]。本病例患者視力下降明顯，頭部MRI檢查明確蝶竇囊腫改變，但因患者視力差，視野檢查結(jié)果不能充分確定為球后視神經(jīng)炎的改變。球后視神經(jīng)炎常見(jiàn)于急慢性傳染病，也可繼發(fā)于眼眶、鼻竇等炎癥，以及視神經(jīng)供血障礙、特發(fā)性脫髓鞘疾病等。脫髓鞘疾病的部分患者首發(fā)癥狀可為球后視神經(jīng)炎，但其特征為視力的自發(fā)性恢復(fù)，多見(jiàn)于40歲以上，頭部CT或MRI可發(fā)現(xiàn)脫髓鞘改變。本例MRI不支持脫髓鞘改變。

蝶竇部病變也是導(dǎo)致視神經(jīng)炎的原因之一，同時(shí)也是導(dǎo)致視力下降的常見(jiàn)原因。其中以蝶竇囊腫(伴或不伴有感染)病因居多[3]。蝶竇囊腫以粘液囊腫較多見(jiàn)。分析蝶竇病變引起球后視神經(jīng)炎的原因與蝶竇和眼眶的解剖關(guān)系密不可分。蝶竇和后組篩竇與眶內(nèi)壁后部，眶下裂及視神經(jīng)孔相鄰，蝶竇緊鄰眶尖和視神經(jīng)，且骨壁菲薄，尤其是眶內(nèi)側(cè)壁，其厚度僅為50～200 μm，且存在骨間隙、缺損或骨髓腔小，故認(rèn)為后組篩竇和蝶竇實(shí)際上是與視神經(jīng)管相通的。這些解剖關(guān)系提示了蝶竇囊腫增大時(shí)對(duì)周?chē)M織，尤其是壓力小的地方產(chǎn)生壓迫，因此神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁較易受壓，從而引起視神經(jīng)病變，這種情況下發(fā)生的球后視神經(jīng)炎比較緩慢，患者病史較長(zhǎng)?；蛘叩]囊腫伴有感染時(shí)，炎癥因子通過(guò)視神經(jīng)管的這些骨間隙或缺損可以直接累及視神經(jīng)和眶尖，引起視神經(jīng)病變，而此種情況下，疾病進(jìn)展較快，視力會(huì)急劇下降。除此之外，蝶竇囊腫可壓迫視神經(jīng)的供血?jiǎng)用}，或壓迫眼靜脈引起回流障礙導(dǎo)致視神經(jīng)水腫，也可引起視神經(jīng)病變[4]。行CT及MRI檢查后提示蝶竇囊腫，且患者病程較長(zhǎng)，病情反復(fù)，符合前種情況——蝶竇囊腫壓迫視神經(jīng)，引起視力下降，最終導(dǎo)致球后視神經(jīng)炎。

通過(guò)本病例說(shuō)明影像學(xué)檢查是蝶竇囊腫診斷的重要手段。CT或MRI檢查表現(xiàn)能明確竇腔擴(kuò)展的范圍及視神經(jīng)、海綿竇的關(guān)系[5]。因此在不明原因的視力下降經(jīng)激素治療無(wú)效的病例應(yīng)懷疑有無(wú)鼻竇病變，特別是蝶竇囊腫的存在。在大劑量應(yīng)用激素前應(yīng)先行鼻竇CT或MRI檢查，爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)機(jī)，避免蝶竇囊腫繼發(fā)炎癥產(chǎn)生毒素或囊腫向外擴(kuò)張及壓迫引起視神經(jīng)的萎縮，亦能避免因長(zhǎng)期應(yīng)用激素而引起一系列并發(fā)癥。

[1]葛堅(jiān).眼科學(xué) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:326-328.

[2]張茜蕾，張洪，李森,等. 藥物與視神經(jīng)管減壓治療急性球后視神經(jīng)炎療效觀察論著[J]. 臨床和試驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(8)：39-41.

[3]Michael S Vaphiades, Jacob J Yunker, Clenn H Roberson, et al. Optic neuritis is nothing to sneeze at [J]. Survey of Ophthalmology, 2007, 1-2(1):52.

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[5]王廣科,劉琦,李蘊(yùn)隨,等.以視力下降為首發(fā)癥狀的孤立性蝶竇病變臨床報(bào)告[J]. 眼科研究，2005, 23(1)：103.

10.11724/jdmu.2013.02.26

R774.7

B

1671-7295(2013)02-0201-02

劉升強(qiáng)，高麗，陸飛.蝶竇囊腫導(dǎo)致視力下降1例[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,35(2)：201-202.

劉升強(qiáng) (1972-),男, 遼寧大連人，副主任醫(yī)師,碩士。

2012-10-09；

2013-01-03)