林 濤，蘇 琪，張姝蘭

(1.大連市友誼醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧大連 116001;2.大連市中心醫(yī)院心電圖科，遼寧大連 116033)

原發(fā)性高血壓患者血壓晝夜節(jié)律對(duì)腎功能損害的相關(guān)性研究

林 濤1，蘇 琪2，張姝蘭2

(1.大連市友誼醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧大連 116001;2.大連市中心醫(yī)院心電圖科，遼寧大連 116033)

目的 觀察原發(fā)性高血壓病患者血壓晝夜節(jié)律對(duì)腎功能損傷的影響。方法 對(duì)171例輕中度原發(fā)性高血壓病患者根據(jù)夜間平均血壓較日間平均血壓下降的幅度，分為年齡、性別無(wú)明顯差異的杓型和非杓型兩個(gè)組。應(yīng)用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和24 h尿微量白蛋白及腎功能生化測(cè)定，觀察比較晝夜節(jié)律對(duì)腎功能損傷的影響。結(jié)果 兩組患者24 h SBP和DBP、日間SBP和DBP的血壓平均值比較，差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05);夜間SBP和DBP的血壓平均值比較差異有顯著性意義(P＜0.05);夜間下降率比較差異有顯著性意義(P＜0.01)，杓型組與非杓型組分別為收縮壓下降率(13.29±4.21)%、(4.05±3.64)%，舒張壓下降率(14.50±3.56)%、(2.63±3.61)%;24 h尿微量白蛋白差異有顯著性意義(P＜0.01)，杓型組與非杓型組分別為(87.97±12.96)mg/24 h和(110.10±27.21)mg/24 h;血壓夜間下降率與尿蛋白的分泌呈負(fù)相關(guān);血肌酐、血尿素氮杓型組與非杓型組無(wú)明顯差異。結(jié)論 原發(fā)性高血壓病患者晝夜節(jié)律與高血壓性腎臟損傷密切相關(guān)。

原發(fā)性高血壓;血壓晝夜節(jié)律;腎臟損傷;尿微量白蛋白

原發(fā)性高血壓患者靶器官損害不僅與24 h平均動(dòng)態(tài)血壓有關(guān)，而且與血壓的晝夜節(jié)律密切相關(guān)，本研究探討原發(fā)性高血壓患者血壓晝夜節(jié)律改變與腎功能損害的關(guān)系，進(jìn)一步闡明晝夜節(jié)律改變對(duì)腎功能的影響，為臨床對(duì)疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床病例

選擇大連市友誼醫(yī)院內(nèi)科2006年01月—2011年12月輕中度原發(fā)性高血壓患者171例，男102例，女69例，平均年齡(55.36 ±10.17)歲。原發(fā)性高血壓的診斷符合1999年WHO/ISH高血壓指南的原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，以上患者入院時(shí)未服用降壓藥或者已經(jīng)停藥2周以上，并經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除繼發(fā)性高血壓及有嚴(yán)重心腦血管病、糖尿病，嚴(yán)重肝腎病變、不能從事日常活動(dòng)及從事夜班工作者。將171例原發(fā)性高血壓患者根據(jù)夜間平均血壓較日間平均血壓下降的幅度，分為杓型和非杓型兩個(gè)組，兩組患者性別構(gòu)成、年齡比較差異無(wú)顯著性意義(P ＞0.05)，

1.2 研究方法

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè):采用便攜式動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀(Spacelabs 90207)記錄早8:00至次日早8:00的血壓。日間(6:00～22:00)間隔20 min，夜間(22:01～5:59)間隔30 min，自動(dòng)充氣測(cè)量?；颊弑苊鈩×疫\(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)，計(jì)算24 h、日間、夜間收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)平均值，并以此計(jì)算夜間平均血壓較日間平均血壓下降的幅度(日間平均血壓-夜間平均血壓/日間平均血壓)。本研究把夜間血壓下降≥10%，定義為杓型，夜間血壓下降＜10%，定義為非杓型。

腎功能檢測(cè):所有患者均禁食12 h后，晨間抽空腹靜脈血，測(cè)血清尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、留取24 h尿渾濁液2 mL，測(cè)24 h尿微量白蛋白(UPRO)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)，并用pearson相關(guān)分析晝夜節(jié)律變化與24 h尿微量白蛋白的關(guān)系，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者性別、年齡及動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)的比較

兩組患者24 h、日間、夜間SBP和DBP均高于正常值。24 h、日間SBP和DBP兩組比較，差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05)。夜間SBP和DBP非杓型組高于杓型組，兩組差異有顯著性意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者性別、年齡及動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)的比較Tab 1 Comparison of gender，age and Ambulatory Bp parameters (±s)

表1 兩組患者性別、年齡及動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)的比較Tab 1 Comparison of gender，age and Ambulatory Bp parameters (±s)

組別 例數(shù)(男/女)年齡(歲)DBP(mmHg)SBP(mmHg)日間 夜間杓型組 50/27 54.60 ±10.32 147.00 ±10.22 152.00 ±9.34 135.47 ±9.17 84.73 ±6.46 87.09 ±7.26 80.56 ±3.24 h 日間 夜間24 h 0.391 0.38 0.28 0.38 0.04 0.41 0.11 0.00 69非杓型組 55/39 55.98 ±10.06 149.30 ±16.15 153.76 ±15.46 138.27 ±8.87 85.49 ±5.61 88.94 ±7.59 82.81 ±4.16 P

2.2 兩組患者夜間血壓下降率的比較

夜間血壓下降率兩組差異有顯著性意義(P＜0.01)，杓型組明顯高于非杓型組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者夜間下降率的比較Tab 2 Comparison of the rate of Bp decline in nighttime(±s)

表2 兩組患者夜間下降率的比較Tab 2 Comparison of the rate of Bp decline in nighttime(±s)

組別 血壓夜間下降率(%)收縮壓 舒張壓杓型組0.00 0.00 13.29 ±4.21 14.50 ±3.56非杓型組 4.05 ±3.64 2.63 ±3.61 P

2.3 兩組患者腎功能指標(biāo)的比較

非杓型組尿微量蛋白較杓型組明顯增高，兩組差異有顯著性意義(P＜0.01)，兩組血肌酐、尿素氮比較差異均無(wú)顯著性意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 血壓夜間下降率與尿蛋白的相關(guān)性分析

夜間收縮壓下降率與尿蛋白的分泌呈負(fù)相關(guān)，r= -0.32，P ＜0.01;夜間舒張壓下降率與尿蛋白的分泌也呈負(fù)相關(guān)，r= -0.39，P ＜0.01。

3 討 論

正常人的血壓節(jié)律是晝高夜低的杓型血壓，這種晝夜節(jié)律變化對(duì)適應(yīng)機(jī)體活動(dòng)，保護(hù)血管結(jié)構(gòu)和功能十分重要［1］。近年來(lái)有文獻(xiàn)顯示血壓晝夜節(jié)律與高血壓靶器官預(yù)后密切相關(guān)。人體血壓晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)的機(jī)制較為復(fù)雜，主要與交感神經(jīng)活性、體力活動(dòng)度、鹽敏感性、年齡、種族、肥胖、睡眠呼吸暫停綜合征、降壓治療以及動(dòng)脈硬化等諸多因素相關(guān)［2］。腎臟是高血壓病患者的重要靶器官之一，高血壓病早期就可有不同程度腎功能損害。

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)的比較Tab 3 Comparison of renal damage index (±s)

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)的比較Tab 3 Comparison of renal damage index (±s)

組別腎功能指標(biāo)尿UPRO(mg/24 h) 血BUN(mmol/L) 血Cr(μmol/L)杓型組0.00 0.37 0.08 87.97 ±12.96 6.19 ±0.55 87.94 ±14.39非杓型組 110.10 ±27.21 6.32 ±0.62 91.95 ±15.52 P

本研究?jī)山M患者除夜間SBP和DBP非杓型組高于杓型組，夜間下降率有顯著差異(P＜0.01)，其24 h、日間SBP和DBP兩組之間無(wú)明顯差異(P＞0.05)，證實(shí)杓型組患者即使血壓在較高的水平，仍然保持晝夜節(jié)律存在，而非杓型組患者則夜間SBP和DBP與日間血壓保持一致。

夜間血壓下降幅度減少或消失，晝夜生理節(jié)奏性波動(dòng)消失，夜間血壓持續(xù)升高，可使腎臟更長(zhǎng)時(shí)間處于高壓力負(fù)荷，導(dǎo)致腎小球和腎小管的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變;血壓晝夜節(jié)律異常還可激活全身和腎臟的交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)腎動(dòng)脈甚至全身動(dòng)脈的硬化，上述各因素共同作用可使腎臟受到損害，腎功能下降。研究表明在原發(fā)性高血壓早期，腎小動(dòng)脈病變以痙攣為主，隨著高血壓病程的延長(zhǎng)，血管持續(xù)收縮，葉間動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈和入球小動(dòng)脈等腎小球前動(dòng)脈可出現(xiàn)硬化及玻璃樣變，導(dǎo)致腎血流動(dòng)力學(xué)異常，腎血流量減少，使腎小管功能受損和腎小球功能減退［3］。

微量白蛋白尿癥是腎病的一個(gè)早期信號(hào)，在腎組織學(xué)或結(jié)構(gòu)改變之前即可檢出?；颊吣蛞褐谐掷m(xù)或間歇存在微量白蛋白表明初發(fā)腎病，當(dāng)尿中尿微量白蛋白的濃度增高時(shí)，表明腎小管再吸收能力下降，這樣可以早期發(fā)現(xiàn)腎功能損害，因此尿微量白蛋白測(cè)定，可以作為診斷早期腎功能的指標(biāo)之一［4］，同時(shí)也是反映高血壓早期腎功能損傷的敏感指標(biāo)［5-6］。

本研究結(jié)果顯示，呈非杓型組尿微量蛋白較杓型組明顯增高，兩組有顯著差異(P＜0.01)，為(110.10 ±27.21)mg/24 h 比(87.97 ±12.96)mg/24 h。證實(shí)血壓晝夜節(jié)律消失可以引起尿微量蛋白的增高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，從而可以作為診斷早期腎功能的指標(biāo)之一。杓型與非杓型組血尿素氮分別為(6.19 ±0.55)mmol/L 和(6.32 ±0.62)mmol/L，血肌酐分別為(87.94 ±14.39)μmol/L 和(91.95 ±15.52)μmol/L，兩組比較均無(wú)顯著性意義(P ＞0.05)，說(shuō)明高血壓患者在腎功能損害的較早期階段，血肌酐和血尿素氮不能反映腎小球的濾過(guò)功能［7］，僅在腎功能明顯受損時(shí)，血液BUN、Cr才增高。

夜間收縮壓和舒張壓下降率與尿蛋白的分泌均呈顯著負(fù)相關(guān)(P＜0.01)，夜間血壓下降率越低，尿微量白蛋白越多，說(shuō)明夜間血壓的下降率與腎功能顯著相關(guān)且是其獨(dú)立的決定因素，并獨(dú)立于血壓高度，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

腎損害也可促使血壓進(jìn)一步升高。高血壓患者血壓晝夜節(jié)律減弱或消失是慢性腎臟病的高危因素，可加快腎功能惡化。隨著腎損害程度的逐漸加重，最終導(dǎo)致慢性腎功能不全，而后者又引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的變化，反過(guò)來(lái)又可加重高血壓，而導(dǎo)致腎損害進(jìn)一步加重，從而形成惡性循環(huán)，最終發(fā)展成終末期腎衰竭。

總之，高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律異常，夜間血壓升高和腎臟損害相關(guān)。臨床上控制血壓的同時(shí)，應(yīng)關(guān)注血壓晝夜節(jié)律的改變，通過(guò)選擇長(zhǎng)效降壓藥物和調(diào)整服藥時(shí)間等方法防治腎臟損害。

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［1］馬金寶，秦明照.高齡原發(fā)性高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律異常與靶器官損害關(guān)系的研究［J］.中華老年心腦血管病雜志，2011，13(11):995 -997.

［2］Agarwal R.Regulation of circadian blood pressure:from mice to astronauts ［J］.Curr Opin Nephrol Hypertens，2010，19(1):51 -58.

［3］Anderson WP，Kett MM，Stevenson KM，et al.Renovascular hypertension:structural changes in the renal vasculature［J］.Hypertension，2000，36(4):648 -652.

［4］許頂立，任昊.高血壓病腎臟損害的診斷與防治［J］.中華心血管病雜志，2004，32(2):190 -192.

［5］沈丹，哈黛文，孔萍.原發(fā)性高血壓患者血尿β2-MG、lgG、尿白蛋白的變化［J］.高血壓雜志，2002，10(1):59-60.

［6］莫云秋，伍松姣，韋斌.動(dòng)態(tài)脈壓和脈壓指數(shù)與老年高血壓患者早期腎損傷的相關(guān)性研究［J］.臨床內(nèi)科雜志，2006，23(9):620 -621.

［7］李艷，張純潔，林孟戈.生物化學(xué)檢驗(yàn) -理論與臨床［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:199.

Study on the relationship between the circadian rhythm and renal injury in patients with primary hypertension

LIN Tao1，SU Qi2，ZHANG Shu - lan2
(1.Department of Nephrology，Dalian Friendship Hospital，Dalian116001，China;2.Department of E-lectrocardiogram，Dalian Municipal Central Hospital，Dalian116033，China)

［Abstract］ObjectiveTo observe the impact Bp circadian rhythm changes on renal injury in patients with Primary Hypertension.MethodsA total of 171 cases with mild-moderate hypertension were divided into arytenoid group and non-arytenoid group which were on significant differences in age and gender，according to the decline rate of night average pressure below average daytime pressure.Applied 24 h ambulatory blood pressure monitoring，24 hour urine mAIb and renal function biochemical measurements to comparing the influence of Bp circadian rhythm to renal injure in two group patients.ResultsThere was no distinct differences in 24 h SBP and DBP or daytime average SBP and DBP(P＞0.05);there was notable differences in nighttime average SBP and DBP(P＜0.01);there was notable differences in the rate of BP decrease in nighttime between two groups(P＜0.01)，the rate of SBP decrease in blood pressure in arytenoid group and non-arytenoid group were(13.29 ±4.21)%and(4.05 ±3.64)%，the rate of DBP decrease in blood pressure in arytenoid group and non - arytenoid group were(14.50 ±3.56)%and(2.63 ±3.61)%respectively;there was notable differences in 24 h urine mAIb(P＜ 0.01)，which in arytenoid group and non - arytenoid group were(87.97 ±12.96)mg/24 h and(110.10 ± 27.21)mg/24 h;the rate of decline in nighttime and urinary protein secretion was negative correlated;there was no distinct difference in serum Cr and BUN between arytenoid group and non-arytenoid group.ConclusionBp circadian rhythm changes in patients with Primary Hypertension closely related on hypertensive renal damage.

［Key words］primary hypertension;Bp circadian rhythm;renal injury;urine mAIb

R544.1

A

1671-7295(2013)02-0157-03

林濤，蘇琪，張姝蘭.原發(fā)性高血壓患者血壓晝夜節(jié)律對(duì)腎功能損害的相關(guān)性研究［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35(2):157 -159.

10.11724/jdmu.2013.02.15

林 濤(1962-)，男，遼寧大連人，副主任醫(yī)師。

張姝蘭，主任醫(yī)師。E-mail:zhangsl12341@163.com

2012-12-28;

2013-03-07)